腹腔镜胆总管探查术后拔除T管出现胆漏的诊治分析_李月胜.pdf

基金项目：军队后勤科研计划项目（）；联勤保障部队第九四医院院内课题（）第一作者简介：李月胜，主治医师，研究方向：肝胆胰疾病的治疗研究。：通讯作者：秦建伟，博士，主任医师，硕士生导师，研究方向：肝胆胰疾病的治疗研究。：腹腔镜胆总管探查术后拔除 管出现胆漏的诊治分析李月胜，党 政，范瑞芳，许树林，付振东，蔺志鹏，缪佰纹，庞耀平，秦建伟中国人民解放军联勤保障部队第九四医院 肝胆外科；普外科，甘肃 兰州【摘要】目的 探讨腹腔镜胆总管探查术（，）后拔除 管出现胆漏的诊治。方法 回顾性分析我院 年 月至 年 月实施的 共 例，其中 例留置 管，术后 管拔除时间为，平均拔除时间 ，拔除 管后 例（）出现胆漏，分析归纳 例患者的临床资料。结果 例经窦道放置引流管，例经窦道放置引流管联合腹腔穿刺引流，例经窦道放置引流管并行腹腔穿刺引流联合内窥镜鼻胆管引流（，）引流；例经窦道放置引流管联合 引流，例患者均治愈，平均住院天数 。结论 后拔除 管出现胆漏不能完全避免，且原因复杂，发生胆漏后可采用微创治疗，如放置窦道引流管、超引导下腹腔穿刺引流、等，效果满意。【关键词】腹腔镜胆总管探查术；管拔除；胆漏中图分类号：文献标识码：文章编号：（）收稿日期：，；，【】（），（），【】；腹腔镜胆总管探查术（，）是胆道引流减压、取出结石的基本技术，目前临床最常用的术式为胆总管探查一期缝合术和胆总管探查 管引流术，其中 管拔除后引起胆漏及胆汁性腹膜炎是胆管探查术后严重的并发症，故通过回顾分析我院肝胆外科 年 月至 年 月实施的 例腹腔镜胆管探查术的病例资料，其中 例患者拔除 管后发生胆漏，本文对上述病例的临床诊治过程进行分析，现报道如下。资料与方法 一般资料 收集 年 月至 年 月我院收治的 例行胆总管探查 管引流术后拔除 管发生胆漏的病例。男 例，女 例，年龄 岁，中位年龄 岁。既往高血压 例、糖尿病 例、丙型肝炎 例、冠脉支架术后 例、食管癌术后 例、胃部分切除及胆囊切除、胆管取石 例。所有患者拔管前常规行 管造影，显示胆管无异常，夹管 无不适后即胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，拔除 管，拔管时间为术后 ，平均 。胆漏诊断标准（）拔除 管后即刻出现腹痛拒按、呻吟不止、不能平卧、强迫体位等，可伴有不同程度的恶心、呕吐，腹胀，发热；（）右上腹压痛，严重者出现右下腹或全腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征；（）超或 检查可探及腹腔积液，腹腔穿刺置管引流出胆汁，且拔管后第 天胆汁量 者。治疗方法 例胆漏病例中，例使用一次性导尿管沿原窦道置入引流联合内窥镜鼻胆管引流（，），例使用一次性导尿管沿原窦道置入引流联合 超引导下行腹腔穿刺引流，例立即将已拔出的 管修剪短壁后沿原窦道置入引流，同时均予以禁食水、补液及抗感染等治疗。随访 通过患者门诊复查、住院、电话、微信等进行随访，随访期间行生化指标检查、腹部 超，必要时行腹部增强；随访时间截至 年 月。结果 拔除时间与胆漏的发生 例重新置一次导尿管联合 治疗 拔除引流管后痊愈，例重新置一次导尿管联合 超引导下行腹腔穿刺引流 拔除引流痊愈，例胆漏重新置入修剪短臂后的 管，行引流管 周后拔除引流管，未出现胆漏及胆汁性腹膜炎，平均住院天数 ，均治愈出院。胆漏常见原因 例行腹腔镜胆管探查术及 管引流的患者出现胆漏情况，其中 例患者因 管直径过粗引起胆漏，例患者因 管短臂过长出现胆漏。随访 例患者术后定期随访情况良好，未出现胆管狭窄及胆漏等情况（见表）。表 患者一般情况及随访 患者性别年龄岁原发疾病其他疾病手术方式胆漏处理拔管时间 随访时间 月随访情况女胆管结石无窦道引流、腹腔穿刺引流、未见异常女胆管结石无窦道引流未见异常女肝内外胆管结石无窦道引流未见异常男胆管结石高血压窦道引流未见异常男胆管结石无窦道引流、未见异常男胆管结石无窦道引流未见异常男胆管结石胃切除、胆囊切除病史窦道引流未见异常男胆管结石无窦道引流未见异常男胆管结石冠脉支架史窦道引流未见异常 讨论 胆漏与时间 国内文献报道拔除 管时，胆汁性腹膜炎发生率为 ，且呈上升趋势。胆总管探查术后 管的拔除标准由三部分组成：术后天数、经 管胆道造影、夹管试验，然而，这三点均不能体现 管外窦道的形成情况，使 管的拔除带有一定的盲目性，若处理不当，可致严重后果。