中医药治疗青光眼性视神经病变的研究进展.pdf

综述 中国中医眼科杂志 2024 年 1 月第 34 卷第 1 期中医药治疗青光眼性视神经病变的研究进展杨二双，冯俊摘要 青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病，青光眼性视神经病变是导致青光眼患者视力下降、视野缺损的主要原因。近年来，中医药治疗青光眼性视神经病变取得一定进展，本文从中医辨证论治、中药及其活性成分、针刺治疗等方面进行梳理和总结，发现中医药能有效控制青光眼性视神经病变的发生发展，保护部分受损的视神经，稳定或改善患者视功能，有一定的临床优势。本研究可为临床医师诊治青光眼性视神经病变提供参考。关键词 中医药；青光眼；辨证论治；视神经病变中图分类号：R276.7 文献标识码：A 文章编号：1002-4379（2024）01-0067-04Research Progress in the Treatment of Glaucoma Optic Neuropathy with Traditional Chinese Medicine YANG Ershuang,FENG Jun.Eye Hospital,China Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100040,ChinaAbstract Glaucoma is the first irreversible blinding eye disease in the world,and glaucomatous optic neuropathy is the main cause of vision decline and visual field defect in glaucoma patients.In recent years,Traditional Chinese Medicine(TCM)has made some progress in the treatment of glaucoma optic neuropathy,and this paper combs and summarizes the aspects of TCM differentiation and treatment,Chinese medicines and its active ingredients,acupuncture treatment,etc.,and finds that TCM can effectively control the occurrence and development of glaucoma optic neuropathy,protect part of the damaged optic nerve,stabilize or improve the visual function of patients,and have certain clinical advantages.This study can provide a reference for clinicians to diagnose and treat glaucoma optic neuropathy.Keywords Traditional Chinese Medicine;glaucoma;dialectical treatment;optic neuropathy青光眼是由于病理性眼压增高、视神经受损和视网膜神经节细胞（retinal ganglion cell，RGC）凋亡而导致的以视乳头萎缩及凹陷、视野缺损及视力下降为共同特征的一组疾病1。流行病学研究2显示，至2040年全球青光眼患病人数将达到1.1亿。2020年我国有约2,100万的青光眼患者，产生近630万盲人及1,000万视觉残障人士，给患者家庭及社会造成了沉重的负担3-7。目前，青光眼的发病机理尚不甚完全清楚，其中高眼压是引发青光眼视神经病变的重要的启动因素之一，而RGC的凋亡和视神经的损害却是视力丧失的最直接原因，也是青光眼最基本的病理改变8-9。青光眼的治疗以降低眼压和保护视神经为主，具体包括手术治疗和非手术治疗。单纯的降低眼压只能从一定程度上减缓病情的发展，但却不能遏制继发性RGC的凋亡及其轴突的变性。因此，防治青光眼的根本目的是预防、保护和挽救RGC及其轴突为一体的视神经。研究青光眼的发病机制、寻求有效的视神经保护手段，对青光眼患者进行早期干预已是青光眼研究的当务之急。经过中医眼科医师对青光眼防治的不断探索，中医药在治疗青光眼性视神经病变方面显现除了一定优势，本文将近年来研究报道综述如下。1病因病机青光眼属中医学“五风内障”范畴，后期若发展至视神经萎缩则归属于“青盲”范畴。