经鼻咽通气道高频喷射通气在...行胰胆管造影术中的应用效果_梁艳华.pdf

经验交流基金项目：广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题（）；广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题（）第一作者简介：梁艳华，本科，副主任医师，研究方向：手术室外麻醉的气道管理。通信作者简介：苏明，硕士研究生，副主任医师，研究方向：高频通气模式在无痛技术中的应用。经鼻咽通气道高频喷射通气在稳定期 患者行内镜逆行胰胆管造影术中的应用效果梁艳华 苏 明 冯鹏玖 蔡 海 黄 倩 秦明秀（柳州市中医医院麻醉科，广西柳州市）【摘要】目的 观察经鼻咽通气道高频喷射通气在稳定期慢性阻塞性肺疾病（）患者行内镜逆行胰胆管造影术（）中的应用效果。方法 将行 检查的 例稳定期 患者随机分为经鼻咽通气道常规通气组（组）和经鼻咽通气道高频喷射通气组（组），每组 例。比较两组患者麻醉前（）、十二指肠镜通过食道时（）、手术结束时（）的心率、平均动脉压（）、脉搏血氧饱和度（）、氧合指数、呼吸指数、肺泡动脉血氧分压差（），时长、麻醉苏醒时间、不良反应发生率，以及镜检医师和患者对麻醉满意度评分。结果两组的心率、氧合指数、呼吸指数、均有随时间变化的趋势（均 ），在、，组的心率、呼吸指数、均低于 组，、氧合指数均高于 组（均 ）。组的 时长短于 组，麻醉苏醒时间长于 组，顽固性低氧血症、心动过缓、体动、咳嗽、喉痉挛发生率均低于 组，镜检医师和患者满意度评分均高于 组（均 ）。结论 与经鼻咽通气道常规通气相比，稳定期 患者行 检查时采用经鼻咽通气道高频喷射通气，患者术中血流动力学更加平稳，氧合水平更好，顽固性低氧血症、心动过缓等不良反应的发生率更低，时长更短，镜检医师和患者对麻醉的满意度较高，但可能会使患者麻醉苏醒时间延长。【关键词】经鼻咽通气道高频喷射通气；内镜逆行胰胆管造影术；慢性阻塞性肺疾病；稳定期；血流动力学；不良反应；临床效果【中图分类号】【文献标识码】【文章编号】（）：内镜逆行胰胆管造影术（，）是临床上诊断和治疗肝胆胰腺疾病的重要手段。相较于其他胃肠道内镜操作，对患者的体位要求更高，常需要侧俯卧位或俯卧位，这些体位在手术操作过程会引起患者较强的咽部及胃肠道刺激，且手术时间长，易增加患者的术后不良记忆。近年来随着加速康复策略理念的应用及推广，的安全性有所提高，但对于麻醉过程中因俯卧位导致的患者胸腹部受压、呼吸活动度下降、呼吸抑制及缺氧事件，仍缺乏有效的改进措施。同时，麻醉深度的增加会加大气道管理的难度，尤其是对于本身存在通气换气功能障碍的患者，如何保障麻醉过程中的气道安全是麻醉医生面临的难题。良好的通气是预防或缓解行 的患者呼吸系统并发症的重要方法。目前临床可选择的通气方式众多，鼻咽通气道因易于操作和调整，被广泛应用于 的麻醉。研究发现，期间经鼻咽通气道持续给氧可预防机体缺氧，但仍有部分患者因麻醉镇静过度等原因出现低氧血症。因此，常规给氧模式可能难以满足呼吸功能较差的患者的供氧需求。高频喷射通气是一种人工呼吸技术，可快速提供较低的气道压（约 ）和较高的通气频率（成人 次）。我们在前期研究中发现，给予深度镇静麻醉下行 的患者实施经鼻咽通气道高频喷射通气，可降低术中低氧血症发生率，效果良好，安全性较高，但对于肺功能储备不佳的患者，如慢性阻塞性肺疾病（，）患者，经鼻咽通气道高频喷射通气的应用效果仍不确定。