两种内固定治疗儿童12周内肱骨外髁陈旧骨折的疗效比较_杨怀志.pdf

doi:103969/j issn1008-0287202303020临床论著两种内固定治疗儿童 12 周内肱骨外髁陈旧骨折的疗效比较杨怀志，陈文建，张思成，袁亮，孙军摘要:目的比较克氏针内固定和空心加压螺钉联合克氏针内固定治疗儿童 12 周内肱骨外髁陈旧骨折的临床疗效。方法将81 例伤后12 周内的肱骨外髁陈旧骨折患儿根据内固定方法不同分为克氏针组(48 例，采用外侧入路 2 3 枚克氏针内固定治疗)和空心钉组(33 例，采用外侧入路 1 枚空心加压螺钉联合 1 枚横向克氏针内固定治疗)。比较两组手术时间、骨折愈合时间、Baumann 角、提携角、肘关节 Dhillon 评分、肘关节活动度以及并发症发生率。结果患儿均获得随访，时间 2 5(3.44 0.89)年。手术时间及骨折愈合时间两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。末次随访时，Baumann 角、提携角、肘关节 Dhillon 评分以及肘关节各项活动度两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。克氏针组 3 例(6.25%)、空心钉组 8 例(24.24%)发生术后短期并发症，术后并发症发生率空心钉组高于克氏针组(P 0.05)。结论克氏针内固定和空心加压螺钉联合克氏针内固定治疗儿童 12 周内肱骨外髁陈旧骨折均可获得满意效果，但克氏针内固定术后短期并发症少，且无需二次手术。关键词:肱骨外髁陈旧骨折;切开复位内固定;克氏针;空心加压螺钉;儿童中图分类号:683.41;687.32文献标识码:A文章编号:1008 0287(2023)03 0365 05Efficacy comparison of two kinds of methods for treatment of old fracture of humeral lateralcondyle in clildren within 12 weeksYANG Huai-zhi，CHEN Wen-jian，ZHANG Si-cheng，YUANLiang，SUN Jun(Dept of Pediatric Orthopaedics，Childrens Medical Center of Anhui Medical Uni-versity，the Fifth Clinical Medical College of Anhui Medical University，Hefei，Anhui230051，China)Abstract:ObjectiveTo compare the clinical effect of Kirschner wire internal fixation and cannulated compressionscrew combined with Kirschner wire internal fixation in the treatment of old fracture of humeral lateral condyle in chil-dren within 12 weeks MethodsThe 81 children with old fractures of humeral lateral condyle within 12 weeks aftertrauma were divided into two groups according to different internal fixation methods:Kirschner wire group(48 caseswere treated with 2 3 Kirschner wires via lateral approach)and cannulated screw group(33 cases were treated with1 cannulated compression screw and 1 transverse Kirschner wire with lateral approach)The operation time，fracturehealing time，Baumann angle，lifting angle，Dhillon score of elbow joint，elbow joint range of motion and complicationincidence rate were compared between the two groups esultsAll patients were