甲流并发横纹肌溶解症临床诊治分析.pdf

中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 90 甲流并发横纹肌溶解症临床诊治分析 刘葆丰 王 芳 经鑫爱（通讯作者）内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 014010 摘要摘要：目的 总结 2023 年 1 月-2023 年 4 月包头市甲型流感病毒流行期间，内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院儿童甲型流感病毒感染并发横纹肌溶解症的临床表现、实验室检查、治疗及预后，旨在提醒儿科临床医生在甲流流行期间关注横纹肌溶解症。方法 回顾性分析 2023 年 1 月-2023 年 4 月，包头医学院第一附属医院儿科收治的 4 例甲型流感病毒感染并发横纹肌溶解症的临床资料。结果 临床表现 4 例均表现为高热，1 例为稽留热，余3 例为不规则热，均伴肌痛，其中 2 例伴呕吐，1 例呕吐伴腹泻，1 例伴深色尿；伴有胃肠道症状的 3 例患者尿量略少，其余 1 例尿量正常。实验室检查 4 例患者中 3 例患儿白细胞总数正常，1 例患儿白细胞总数减少；2 例中性粒细胞比例增高，2 例淋巴细胞比例增高；CRP、PCT 均正常，血生化肌酸激酶（CK）1000U/L，肌红蛋白（Mb）升高为主，1 例尿隐血+。予以抗病毒、碱化尿液、水化治疗。4 例均预后良好。结论 儿童甲型流感病毒并发横纹肌溶解症（横纹肌溶解综合征）并不少见，年长儿临床表现典型，早期诊断及治疗预后良好。关键词关键词：甲流并发横纹肌溶解症；临床诊治；白细胞减少 中图分类号：中图分类号：R68 流行性感冒是危害人类健康的重大疾病，而儿童又是流行性感冒的高发区和危重患者的高发区。从2017 年开始，甲型流感疫情呈现新的发展态势，而甲型流感疫情于 2023 年 1-4 月期间在包头爆发，目前尚无定论。甲流又叫猪流感，是一种与一般感冒比较类似的疾病，主要表现为身体发虚、乏力、疼痛、咳嗽、发冷、呕吐、腹泻等。部分患者会发生各种并发症，比如败血症、肾衰竭、胸腔积水、急性呼吸窘迫综合征等，严重的还会发生呼吸衰竭，最终导致病人死亡。上呼吸道感染的主要症状是：高热、稽留热、头痛、流涕、鼻塞、全身肌肉酸痛。少数病例并发肺炎，神经并发症，心脏损害，肌炎，横纹肌溶解等1-2。对本院收治的 4 例 甲型流感并有横纹肌溶解症患者的临床表现、实验室检查、治疗和预后进行了分析，旨在使临床医师在对甲型流感伴肌肉酸痛患者的诊断和治疗时，重视对其的鉴别，从而有助于临床医师及早发现和进行治疗。1 资料与方法 1.1 临床资料 收集 2023 年 1 月-2023 年 4 月包头市内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院确诊的甲型流感并横纹肌溶解的病人为研究对象，其中男性 2 例，女性 2 例，年龄 6-8 岁，平均年龄 6.021.01 岁，3 例既往体健，1 例住院期间筛查发现左冠状动脉肺动脉瘘，4 例患者生长发育均与同年龄儿童相符；1.2 入选条件（1）2020 流感的确诊条件：有流行病学史，有相应的临床症状，且咽拭子 甲型流感病毒核酸呈阳性；（2）2022 横纹肌溶解的诊断标准：出现相应的横纹肌溶解症状，肌酸激酶（cylindases kinase,CK）大于5 倍（如 U/L)，肌红蛋白（mylinducin,Mb）显著增加，但因心脏受损而导致肌红蛋白和 Mb 含量增加者除外。1.3 方法 回顾性分析患儿的性别、年龄、发病时间、临床表现、实验室检查、治疗及预后。