因此，本研究观察鼻咽通气道高频喷射通气在行 检查的稳定期 患者中的应用效果，现报告如下。资料与方法 临床资料选择 年 月至 年 月在柳州市中医医院进行 检查的 例稳定期 ，患者作为研究对象。纳入标准：（）行 检查前均完善肺功能检测，符合稳定期 的诊断标准；（）术前 检查提示可能存在肝胆胰腺疾病，具有 的指征，美国麻醉学会 级；（）患者静息状态下自然呼吸空气脉搏血氧饱和度（，）；（）精神无明显异常；（）近半年无心脑血管意外事件；（）无鼻息肉和鼻中隔偏曲等情况；（）无药物和食物过敏史。排除标准：（）合并晚期肿瘤、结核等消耗性疾病的患者；（）明确有麻醉药物过敏史的患者；（）合并高血压、糖尿病、心脏病的患者；（）有酒精依赖的患者；（）曾行鼻部人工材料填充术或其他整形手术患者；（）合并乙型肝炎、丙型肝炎、等传染性疾病的患者。采用随机数字表法将患者分为经鼻咽通气道常规通气组（组）和经鼻咽通气道高频喷射通气组（组），每组 例。两组患者的年龄、性别、体质量指数、病程等常规资料比较，差异均无统计学意义（均 ），具有可比性，见表。本研究经柳州市中医医院医学伦理委员会批准，并与患者及家属充分沟通后签署知情同意书。表 两组患者一般资料的比较组别年龄（，岁）性别（）男性 女性体质量指数（，）病程（，），年 组 （，）组 （，）值 值 麻醉通气方法（）常规处理：麻醉前准备。所有患者术前 周开始进行吹气球锻炼肺功能，术前禁食、禁饮 。进入手术室前在麻醉准备间开放上肢静脉输液通道。患者术前 口含盐酸达克罗凝胶浆 （扬子江药业集团有限公司，国药准字，规格为 ）进行咽喉部表面麻醉。患者进入手术室后取俯卧位；在患者胸腹部安放薄垫预防压迫，嘱其头右偏。麻醉操作前给予患者静脉滴注林格氏液 ，鼻氧管吸氧（氧流量 ）。麻醉方法。给予所有患者靶控输注丙泊酚中 长链脂肪乳注射液（北京费森尤斯卡比医 药 有 限 公 司，国 药 准 字，规 格 为 ），初始血浆靶浓度为 ，每 增加丙泊酚血浆靶浓度 ，患者镇静后维持丙泊酚中 长链脂肪乳注射液的浓度为 ，并复合输注 的芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字，规格为 ）。待患者充分镇静后，静脉输注平衡晶体液 （），并在右侧鼻孔置入鼻咽通气道（新乡市驼人医疗器械有限公司，豫食药监械准字 第 号）。（）组患者采用经鼻咽通气道常规通气：手术期间使用高流量氧气（），麻醉诱导和复苏期间使用低流量氧气（），必要时手动辅助呼吸。（）组患者采用持续高频喷射通气：采用 高频喷射呼吸机（江西省特力麻醉呼吸设备有限公司）进行通气，呼吸机参数设置为高频喷射通气模式，初喷射频率 次，吸呼比 ，氧气驱动压力，氧气流量 ，术中根据患者呼吸情况、血氧饱和度及血气分析结果适当调整通气喷射频次、氧流量及吸呼比等。患者若出现顽固性低氧血症（持续 ），应立即停止操作并予以面罩加压给氧，必要时行气管插管辅助呼吸。（）术后处理：手术退镜时停止靶控输注丙泊酚中 长链脂肪乳注射液及芬太尼。以改良 评分 分作为患者离开手术室的标准。所有内镜镜检操作均由同一组医师使用同一十二指肠镜完成。观察指标（）比较两组患者在麻醉前（）、十二指肠镜通过食道时（）、手术结束时（）的心率、平均动脉压（，）、氧合指数、呼吸指数、肺泡动脉血氧分压差（，），心率、数据来源于迈瑞 心电监护仪，采用便携式血气分析仪（公司，型号：）检测氧合指数、呼吸指数、。