followed up for 2 5(3.44 0.89)years There were no significant differences in the operation time and fracture healing time between the two groups(P 0.05)At the last follow-up，there was no significant difference between the two groups in Baumann angle，liftingangle，Dhillon score and various range of motion of the elbow joint(P 0.05)Short-term postoperative complicationsoccurred in 3 cases(6.25%)of the Kirschner wire group and 8 cases(24.24%)in the cannulated screw group;theincidence rate of postoperative complications in the cannulated screw group was higher than that in the Kirschner wiregroup(P 0.05)ConclusionsIn the treatment of old fracture of humeral lateral condyle in children within 12weeks，both Kirschner wire internal fixation and cannulated compression screw combined with Kirschner wire internalfixation can achieve satisfactory results，but Kirschner wire internal fixation has few complications in the short term，without of secondary operationKey words:old fracture of humeral lateral condyle;open reduction internal fixation;Kirschner wire;cannulated screw;child作者单位:安徽医科大学儿童医学中心(安徽医科大学第五临床医学院)儿童骨科，安徽 合肥230051作者简介:杨怀志，男，医师，主要从事儿童骨外科研究，E-mail:yyanghuaizhi163 com;孙军，男，教授，主任医师，通讯作者，主要从事儿童骨外科研究，E-mail:sunjun500126 com肱骨外髁骨折是指肱骨外髁带肱骨小头或同时带部分滑车的关节内骨折，通常发生在 5 12 岁儿童中1 2，是常见的肘关节骨骺损伤。肱骨外髁骨折属于关节内损伤，骨折块多为软骨成分，普通正、侧位 X 线片难以及时发现，极易在初诊时漏诊、误563临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)诊以致于治疗不当，导致骨折不愈合、畸形愈合，发展为陈旧骨折。严重的可能发生进行性肘外翻和迟发性尺神经炎，导致儿童肘关节功能障碍3。多数学者3 6 认为，对肱骨外髁陈旧骨折早期干预可显著改善肘关节功能。2016 年 1 月 2020 年 3 月，我科采用克氏针内固定和空心加压螺钉联合克氏针内固定治疗 81 例 12 周内肱骨外髁陈旧骨折患儿，本研究比较两种内固定方法的疗效，报道如下。1材料与方法1 1病例资料本研究 81 例，均为伤后 12 周内的肱骨外髁陈旧骨折。根据内固定方法不同将患儿分为两组。克氏针组:采用外侧入路 2 3 枚克氏针内固定治疗。48 例，男 37 例，女 11 例，年龄 1 11(4.24 2.29)岁。左、右侧各 24 例。受伤原因:摔伤 43 例，高处坠落伤 5 例。骨折端移位情况:30例外髁骨折线深达关节面并向外侧移位 2 mm(Ja-cob 型)，18 例外髁骨折带肱骨小头向外侧移位并翻转(Jacob 型)。伤后至手术时间 3 12(5.21 2.49)周。空心钉组:采用外侧入路 1 枚空心加压螺钉联合 1 枚横向克氏针内固定治疗。33 例，男29 例，女 4 例，年龄 2 10(5.57 2.07)岁。左侧10 例，右侧 23 例。受伤原因:摔伤 29 例，高处坠落伤 4 例。骨折端移位情况:15 例 Jacob 型，18 例Jacob 型。