1、甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4胆囊结石为临床上的常见疾病，当前我国胆囊结石的发病率呈逐渐上升趋势1。手术为该病的主要治疗方法，其中腹腔镜胆囊切除术（LC）由于并发症少、创伤小、恢复快等优点，逐渐成为胆囊结石的治疗“金标准”2。但是手术对于患者有一定的创伤，并且很多患者由于麻醉、术中暴露、切割、缝合、牵拉以及出血炎性反应等原因，致使患者术后疼痛情况严重3。有报道称，约 80.0%的胆囊切除患者术后需要使用阿片类药物进行镇痛治疗，有 20.0%的患者因手术疼痛需要住院治疗4-5。阿片类药物为普外科手术的常见镇痛
2、方法，但是容易在术后出现恶心呕吐、苏醒延迟、呼吸抑制等不良事件，不利于患者术后康复6。腹直肌鞘阻滞（rectus sheathblock，RSB）为临床上简单易行的腹部神经阻滞方法，可满足腹腔镜手术术中及术后的镇痛需要，并且可以阻滞腹壁T7-11 神经的分支，减少阿片类药物用量，可以用于腹部中线切口手术的麻醉和术后镇痛7。因此本文探讨甲磺酸罗哌卡因在 RSB 中对胆囊切除患者术后疼痛及安全性，以促进该镇痛方法的广泛应用。1资料与方法1.1一般资料选择 2018 年 4 月至 2020 年 10 月在本院进行 LC 的患者 86 例，根据随机数字表法分为观察组和对照组，各 43 例。两组一般资料
3、对比无统计学差异（P0.05），具有可比性。见表 1。本研究经我院伦理委员会的批准。甲磺酸罗哌卡因在腹直肌鞘阻滞中对胆囊切除患者术后疼痛及安全性分析鲁晓军何玉娟韩小伟王庆花张大伟玉门市第一人民医院，甘肃 玉门 735211【摘要】目的：分析甲磺酸罗哌卡因在腹直肌鞘阻滞中对胆囊切除患者术后疼痛及安全性。方法：选择 2018 年 4 月至 2020 年 10月在本院进行腹腔镜胆囊切除术的患者 86 例，随机数字表法分为观察组与对照组，各 43 例。观察组给予甲磺酸罗哌卡因腹直肌鞘阻滞，对照组患者未行神经阻滞操作，记录患者术后疼痛与安全性。结果：观察组的呼吸恢复时间、睁眼时间、清醒时间、拔管时间短于
4、对照组（P0.05）。观察组术后 24h 的恶心程度评分、呕吐程度评分低于对照组（P0.05），镇痛满意度评分高于对照组（P0.05）。观察组术后 2h、12h 与 24h 的静态疼痛 VAS 评分都低于对照组（P0.05）。观察组术后 7d的恶心、呕吐、心动过缓、低血压等不良反应发生率低于对照组（P0.05）。结论：甲磺酸罗哌卡因在腹直肌鞘阻滞中的应用能缓解胆囊切除患者术后疼痛，减少不良反应的发生，提高麻醉与镇痛效果。【关键词】甲磺酸罗哌卡因；腹直肌鞘阻滞；腹腔镜胆囊切除术；疼痛；不良反应中图分类号：R614文献标志码：A文章编号：1004-2725（2023）04-0320-03第一作者：
5、鲁晓军，男，副主任医师，从事临床麻醉与镇痛工作。E-mail：yumen_表 1两组患者一般资料对比组别n男/女年龄（岁）体质量指数（kg/m2）ASA 分级（级/级）结石数目（个）结石最大直径（cm）观察组4322/2151.334.4423.281.9831/123.130.154.670.34对照组4323/2050.984.8223.442.1130/133.120.184.600.332/t0.0470.350-0.3630.0560.2800.969P0.8280.7270.7180.8120.7800.335纳入标准：术中病理确诊为胆囊结石，具有 LC 的治疗指征；年龄 2070
6、 岁；ASA级；患者知情同意；所有手术均由同一手术小组实施。排除标准：有交流沟通障碍以及中枢或外周神经系统疾病者；穿刺点感染者；心肝肾功能障碍；具有凝血功能异常及过敏史者；妊娠期、哺乳期妇女。1.2手术与镇痛方法所有患者术前禁饮 8h、禁食12 h，入室后，患者建立静脉通路，输注 500mL 乳酸钠溶液，速度为 10mL/（kg h）。常规监测生命体征，面罩吸氧（5L/min），静脉给予咪达唑仑 0.02mg/kg 后，进行神经阻滞操作。患者取平卧位，将高频超声探头置于肋缘和髂嵴之间，使用穿刺针进行平面内穿刺。观察组注320DOI:10.15975/ki.gsyy.2023.04.006甘肃医