（）比较两组的 时长（内镜进入口腔至完成手术操作内镜退出口腔的时间）和麻醉苏醒时间（手术结束内镜退出口腔至患者完全清醒的时间）。（）比较两组患者期间不良反应发生率，包括顽固性低氧血症、心动过缓（心率 次）、体动（患者肢体对抗活动）、咳嗽、喉痉挛（出现喉哮鸣音）；（）采用问卷调查表调查镜检医师和患者对麻醉的满意度评分，满意为 分，一般为 分，不满意为 分。统计与分析 采用 软件进行统计学分析。满足正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本 检验；非正态分布的计量资料以（，）表示，组间比较采用秩和检验；重复测量资料的比较采用重复测量方差分析；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用 检验。以 为差异有统计学意义。结 果 不同时间点两组患者血流动力学指标和血气分析指标的比较 两组患者的心率、氧合指数、呼吸指数、比较，差异均有统计学意义（组间，组间；组间，组间；组间，组间；组间，组间；广西医学 年 月第 卷第 期组间，组间；组间，组间），两组患者的心率、氧合指数、呼吸指数、均有随时间变化的趋势（时间 ，时间；时间，时间；时间，时间；时间，时间；时间，时间 ；时间 ，时间 ），分组与时间均有交互效应（交互 ，交互 ；交互，交互；交互，交互；交互，交互；交互，交互；交互 ，交互 ）。其中，在、，组的心率、呼吸指数、均低于 组，、氧合指数均高于 组（均 ）。见表。两组患者 时长、麻醉苏醒时间、不良反应发生率及满意度评分的比较 组的 时长短于 组，麻醉苏醒时间长于 组，期间顽固性低氧血症、心动过缓、体动、咳嗽、喉痉挛发生率均低于 组，镜检医师和患者对麻醉满意度评分高于 组（均 ）。见表。表 不同时间点两组患者血流动力学指标和血气分析指标的比较（）指标组别心率（次）组 组 （）组 组 （）组 组 氧合指数（）组 组 呼吸指数 组 组 （）组 组 注：与相同时间点的 组比较，。表 两组患者 操作时长、麻醉苏醒时间、不良反应发生率及满意度评分的比较组别 操作时间（，）苏醒时间（，）顽固性低氧血症（）心动过缓（）体动（）咳嗽（）喉痉挛（）镜检医师满意度评分（，分）患者满意度评分（，分）组 （）（）（）（）（）组 （）（）（）（）值 值 讨 论 是一种以小气道不可逆性通气功能受限为主要特征的疾病，常见于老年人群，患者易出现肺部感染，影像学检查可见肺气肿和支气管肺炎等症状。张涛等发现，稳定期 患者进行全身麻醉时，应采取肺保护性通气，保持较高的氧合水平，尤其应该注意避免过高的气道压。在内镜操作麻醉中，需要患者保持中度及以上的镇静深度，难以避免地会导致患者呼吸抑制，造成患者血氧下降，但持续高流量吸氧可导致高氧性肺炎的发生，对于本身有肺部功能障碍的 患者，在内镜操作中持续性给予高流量氧气存在巨大风险。与其他胃肠道内镜检查相比，操作时间更久，且需要采用俯卧位，普通吸氧模式难以保障患者的氧合水平。同时，使用芬太尼、丙泊酚等静脉麻醉药物也可能导致呼吸抑制的发生。我们在前期研究中发现，采用常规经鼻咽通气道吸氧可能导致 的 患者出现低氧血症。因此，对于需要低流量氧疗的稳定期 患者，在进行 时可能仍需要使用高流量的氧气支持以解除短暂的呼吸抑制。