伤后至手术时间 3 12(6.16 3.45)周。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。两组均由同一组医师完成手术。1 2手术方法静脉吸入复合麻醉。患儿仰卧位，肱骨近端上止血带。做肘关节外侧 Kocher 切口，逐层分离皮下组织及深筋膜，在肱三头肌与肱桡肌间隙寻找骨折断端，充分暴露肱骨滑车关节面并保护桡神经。刮除断端骨痂及关节腔纤维组织，使之成为新鲜创面。注意保护伸肌腱止点和骨折块血供，直视下复位骨折断端，直至与肱骨远端内侧面基本平齐。适当松解影响骨折对位的粘连处，布巾钳夹持骨折块复位，复位满意后维持复位。克氏针组:依次穿入 2 3 枚克氏针呈扇形固定。若断端空隙较大或远端骨片较小，则需植入骨痂或自体骨折块。被动活动患儿肘关节且 C 臂机透视确认固定牢固，剪短针尾，并折弯留置皮外。空心钉组:先用 2 枚交叉克氏针临时固定骨折块，其中 1 枚 1.0mm 克氏针自肱骨外髁外侧骨折块于尺骨鹰嘴窝上方到达对侧皮质，另 1 枚 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏针通过外侧朝向肱骨内上髁于尺骨鹰嘴窝下方穿入到达对侧固定骨折块。C 臂机透视确认骨折对位良好，将第 1 枚 1.0 mm 克氏针作为导针，钻入 1枚空心加压螺钉，固定牢靠后拔出第 1 枚克氏针。两组均再次检查骨折块位置及关节面固定满意后，止血、冲洗，依次缝合关节囊、肌膜、皮下组织及皮肤。1 3术后处理两组患儿患侧屈肘 90长臂石膏托固定，每天活动患侧手指。空心钉组在术后 4 6周骨折达到临床愈合后拆除石膏托，3 6个月骨折线消失后，在全身麻醉下拔除空心加压螺钉及克氏针。克氏针组术后 4 6 周根据骨折愈合情况在门诊拆除石膏托的同时拔除克氏针。两组拆除石膏托后嘱患儿主动行肘关节屈伸活动，健肢施以轻度力量辅助患肢，以不引起疼痛、不适为度，每天 4 8次，每次 10 20 min。8 周后门诊复查患儿患肢肘关节屈伸活动度，若尚未达到对侧健肢的 90%，则患儿进入我科康复治疗室进行康复治疗。1 4观察指标及疗效评价 手术时间，骨折复位、愈合情况，术后并发症发生情况。采用测角仪在 X 线片上测量提携角、Baumann 角。末次随访时采用肘关节 Dhillon 评分评价肘关节功能恢复情况。肘关节活动度。1 5统计学处理采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料以珋x s 表示，比较采用 t 检验;计数资料比较采用 2检验。2结果患儿均获得随访，时间 2 5(3.44 0.89)年。2 1两组手术及骨折复位、愈合情况比较手术时间:克氏针组为 53 108(75.08 14.72)min，空心钉组为 52 116(81.57 17.39)min，两组比较差异无统计学意义(P 0.05)。术后 X 线片显示，75 例关节面平整，骨折对位对线良好，达解剖复位;空心钉组 4 例、克氏针组 2 例仅关节面平整，骨折功能复位。术后 4 周 X 线片显示，75 例骨折端出现明显的连续性骨痂;克氏针组 5 例骨痂生成较少，改用支具固定 2 周后，观察到了明显的骨痂生成;空心钉组 1例骨痂生成较差，术后 8 周骨折端仅少量骨痂生成，改用支具固定 4 周后观察到连续性骨痂生成。两组骨折均愈合，愈合时间克氏针组 4 8(5.62 1.02)周，空心钉组 4 16(5.93 1.45)周，两组比较差异无统计学意义(P 0.05)。2 2末次随访时两组 Baumann 角、提携角、Dhill-on 评分比较Baumann 角:克氏针组 10 25663临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)(15.71 2.95)，空心钉组 10 25(16.16 3.13)。提 携 角:克 氏 针 组 1 12(5.71 3.03)，空心钉组 1 15(5.32 3.08)。Dhillon评分:克氏针组 6 10(8.23 1.41)分，空心钉组6 10(8.58 1.28)分。以上 3 项指标两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。2 3末次随访时两组肘关节活动度比较克氏针组:肘 关 节 伸 展 0 5(2.38 1.56)、屈 曲135 145(137.88 6.61)，前臂旋前 80 90(86.38 2.94)、旋 后 75 85(81.63 3.00)。空心钉组:肘关节伸展 0 5(2.61 1.60)、屈曲 135 145(136.61 5.45)，前臂旋前 80 90(86.21 3.09)、旋后 75 85(81.70 3.25)。