7、药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4表 3两组患者镇痛评分对比（分）表 4两组患者术后不同时间点的 VAS 评分对比（分）表 5两组术后不良反应发生情况对比（例）射 0.22%甲磺酸罗哌卡因 20mL，确保在腹横肌平面形成无回声区域，观察患者无不适症后入手术室行全麻诱导并进行 LC。对照组患者未行神经阻滞操作，入手术室全麻行 LC。1.3观察指标（1）记录两组的麻醉恢复指标呼吸恢复时间、睁眼时间、清醒时间、拔管时间。（2）在术后24h 进行 Ramsay 镇静评分、恶心程度评分、呕吐程度评分与镇痛满意度评分。Ramsa
8、y 镇静评分标准8：采用 Ramsay 镇静评分量表，分数范围为 16 分，分数越高代表镇静效果越好；恶心程度评分：采用视觉模拟评分（VAS）：将一个 10cm 标尺从左至右分成 10 格，最左边为 0（没有恶心），最右边为 10（最剧烈的恶心），分数越高代表越恶心；呕吐程度评分：根据 Zofran SatelliteSympo-sium 制定的有关治疗呕吐的疗效评价标准，观察呕吐的程度、次数、持续时间以及口干、食欲情况，自拟呕吐评分表，1 分钟之内发生的连续呕吐计为 1 次呕吐，积分计算法：每项为 3 分，症状得分相加，满分15 分，分数越高呕吐程度越高；镇痛满意度评分：结合VAS 评分评价
9、镇痛效果的满意度，VAS 评分 0 为非常满意，10 分为非常不满意，安静时疼痛，3 分为满意较好，35 分为基本满意，5 分为不满意。（3）在术后 2h、12h 与 24h 评定患者的静态疼痛 VAS 评分。（4）记录两组术后 7d 发生不良反应情况，包括恶心、呕吐、心动过缓、低血压。1.4统计方法选择 SPSS23.0 软件统计分析数据，计量资料以均数标准差（xs）表示，采用 t 检验，计数资料以%表示，采用 2检验，P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者麻醉恢复指标对比观察组的麻醉恢复指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表 2。2.2两组患者镇痛评分对比术
10、后 24h，观察组的恶心程度评分、呕吐程度评分低于对照组（P0.05），镇痛满意度评分高于对照组（P0.05）。见表 3。2.3两组患者 VAS 评分对比观察组术后 2h、12h 与24h 的静态疼痛 VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表 4。2.4不良反应情况对比观察组术后 7d 的不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P0.05）。见表 5。3讨论胆囊结石是目前胆道疾病中的主要类型之一，早期治疗方法为开腹胆囊切除，能有效解除胆囊结石患者的痛苦，但是对患者的创伤比较大9。近年来，LC 已经成为治疗胆囊结石的“金标准”，能避免较大的切口，腹腔内环境受到的干扰小
11、，保持了机体血流动力学的相对稳定。但是胆囊切除对于患者有一定的创伤，特别是术后疼痛10。胆囊切除术后疼痛是一个多因素作用的结果，包括气腹引起的腹壁牵张刺激、切口创伤等。腹直肌位于腹正中线两侧，被腹直肌鞘包裹，腹直肌后鞘由腹内斜肌腱膜后层与腹横肌腱膜形成，前鞘由腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜前层融合而成。腹直肌鞘阻滞就是依据腹壁神经解剖特点，利用局麻药阻滞鞘、腹直肌之间的神经，达到镇痛目的11。本研究显示观察组的麻醉效果优于对照组；术后 24h 的恶心程度评分、呕吐程度评分低于对照组，镇痛满意度评分高于对照组，两组 Ramsay 镇静评分对比差异无统计学意义，表明甲磺酸罗哌卡因在腹直肌鞘阻滞中的应用
12、能提表 2两组患者麻醉恢复指标对比（min）组别n呼吸恢复时间睁眼时间清醒时间拔管时间观察组438.781.248.980.329.081.119.560.48对照组4312.111.4911.090.7213.291.2914.101.74t-11.265-17.561-16.222-16.494P0.0010.0010.0010.001组别n镇静评分恶心程度呕吐程度镇痛满意度观察组431.980.130.110.020.080.012.670.13对照组432.010.140.260.030.180.021.620.22t-1.030-27.281-29.32626.944P0.3060.