尽管这并不符合稳定期 的氧疗策略，但目前也无数据显示在内镜检查过程短暂使用高流量氧气对 患者的远期预后有不良影响。鼻咽通气道常用于全身麻醉复苏时预防或者解除呼吸道梗阻，也用于呼吸暂停综合征的气道管理。有研究表明，在非插管静脉麻醉中使用鼻咽通气道快速解除有助于患者的低氧状态，预防呼吸抑制的发生。目前临床上在 的气道管理中多采用鼻咽通气道，但对于老年患者及 患者，仅采用常规经鼻咽通气道吸氧时低氧血症发生风险仍较大。研究发现，鼻咽通气道高频喷射通气可提供低氧压、高频率和高流量的氧气，迅速提高氧分压，有效保障患者术中的氧合水平，降低低氧血症的发生风险，。有学者发现，与高流量面罩吸氧相比，在内镜检查过程采用经鼻咽通气道高频喷射通气，可使患者的 更加平稳，呼吸抑制发生率明显下降。本研究结果显示，在十二指肠镜通过食道时及手术结束时，组的心率、呼吸指数、均低于 组，、氧合指数均高于 组（均 ）；组的 时长短于 组，麻醉苏醒时间长于 组，顽固性低氧血症、心动过缓、体动、咳嗽、喉痉挛发生率均低于 组，镜检医师和患者满意度评分均高于 组（均 ）。这提示相比于经鼻咽通气道常规通气，在 期间采用经鼻咽通气道高频喷射通气，患者的血流动力学更加平稳，氧合水平更好，可降低顽固性低氧血氧症、心动过缓等不良反应的发生，减少 时长，镜检 ，医师和患者满意度均较高。值得注意的是，有学者发现，经鼻咽通气道高频喷射通气可以加快 患者的麻醉苏醒。而本研究中 组的麻醉苏醒时间长于 组，其原因可能是：高频喷射通气可以为患者提供可靠的氧供，但不一定降低 蓄积。老年 患者采用经鼻咽通气道高频喷射通气时是否存在潮气量不足，以及苏醒延迟是否与体内 蓄积有关仍需要进一步研究。综上所述，与经鼻咽通气道常规通气相比，稳定期 患者行 时采用经鼻咽通气道高频喷射通气，患者术中血流动力学更加平稳，氧合水平更好，顽固性低氧血症、心动过缓等不良反应的发生率更低，时长缩短，医师和患者的满意度较高，值得在临床上推广使用。但患者麻醉苏醒时间延长，需警惕体内 蓄积。参 考 文 献 杨 涌，杨兴建，康 欣，等 经内镜逆行胰胆管造影 内镜下括约肌切开取石术术后不同时期行腹腔镜胆囊切除治疗胆囊结石合并胆总管结石的效果对比 广西医学，（）：史济华，秦肖芸，刚 锐，等 丙泊酚联合芬太尼静脉麻醉对高龄患者经内镜逆行胰胆管造影术治疗的安全性中华老年医学杂志，（）：牛放，孙诚谊，曾文英，等 加速康复外科理念下治疗性内镜逆行胰胆管造影术应用于老年胆胰疾病患者的安全性及有效性研究 中国内镜杂志，（）：，？，（）：，（）：，：，（）：朱康丽，王东春，刘宇，等 全身麻醉下经内镜逆行胰胆管造影术中气道管理 国际麻醉学与复苏杂志，（）：，：（），（）：，：，（）：梁艳华 对进行深度镇静麻醉下 的患者实施高频喷射通气的安全性分析 当代医药论丛，（）：王晓刚，梁艳华，冯鹏玖，等 高频喷射通气在深度镇静麻醉下内窥镜逆行胰胆管造影术中的应用 右江民族医学院学报，（）：中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组。慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）中华结核和呼吸杂志，（）：王 雷，袁利刚，董 擂 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