2 结果 2.1 临床表现 4 例病人均高热起病，其中 2 例病人在病程中出现呕吐症状，1 例病人出现呕吐、腹泻症状；4 例病人均在热程 2-5 天后出现双下肢疼痛，1 例病人下肢疼痛显著，存在间歇性跛行，其余 3 例伴肌痛，腓肠肌压痛阳性，不影响肢体活动；尿色改变 1 例，其余 3 例尿色正常，4 例病人中 3 例伴有胃肠道症状患者伴有尿量减少，给予补液对症，胃肠道症状消失，正常饮食后，中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 91 表 1 实验室检查结果 性别 年龄 CK CK-MB MB ALT AST LDH HBDH 尿素 肌酐 尿酸 钾 钙 磷 流感 女 7 岁 5008 74.8 325.7 39 143 439 311 2.7 33 354 4.34 2.31 1.40 阳 男 6 岁 1 月 9034 133.2 643.7 48 223 580 438 4.8 49 193 3.82 2.31 0.84 阳 女 6 岁 10 月 7901 87.5 340.5 62 203 544 378 2.8 30 233 3.74 2.37 1.37 阳 男 8 岁 2 月 2453 57.0 405.6 21 99 321 247 2.2 41 157 4.65 2.10 1.59 阳 尿量短时间内均恢复至正常，其余 1 例无胃肠道症状的患者尿量正常。2.2 实验室检查结果 实验室检查结果如表 1 所示。2.3 治疗方案（1）抗病毒：3 例病人因病程短即入院治疗，入院后 1 例存在流行病学史，症状与流感相符合，经验性给予磷酸奥司他韦口服，另 2 例病原回报后给予口服磷酸奥司他韦；其余 1 例病人发病早期自行给予磷酸奥司他韦口服，口服 2 天后体温降至正常后停止奥司他韦口服，停药 1 天后出现双下肢疼痛，入院明确病原体后继续口服奥司他韦达疗程；（2）维生素 C 对症；（3）根据患儿不同病情进行个体化治疗，主要包括水化治疗，液体量根据病人的不同病情波动在 40-60ml/kg、碳酸氢钠碱化尿液，碳酸氢钠的用量根据入院时生化中的 CO2 结合力及尿液的 Ph 进行调整，过程中监测尿液 ph,随时调整碳酸氢钠用量，给予补液对症后尿量均恢复至正常，所有病人均未给予利尿剂或甘露醇利尿。2.4 预后 4 例病人均未出现严重并发症，入院第 2-3 天双下肢疼痛症状消失，入院第 3 天复查 CK 及 Mb 均明显下降，1 例病人尿常规可见尿隐血+，入院第 6 天复查尿隐血阴性，所有 4 例病人根据症状、体征及辅助检查于5-8天安排复查，化验指标达出院标准后予以出院，1 月后电话随诊 3 例患儿无不适，1 例患儿因左冠状动脉肺动脉瘘于上级医院诊疗中。3 讨论 一般情况下，人群对流感病毒都是易感的，在感染后，他们的免疫维持时间很短，而婴幼儿是流感感染的高危人群。在北方地区，在流感高发季节，在冬季和春季之间，提前进行流感疫苗的接种，能够对流感起到很好的预防作用。在此过程中，一般情况下，人们都会在11 月底之前完成流感疫苗的接种，这样就可以获得在流感期间的免疫保护。如果没有接种疫苗或不能接种疫苗的人，那么就应该服用推荐的药物进行预防。甲流，最常见的就是甲型 H1N1 流感，一般会出现快速发热的症状，并伴随有畏寒、全身酸痛、乏力、咳嗽、鼻塞等症状，还有一些人会有呕吐、腹泻、乏力等不适。而且，甲流具有很强的传染性，很容易在人群中传播。病情较轻的病人，可能仅有轻度的上呼吸道症状，没有发热，也没有低热；病情严重者，体温升高至 39，3 天以上不退，呼吸道症状加重，心率加快，气喘加重。甲流和普通感冒之间存在着许多差异，它属于一种流感，与普通感冒之间的差异主要体现在感染的病原体、临床症状、传染性以及治疗方式等方面。