13、0010.0010.001组别n2h12h24h观察组431.980.132.760.213.180.15对照组430.970.121.110.291.320.22t37.43530.21945.806P0.0010.0010.001组别n恶心呕吐心动过缓低血压不良反应率 例（%）观察组4311012（4.65）对照组43233210（23.26）26.198P0.013321甘肃医药 2023 年 42 卷第 4 期Gansu Medical Journal，2023，Vol.42，No.4高麻醉与镇痛效果，主要是因为甲磺酸罗哌卡因作为一种新型长效类局麻药物，通过阻断钠离子流入神经纤维细胞膜
14、内沿神经纤维的冲动传导而产生可逆性阻滞作用，从而达到缓解疼痛的目的，同时甲磺酸罗哌卡毒性弱于布比卡因，能有效减轻患者的恶心呕吐症状，提高患者的麻醉效果12。相关研究也显示腹直肌鞘阻滞可以有效阻滞腹壁神经，代替硬膜外镇痛，减少阿片类药物用量13。胆囊切除术后的疼痛主要以穿刺孔的疼痛为主，静脉镇痛药物可能会引起呼吸抑制、恶心呕吐等并发症。本研究显示观察组术后 2h、12h 与 24h 的静态疼痛VAS 评分均低于对照组。从机制上分析，腹直肌的神经分支相对细小，主要是通过局麻药的扩散阻滞腹壁神经发挥阻滞作用。目前超声引导下的腹直肌鞘阻滞应用越来越多14。在超声引导下行腹直肌鞘阻滞可能较局部浸润麻醉镇
15、痛作用持续时间更长，可作为全身麻醉的腹部手术和术后镇痛的辅助手段。良好的术后疼痛管理与患者的预后密切相关，阿片类药物用药过量可以引起呼吸抑制等并发症，用药不足则没有有效的镇痛15。本研究显示观察组术后 7d的恶心、呕吐、心动过缓、低血压等不良反应发生率为4.7%，低于对照组的 23.3%，表明甲磺酸罗哌卡因在腹直肌鞘阻滞中的应用能减少不良反应的发生。从机制上分析，甲磺酸罗哌卡因能有效阻滞对伤害性刺激和组织损伤的炎症反应，减少手术应激，减轻手术强烈刺激所致的中枢神经元兴奋，从而有利于持续促进患者康复16。本研究也存在一定的不足，没有进行随访，且没有分析麻醉药物使用情况，将在后续研究中进行探讨。总
16、之，甲磺酸罗哌卡因在腹直肌鞘阻滞中的应用能缓解胆囊切除患者术后疼痛，减少不良反应的发生，从而提高麻醉与镇痛效果。参考文献 1胡千华，杨共福，付凯，等.超声引导腹横肌复合腹直肌鞘阻滞在腔镜全子宫切除术后镇痛中的作用 J.江西医药，2020，55（2）：195-197，200.2李春雨，秦志祥，牛香兰，等.躯干筋膜平面阻滞的临床解剖学研究进展 J.中国临床解剖学杂志，2020，38（1）：114-117.3张晓青，赵倩，李玉芳，等.右美托咪定复合甲磺酸罗哌卡因在腹横肌平面联合腹直肌鞘阻滞中对腹腔镜胆囊切除术患者的影响 J.中国医刊，2020，55（1）：108-112.4赵新民，陈源源，方芳，等.
17、超声引导双侧腹直肌鞘阻滞在小儿腹腔镜疝囊高位结扎术麻醉中的应用 J.中华临床医师杂志（电子版），2020，14（2）：90-93.5陈涛，杜建龙，孙建良.右美托咪定复合罗哌卡因腹部筋膜阻滞对老年患者结肠癌术后镇痛效果的影响 J.中华老年医学杂志，2020，39（6）：672-675.6刘明红，于乐涛，石军.腹直肌鞘阻滞用于剖宫产术后镇痛效果观察及对产后抑郁发生的影响 J.蚌埠医学院学报，2020，45（8）：1072-1076.7刘慧，王沛华，仇丽霞.超声引导腹横肌平面阻滞对妇科腹腔镜手术患者疼痛应激的影响 J.中国妇幼保健，2020，35（6）：1147-1150.8中华医学会重症医学分会.
18、重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗（2006）J.中国实用外科杂志，2006，26（12）：893-901.9彭俊，沈翔，黄勇，等.超声引导下腹横肌平面阻滞对子宫肌瘤腹腔镜手术患者 Ramsay 评分及加速康复外科的影响 J.中国妇幼保健，2020，35（15）：2913-2916.10 王加芳，戚忠，万胜，等.超声引导下腹直肌鞘阻滞联合肋缘下腹横肌平面阻滞用于腹膜透析置管术的临床研究 J.中国医师进修杂志，2020，43（8）：707-712.11 朱敬丽，王雪婷，龚婧，等.腹直肌鞘联合腹横筋膜平面神经阻滞对脾切除患者术后恢复的影响 J.中国现代医学杂志，2019，29（22）：72-77.
19、12 罗方毅，徐丹，庞波.甲磺酸罗哌卡因辅以酒石酸布托啡诺连续隐神经置管阻滞在全膝关节置换术后镇痛的临床观察 J.四川医学，2018，39（5）：509-512.13 姚筱，龙宏杰，曾庆义，等.B 超引导腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞在腹膜透析置管术中应用的临床研究 J.临床肾脏病杂志，2019，19（10）：778-780.14 曹寅，胡亦玮，李世锋，等.腹横肌平面阻滞联合腹直肌鞘阻滞在老年腹股沟直疝修补术中的应用 J.临床麻醉学杂志，2019，35（11）：1051-1054.15 黄志，张志发，王维，等.肋缘下腹横平面联合腹直肌鞘多点注射神经阻滞在胃癌根治术麻醉中的应用 J.华中科技大学学报（医学版），2019，48（1）：68-72.16 高瑞，汪洁，吴星，等.超声引导下 TAPB 联合 RSB 在新生儿腹腔镜幽门环肌切开术中的麻醉应用 J.浙江临床医学，2019，22（10）：1387-1389.（本文编辑：时海英）322
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