早在唐代时期 外台秘要10中就有绿翳青盲的记载，认为系眼“内肝管缺，眼孔不通所致也”。约成书于宋元时代的 秘传眼科龙木论11最早提出五风变内障之名：“此症乃火、风、痰疾烈交攻，头目痛急，金井先散，然后神水随某脏而现某色。如青山之笼淡烟者，青风也；若蓝靛之合藤黄者，绿风也；黄风，拟朝暾之照泥壁；黑风，恰暮雨之暗柴门；惟雷头风纯白而已。五者皆目之大变，故又曰风变。”并提出肝风是此病发生的根本病因。明清时期傅仁宇在 审视瑶函12中指明了本病病因：“阴虚血少之DOI:10.13444/ki.zgzyykzz.2024.01.014基金项目：1 北京市自然科学基金项目（7192237）2 中国中医科学院眼科医院院内课题项目（202101）作者单位：中国中医科学院眼科医院，北京 100040通讯作者：冯俊，Email：67中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期人，及竭劳心思，忧郁忿恚，用意太过者，每有此患”。情志不舒，或暴怒伤肝，致肝胆火炽，风火上扰头目；或阴虚阳亢，风阳上扰，导致气血不和，气机不利，玄府闭塞，神水积滞所致，故普遍认为肝经阴阳失调是本病主要病因病机。此外，肝经阴阳失调也可由其他脏腑之间生化关系失调引起，诸如水不涵木、土壅侮木等。而除七情内伤外，六淫侵犯、饮食失宜亦是本病发病原因。2中医药治疗2.1辨证论治辨证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则。不同个体具有临床异质性，病情轻重程度亦不同，故而中医药治疗青光眼强调注重辨病、辨证相结合，标本兼治，随证加减，以提高临床疗效。李晓宇等13运用舒肝明目汤治疗肝郁脾虚型原发性开角型青光眼患者，能有效减轻患者眼部症状，保护视神经。李江伟等14运用大补肝汤治疗肝气虚弱青风内障患者，能减轻患者眼痛症状，提高患者视力，并对调节患者心理情绪颇具疗效。孙河等15在青光眼的临床治疗中，采用疏肝通窍法之通窍明目4号，能有效控制已发生的视神经损害，维持患者视功能。彭清华等16运用活血利水法，自拟青光安颗粒、青光安号方，治疗青光眼早、中晚期视神经损害，经临床及实验研究证实，青光安颗粒剂及青光安号方对视神经有保护作用。白建民17通过收集60例抗青光眼术后的患者，观察组给予加味益精补阳还五汤治疗，结果显示，加味益精补阳还五汤能显著改善青光眼术后患者血液流变学，起到保护患者视神经的作用。凌佼佼等18将小梁切除术后的82例青光眼患者随机分为2组，观察组采用清肝明目汤加减治疗，结果显示清肝明目汤加减对老年青光眼术后的疗效确切，可改善视野损害，促进视神经的恢复，是一种安全有效的治疗方案。侯文博等19回顾性分析剔络养血明目方治疗的117例原发性青光眼患者的临床数据，发现对于眼压稳定在目标眼压范围内的青光眼患者，剔络养血明目方能够保护其视神经，从而改善视功能。吕海江等20将“从郁论治”的思路贯穿原发性开角型青光眼治疗的始终，早期开郁导滞，通窍明目，以加味逍遥散加减；中期开郁导滞，化湿明目，以温胆汤合五苓散联合内障主方加减；晚期开郁导滞，补肾明目，以加减驻景丸联合内障病主方加减，取得良好疗效。2.2中药及其有效成分中药及其有效成分对视神经及 RGC 具有独特保护作用，为青光眼的治疗开辟了新的研究方向。例如，银杏叶具有较强的抗氧化能力，能够清除视网膜组织中产生的氢氧根自由基，提高RGC的存活率21。灯盏花素是从灯盏花中提取的黄酮类有效成分，实验研究22表明，其可提高急性高眼压大鼠RGC的存活率；也有研究23表明，灯盏花素可以通过抗氧化应激反应逆转叔丁基过氧化氢对RGC的损害，从而达到视神经保护的作用。枸杞子具有补益肝肾、滋阴明目的作用，其对神经元细胞间的生物效应具有免疫调节作用，在青光眼高眼压状态下，通过适度激活小胶质细胞而保护RGC，且其有效成分枸杞多糖可以修复视神经损伤造成的视神经超微结构的改变，从而进一步保护RGC24。槲皮素是从石斛中提取的多醇羟基黄酮类化合物，有研究25证实，槲皮素能通过增强抑制性神经传递和降低对RGC的兴奋性神经传递来减少青光眼对RGC的兴奋性毒性损伤，从而对视神经功能起直接保护作用。红景天苷是红景天提取物，研究26证实，其可以保护RGC免受N-甲基-D-天冬氨酸诱导的兴奋毒性。王双梅等27实验研究发现，藏红花提取液可通过减少RGC 凋亡、降低含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶 3（cysteinyl aspartate specific proteinase-3，Caspase-3）表达，从而保护RGC。刘蓓等28发现，葛根素可促进丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶的磷酸化，抑制 RGC 凋亡。