（1）病原体不一样，甲流是由甲型流感病毒引起，而一般感冒则是由多个因素引起，比如鼻病毒、腺病毒等，还有可能是由细菌引起。（2）临床表现上的区别：甲流和一般感冒在临床表现上有许多共同点，但又有一些细微的差别，如甲流病人多表现为高热，头痛，肌肉酸痛等，而一般感冒病人多表现为低热，流鼻涕，咳嗽等，表现上有一定的差别。（3）传染性不一样，甲型流感比一般流感更具感染力，而且更容易在人与人之间传播。（4）治疗方式不一样，甲流病人除了对症治疗之外，还应该服用一些抗病毒药物，比如磷酸奥司他韦颗粒，但是一般的感冒病人只要对症治疗就可以了，不需要额外的抗病毒药物。（5）其它方面的差异：除了上述因素之外，两者之间的严重性也有很大的差异，比如甲型流感病人很可能会发展为肺炎，更有可能导致严重的呼吸系统功能障碍，从而威胁到病人的生命；而一般感冒病人一般都可以自己痊愈，并无其它症状。甲流的预防方法主要有：（1）注意呼吸道卫生，如咳嗽或打喷嚏，事先用面巾纸捂住口鼻，以避免传染；（2）勤洗手，不碰眼睛、鼻子和嘴巴，要注意饮食和营养的平衡，多做一些运动，保证足够的睡眠。（3）避免与具有类似临床表现的病人密切接触，在流行性感冒流行的季节，要避免到人多、环境封闭、通风不良的地方，并要注意在与人接近时要中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 92 戴好口罩；（4）无论在家中、学校或公司等公共场所，都要尽量打开窗户，让空气流通；（5）如果患有甲流，一旦有类似流感的症状，就要立即就医，尽量不要带病工作，也不要带病上学，以免传染；（6）亦可通过接种流行性感冒疫苗，来减少发病风险3。在这次的甲流流行过程中，有些患儿会被多次感染，有些患儿因为在症状减轻之后，没有使用奥司他韦进行足量的治疗，所以在停止使用药物之后，他们的病情又会重新发生。有些患儿在感染了甲型流感病毒之后，他们的症状是轻度的，少数患儿还会伴随着呕吐，还有一些患儿还会伴随着肌肉的疼痛，这时候就需要提防横纹肌溶解症，因为横纹肌溶解症的出现是比较少见的。横纹肌溶解综合征的临床症状以肌肉疼痛、乏力、典型的浓茶色尿为主，有些人还会有无尿、少尿等症状。横纹肌溶解综合征病因是多方面的，当前，它通常被划分为两种类型，一种是外伤性的，另一种是非外伤性的。其中，外伤性的因素主要有：剧烈运动、挤压伤、自然灾害、电击伤等，这些都会对肌肉造成直接的伤害，并将有毒物质释放到血液中。非外伤因素如大量饮酒、各种药物（降脂药、利尿剂、抗精神病药等）、感染、遗传代谢、自身免疫性疾病等都可引起横纹肌溶解综合征，这些因素都会对肌膜造成损伤，并释放出 CK、Mb 等毒性物质，从而对能量代谢产生影响，造成细胞外钙离子的内流，从而引发一系列的瀑布效应，从而对细胞结构造成破坏，与此同时，还会消耗大量的 ATP，从而加剧机体的能量消耗，从而导致病情恶化。有关横纹肌溶解的报告在成年人中很多，在美国，每年有超过25 万例被确诊，而儿童横纹肌溶解综合征的发生率只有 0.26%4。横纹肌溶解综合征的致病机理和致 AKI 的机理尚未完全阐明，更缺乏大规模多中心的临床研究。近年来，横纹肌溶解综合征的诊治水平不断提高，但尚无特异的治疗手段，因此，阐明横纹肌溶解综合征发生发展的机理，寻找有效的干预措施，将成为今后横纹肌溶解综合征发生发展中的重要课题。当前横纹肌溶解综合征的治疗以根治病因、防止肾功能不全、降低并发症为主，而对横纹肌溶解综合征及其并发症的预防与治疗以早期诊断与个体化治疗为主，并且对横纹肌溶解综合征的早期诊断与治疗具有较好的预后。但令人遗憾的是，横纹肌溶解综合征在临床上的表现以肌痛为最多，而且变异度很大，有些患者很容易被漏诊。特别是婴幼儿，他们没有表达能力，在临床上很容易被忽略，很容易并发急性肾衰竭，一旦发生病死率很高5-6。