两组肘关节各项活动度比较差异均无统计学意义(P 0.05)。2 4两组术后并发症发生情况比较两组术后均未出现骨折再移位、尺神经损伤、肘内外翻畸形、骨不连以及缺血性坏死等并发症。克氏针组发生 3 例(6.25%)短期并发症:1 例钉道感染，门诊取出克氏针，定期换药后好转;1 例关节活动受限，术后 1 年复查活动满意;1 例内侧克氏针移至皮内，于门诊切开取出。空心钉组发生 8 例(24.24%)短期并发症:2 例钉道感染，全身麻醉下取出内固定，长臂石膏托固定并定期换药，半年后骨折愈合;5 例肘关节活动受限，在康复师指导下术后 6 个月患儿活动度均达标;1 例骨折延迟愈合。术后短期并发症发生率空心钉组高于克氏针组，差异有统计学意义(P 0.05)。中长期并发症中，空心钉组 9 例(27.3%)、克氏针组 10 例(20.8%)发生肘外侧骨性凸起，肘外侧骨性凸起发生率两组比较差异无统计学意义(P 0.05)。2 5两组典型病例见图 1 6。3讨论手术内固定治疗肱骨外髁陈旧骨折可获得满意的临床疗效，但对于陈旧早期的界定一直存在着争议3，6。有学者3 将骨折延迟治疗 16 周称之为早期，也有学者6 认为早期是骨折延迟治疗12 周。冉峰华 等7 认为，随着治疗时间的延迟，患儿预后会变得更差。为此，本研究选择骨折延迟治疗12周的肱骨外髁陈旧骨折患儿作为研究对象。3 1肱骨外髁陈旧骨折的治疗手术治疗肱骨外髁陈旧骨折的方法分别为切开复位内固定和闭合复位内固定。部分学者6，8 认为，闭合复位经皮克氏针内固定是一种并发症少且经济实用的方案。然而，对于有明显移位和旋转的肱骨外髁陈旧骨折，这是一项难度较高的任务，可能导致手术时间延长和并发症增加。切开复位内固定是目前治疗肱骨外髁陈旧骨折的常用术式。先前学者7，9 认为，切开复位内固定可能会导致骨折远端缺血性坏死。但近些年研究5，10 11 结果显示，只要保护好肱骨外髁的血供即可避免骨折远端缺血性坏死的发生，并可获得图 1患儿，女，5 岁，左侧肱骨外髁陈旧骨折，Jacob 型，采用外侧入路 3 枚克氏针内固定治疗A 术前 X 线片，显示肱骨外髁骨折，骨折块完全移位并向外侧翻转;B 术后第 1 天 X 线片，显示骨折端对位对线良好，克氏针牢靠在位;C 术后 6 周内固定取出前 X 线片，显示骨折愈合良好，内固定在位;D 术后 2 年 X 线片，显示骨折线消失，骨折完全愈合图 2患儿，男，2 岁，左侧肱骨外髁陈旧骨折，Jacob 型，采用外侧入路 3 枚克氏针内固定治疗A 术前 X 线片，显示肱骨外髁骨折，骨折块明显移位并向外侧翻转;B 术后第 1 天 X 线片，显示骨折端对位对线可，克氏针牢靠在位;C 术后 5 周内固定取出前 X 线片，显示骨折愈合良好，内固定在位;D 术后 3 年 X 线片，显示骨折塑形良好763临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)图3患儿，男，5 岁，左侧肱骨外髁陈旧骨折，Jacob型，采用外侧入路2 枚克氏针内固定治疗A 术前 X 线片，显示肱骨外髁骨折，骨折块完全移位;B 术后第 1 天 X 线片，显示骨折端对位对线好，克氏针牢靠在位;C 术后 4 周内固定取出前 X 线片，显示骨折愈合良好，内固定在位;D 术后 4 年 X 线片，显示骨折塑形良好图 4患儿，男，6 岁，右侧肱骨外髁陈旧骨折，Jacob 型，采用外侧入路 1 枚空心加压螺钉联合 1枚横向克氏针内固定治疗A 术前 X 线片，显示肱骨外髁骨折，骨折线深达关节面;B 术后 X 线片，显示骨折对位可，内固定牢靠在位;C 术后 4 个月内固定取出后 X 线片，显示骨折愈合良好;D 术后 2 年 X 线片，显示骨折完全愈合图 5患儿，女，5 岁，左侧肱骨外髁陈旧骨折，Jacob 型，采用外侧入路 1 枚空心加压螺钉联合 1 枚横向克氏针内固定治疗A 术前 X 线片，显示肱骨外髁骨折，骨折块完全移位;B 术后X 线片，显示骨折对位可，内固定牢靠在位;C 术后 6 个月内固定取出后 X 线片，显示骨折已愈合，连续性骨痂形成;D 术后 3 5 年 X 线片，显示骨折完全愈合图 6患儿，男，3 岁，右侧肱骨外髁陈旧骨折，Jacob 型，采用外侧入路1 枚空心加压螺钉联合1 枚横向克氏针内固定治疗A 术前 X 线片，显示肱骨外髁骨折，骨折块完全移位并向外侧翻转;B 术后 X 线片，显示骨折对位对线可;C 术后 4 个月内固定取出后 X线片，显示骨折已愈合，连续性骨痂形成;D 术后 3 年 X 线片，显示骨折完全愈合较好的临床疗效。常用的切开复位内固定包括空心加压螺钉、克氏针以及可吸收螺钉。