研究表明，的 管周围窦道在术后 形成完整，再经过 加固稳定，因而术后 周可以安全拔除 管。随着手术技术的发展，胆总管手术多采用腹腔镜技术，虽然胆道一期缝合技术在胆道手术中应用较多，但部分仍需要放置 管引流。本研究 例患者拔除 管平均时间为 未发生胆漏，而 例术后 拔除 管后出现胆漏，考虑拔管时间的长度与胆漏发生风险有关，但 例术后 拔除 管仍出现胆漏，考虑 管与窦道粘连过紧，而单纯延长拔管时间不能完全避免胆漏发生，建议临床医师不能一味追求延长拔管时间。腹腔镜胆道探查术后 管瘘道形成时间会延长，拔管时间相应延长至 周以上为宜；研究认为，术后 窦壁开始形成，术后 周窦道比较牢固，是胆总管探查术后 型管拔管的最佳时机。胆漏常见原因全身因素：患者自身因素，本组患者年龄中位数为 岁，本组中 岁以上为 例，右半肝切除 管引流 例，高血压 例，高血压合并糖尿病 例，高血压合并冠脉支架术后 例，食管癌术后 例，胃切除、高血压合并丙型肝炎 例，本组患者高龄比例大、营养不良、基础疾病多、特殊药物使用（激素、化疗药物）等影响纤维蛋白原合成，从而成影响窦道形成，例患者行胃切除术、腹腔网膜减少影响窦道形成，可能是拔除 管后容易形成胆漏的原因。基本因素：管直径过粗，或短臂过长可能引起胆漏，本组患者均采用乳胶材质 管，选取均与胆管管胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，径相符，本组患者不考虑 管与胆总管内径不相符合引起胆漏，考虑乳胶管对组织刺激小，不利于网膜包裹形成窦道，引起 管拔除后胆漏。术者经验不足，术中解剖胆总管过长，缝合胆管过紧过密，影响血供，或误缝 管等因素可能导致 管拔除后胆漏；管在腹腔内行径扭曲、过长，腹腔引流管和 管无间隔，可能影响窦道形成；本组 管引出路径最短、无过长、扭曲及腹腔感染，均无胆道及腹腔感染，不考虑感染引起胆漏，本组手术均由同一经验丰富医师使用 可吸收线间断缝合胆管壁，胆漏与手术操作无直接相关。拔除 管时操作不当，拔除 管应当轻柔，避免暴力损伤窦道壁，本组 管均由同一经验丰富医师轻柔、中间未停顿一次性拔除，不考虑 管拔除操作不当因素。胆漏预防：患者体质差、基础疾病多，术前及术后早期营养支持，建议延长拔管时间。根据胆总管内径确定最佳 管直径与合适置管位置，确保手术缝合严密性，避免 管短臂过短而引起 管滑落；采取 管经肝圆韧带内走行，肝圆韧带游离端与胆总管前壁缝合，瘘道形成更快更牢固，均有借鉴意义。利用游离大网膜做人工 管瘘道有利于预防再次拔管后胆漏；拔管前行 检查对于判断可能有助窦道形成情况，必要时延期拔除 管；也有拔管前行窦道造影，可行性仍需验证。超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术治疗肝胆外科术后并发胆漏所致腹腔积液具有疗效确切、安全可靠的优点。我们认为 拔除 管致发生胆漏的原因复杂，应重视胆漏发生的原因并降低其发生率。一旦发生胆漏，应立即经 管窦道置入修剪后 管、导尿管可以有效引流，必要时联合超声引导下穿刺引流及 等非手术方式，本组采用非手术治疗，避免再次手术，符合现代外科损伤控制理念。参考文献 黄志强 黄志强胆道外科 济南：山东科学技术出版社，：，？，（）：肖坤 纱布沾拭法对腹腔镜胆道探查 管窦道的影响 恩施：湖北民族大学，：，：，（）：刘世洲，贺杰峰，李燕军 两种微创术式在胆总管结石合并胆囊结石中的临床应用 中华胰腺病杂志，（）：，（）：陈杰，汪曙红，宋劲松 内窥镜乳头括约肌切开术联合鼻胆管引流术后腹腔镜胆囊切除时机的探讨 中国基层医药，（）：，（）：王梦钦，武雪亮，石玉宝，等 腹腔镜胆总管切开取石术中夹闭 管的临床分析 重庆医学，（）：，（）：段建平，罗旭超，叶斌，等 肝圆韧带与带蒂大网膜覆盖 管引流周围预防早期拔管胆漏的作用研究 中华普通外科手术学杂志，（）：，（），（）：时吉庆，侯玲，李俊，等 拔除 管后胆漏 例诊治分析 肝胆胰外科杂志，（）：聂传庚，彭淑梅，王锐，等 带蒂大网膜人工窦道预防 管拔除后胆漏的临床意义 武汉大学学报（医学版），（）：，（）：，：，（）：高志玲，徐菲，吴凡，等 超声引导下经皮腹腔穿刺置管引流术在肝胆外科手术后胆漏形成腹腔积液治疗中的应用 临床肝胆病杂志，（）：，（）：胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，