小儿横纹肌溶解多为感染所致，早期诊断、鉴别感染来源及个体化治疗是预防小儿横纹肌溶解综合征及并发症的重要措施。所以，在儿童横纹肌溶解综合征的整个诊治过程中，要积极地寻找感染灶，尽早地完善病原学检查，对病原体进行明确，对因进行治疗。首先，要将控制感染放在第一位，其次，要进行对症治疗，比如纠正水电解质紊乱等，还需要对症治疗，比如：大部分病人采用补液、碱化尿液及附加 CRRT 治疗，均有较好的预后。新型治疗手段主要有生物制剂、干细胞等，但目前仍在探索中，其临床效果仍需进一步验证8-9。在包头地区的甲型流感疫情中，我们收治了 4 名因甲型流感病毒引起的儿童横纹肌溶解症，这些儿童都是年龄较大的儿童，我们对其进行了针对性的治疗，并给予了足够的剂量和疗程的奥司他韦，然后进行了液体复苏，并对尿液进行了碱性处理，在碱性处理的过程中，尿液的 ph 值要保持在 6.5-7.0 之间，并定期进行 CO2 结合力的检查，不超过 30mmol/L，并且没有使用呋塞米和甘露醇等利尿剂，4 名儿童的预后都很好。儿童是甲型流感病毒的易感者，在流感暴发时出现横纹肌溶解症状并非少见；但是，由于儿童是一个特殊的人群，在不同的年龄阶段，其语言表达水平也存在差异，所以，需要在临床上提高对其的认知。年长儿语言发育成熟，在就医时能够对其进行准确的描述，同时还要做好相关的检查，所以很难被漏诊。李海华等10医生在对儿童乙型流感并发横纹肌溶解的诊断和治疗研究中，提出了儿童是乙型流感并发横纹肌溶解的易感者的看法。虽并发横纹肌溶解症罕见，但一旦出现病情进展快，尤其是婴幼儿，无表达能力，临床易忽视，易并发急性肾衰竭，一旦发生病死率高。而当婴儿的相关并发症发生的时候，很有可能已经是晚期了，并且很容易发生肾脏功能衰竭，死亡率很高。所以，如果患儿出现了高热，并且流感病毒检测阳性，那么在进行查体的时候，可以按压腓肠肌、大腿及下背部肌肉，观察患儿的表情，如果患儿不能配合，要让患儿的家人注意这些问题，如果患儿有了表情痛苦中文科技期刊数据库（全文版）医药卫生 93 的症状，或者有了不适的症状，就要去医院进行检查，同时还要完善心肌酶学、肌红蛋白检查，这样才能减少漏诊的几率，做到早期诊断，早期治疗，减少重症的发生。参考文献 1具杨花,乔红梅,张影,李亚男.3 例病毒相关性儿童横纹肌溶解症的临床分析与文献复习（英文）J.Chinese Medical Sciences Journal,2020,35(04):383-386.2万谟彬.甲型流感病人合并横纹肌溶解J.国外医学(内科学分册),1991(09):425.3叶子南.甲型流感的并发症J.国外医学参考资料.流行病学传染病学分册,1977(05):224-225.4靳衡,刘起辉,孙可可等.横纹肌溶解症常见并发症及治疗进展J.天津医药,2023,51(03):329-332.5刘超,孙雪峰.横纹肌溶解症研究进展J.中国实用内科杂志,2022,42(12):1036-1040.6具杨花,乔红梅,张影等.3 例病毒相关性儿童横纹肌溶解症的临床分析与文献复习（英文）J.Chinese Medical Sciences Journal,2020,35(04):383-386.7李智,邓伟娟,戴春.横纹肌溶解症 74 例临床分析J.徐州医科大学学报,2019,39(06):462-465.8何雨蓉,洪思琦.儿童横纹肌溶解症病因及药物治疗研究进展J.儿科药学杂志,2023,29(04):55-58.9高田,王淦楠,王巍,张劲松.横纹肌溶解综合征肌红蛋白、肌酸激酶及其比值对急性肾功能衰竭的预测分析J.河北医科大学学报,2021,42(04):386-389.10李海华,黄秋玲,徐震等.儿童乙型流感并发横纹肌 溶 解 症 临 床 诊 治 分 析 J.中 国 全 科 医学,2014,17(15):1749-1751.