可吸收螺钉较前两者固定强度相对不足，价格昂贵，在临床上使用较少。克氏针和空心加压螺钉都是治疗肱骨外髁陈旧骨折安全、有效的内固定4。克氏针内固定治疗肱骨外髁陈旧骨折具有简单、骨骺损伤风险低等优势，且置于皮外的克氏针拔出简单，无需二次手术12;其劣势为生物力学上相对不牢靠，并且感染风险高，不利于患儿早期活动。空心加压螺钉内固定时周围螺纹具有加压作用，有利于骨折的稳定;但有损伤骨骺的风险，且价格昂贵，还需二次手术取出。863临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)3 2克氏针内固定与空心加压螺钉联合克氏针内固定的疗效比较对于空心加压螺钉是否需要联合克氏针治疗一直存在争议。易新成 等9 采用空心加压螺钉联合克氏针治疗 11 例伤后 12 周内的肱骨外髁陈旧骨折患儿，获得了满意的疗效。Li et al6 建议，对于延迟治疗 3 个月以上的肱骨外髁骨折，应首选空心加压螺钉联合克氏针内固定治疗，因为螺钉的固定效果更好。我们认为，受伤至手术的时间并不是作为选择内固定的唯一因素，对于翻转角度大且骨折块较大的患儿，空心加压螺钉有一定的优势，但单枚空心加压螺钉固定的抗旋转能力相对较差。从减少骨骺损伤及治疗费用出发，本研究在选择空心加压螺钉的基础上联合克氏针内固定，并与克氏针内固定治疗作比较。结果显示，手术时间、骨折愈合时间、末次随访时 Baumann 角及提携角两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。克氏针组 3例(6.25%)、空心钉组 8 例(24.24%)发生短期并发症，术后短期并发症发生率空心钉组高于克氏针组(P 0.05)，与文献13 研究结果相似。我们认为空心钉组术后短期并发症发生率高可能与以下几个方面有关:空心加压螺钉固定的患儿骨折块以及其翻转角度相对较大;空心钉组患儿的术中骨折情况更为复杂，增生的纤维组织以及畸形愈合的骨痂让原来的解剖结构难以辨认;埋于皮下空心加压螺钉及克氏针的刺激。末次随访时肘关节 Dhill-on 评分、肘关节各项活动度两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)，提示克氏针内固定、空心加压螺钉联合克氏针内固定治疗肱骨外髁陈旧骨折均可获得满意疗效。虽然空心加压螺钉联合克氏针内固定在生物力学上可以提供更大的稳定性，但是在伤后12 周内的肱骨外髁陈旧骨折的治疗中，该术式可能被过度使用，单纯交叉克氏针即可获得充分的稳定性。肘外侧骨性凸起是肱骨外髁陈旧骨折的常见并发症之一。本研究中，肘外侧骨性凸起发生率空心钉组高于克氏针组，但两组比较差异无统计学意义(P 0.05)。在临床观察中，我们也能发现空心加压螺钉内固定肘外侧骨性凸起的概率更高，这可能由于:空心钉组术中骨折块相对较大且骨折块包含骨化中心，经螺钉刺激后出现横向继续生长;克氏针组术中交叉克氏针固定时均过对侧骨皮质，固定更牢靠。但我们在随访中发现，肘外侧骨性凸起并不影响患儿的肘关节功能的恢复。综上所述，克氏针内固定和空心加压螺钉联合克氏针内固定治疗儿童 12 周内肱骨外髁陈旧骨折均可获得满意效果，但克氏针内固定术后短期并发症发生率更低，且无需二次手术，可作为优先选择。参考文献:1LEONIDOU A，CHETTIA K，GAHAM S，et al Open reductioninternal fixation of lateral humeral condyle fractures in children Aseries of 105 fractures from a single institutionJ Strat TraumLimb econ，2014，9(2):73 78 2KUTULMU爦 T，SAC LAM N，SAKA G，et al Paediatric lateralhumeral condyle fractures:Internal oblique radiographs alter thecourse of conservative treatmentJ Eur J Orthop Surg Traumatol，2014，24(7):1139 1144 3LIU T J，WANG E B，DAI Q，et al Open reduction and internalfixation for the treatment of fractures of the lateral humeral condylewith an early delayed 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