杨稀瑞等29证实，柴胡-葛根可减轻原发性青光眼模型小鼠 RGC 损伤。付晋等30发现，槲皮素和山柰酚可影响细胞组分，调节蛋白分子功能，进而发挥视神经保护作用。2.3针刺治疗针刺是中医学独特的治疗手段之一，具有通经活络、调和阴阳、扶正祛邪等作用。眼周含有丰富的穴位，通过穴位刺激可治疗多种眼部疾病，其治疗青光眼可能是通过降低患者的眼压、保护视神经、改善血流来实现的31。杨旭娇等32发现，针刺疗法可以降低各种类型的青光眼患者的眼压，对于开角型和闭角型青光眼的效果尤为突出。张曦文等33针刺原发性开角型青光眼患者双侧风池穴，发现其可有效降低患者的即刻眼压。赵洪洋34等将眼三针运用于开角型青光眼患者，发现其可以改善视神经损伤患者的视野，修复损伤的视神经，提高视功能。周立娜等35、金兰等36、罗红37在临床研究中发现，针刺治疗可有效改善青光眼患者眼动脉血流动力学指标，减少视野缺损，提升患者视功能。有研究38表明，电针可以通过抑制一氧化氮的产生，保护青光眼大鼠的视神经。CHEN J等39发现，针刺风池穴能显著逆转视神经损伤诱导的一系列差异表达基因，增加RGC的存活率。脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）是对RGC保护作用最强的神经营养因子，动物实验40证实了针刺可以上调BDNF的表达，降低RGC凋亡率，延缓青光眼视神经损害。眼科医家因临证经验和认识深度的不同，治疗青光眼性视神经病变的穴位选择亦不尽相同。1项基于数据挖掘的研究41发现，针刺治疗青光眼的临床取穴中，多以局部、邻近选穴为主，选穴频次最高的腧穴为睛明，目前临床多选取经外奇穴和足三阳经腧穴治疗青光眼，并多选用特定穴，其中交会穴及五输穴使用频次最高。2.4中医非药物疗法中药联合针刺治疗在临床诊治青光眼性视神经病变中常用且疗效颇佳。贾天琦等42对青光眼性视神经病变患者应用窍明、承泣、太阳、睛明四穴针刺联合丹栀逍遥散辨证治疗，疗效确切，可提高患者视力、改善视野状态、确保血液流变学指标稳定，从而有效保护患者视神经功能。雍志强43等运用“通泄神珠”法对眼周穴位针刺，并联合疏肝理气汤治疗68中国中医眼科杂志2024 年 1 月第 34 卷第 1 期肝郁气滞型原发性开角型青光眼，结果显示，观察组的治疗总有效率高于对照组，能有效改善视网膜中央动脉、睫状后动脉收缩期最大流速、舒张末期流速，从而保护视神经。陈明利44将120例原发性闭角型青光眼患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组各60例，对照组接受常规西药治疗，观察组在对照组基础上辅以明目通窍汤联合针刺治疗，结果发现，明目通窍汤结合针刺治疗原发性闭角型青光眼的效果显著，既能降低眼压，改善视力，又有利于促进视神经功能好转，提高疗效。刘嘉立等45观察针刺、穴位注射联合疏肝解郁活血汤治疗肝郁气滞型青光眼视神经萎缩的临床疗效，结果显示其疗效确切，能改善患者视野，提高视力，恢复损伤的视神经。除针药并用外，中医治疗青光眼性视神经病变还常联合穴位注射、耳穴压丸等特色疗法，如罗平等46选取青光眼患者80例，观察耳穴压丸联合眼三针治疗青光眼的疗效，结果表明其可有效降低患者的昼夜眼压，改善视野与视神经，促进眼部血流循环。3小结作为首位不可逆性致盲性眼病，青光眼的发病率呈现逐年上升的趋势，中医学保护和改善青光眼患者视功能、延缓RGC凋亡正逐渐成为我国眼科学界的研究热点47。中医药治疗青光眼性视神经病变能够保护并恢复部分受损的视神经，稳定或改善患者视功能，还有并发症少、成本相对较低、多靶点效应及临床预后较佳等优势。但同时也存在一些不足之处，如研究多数缺乏严格合理的科研设计，缺乏多中心、大样本、高质量的临床随机对照试验，缺乏基础研究与临床研究的结合等。因此，推动中医药治疗青光眼性视神经病变的基础研究和临床研究发展，促进二者的结合与相互辅助作用，提高研究的科学化、规范化，推广中医药在青光眼视神经保护领域的临床应用，是今后中医眼科学者应该不断努力的目标。参考文献1ADDEPALLI UK,JONNADULA GB,GARUDADRI CS,et al.Preva-lence of Primary Glaucoma as Diagnosed by Study Optometrists of L.V.Prasad eye Institute-Glaucoma Epidemiology and Molecular Ge-netics Study J.Ophthalmic Epidemiol,2019,26(3):150-154.2COOK C,FOSTER P.Epidemiology of 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