麻醉药品和精神药品管理表格.doc

.附件：1、麻醉药品、第一类精神药品入库验收记录（表 1）2、麻醉药品、第一类精神药品出入库记录（表 2）3、麻醉药品、第一类精神药品退回登记表（表 3）4、麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表（表 4）5、麻醉药品、第一类精神药品销毁记录（表 5）6、麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（表 6）重新修改重新修改 7、麻醉药品、第一类精神药品使用登记表（表 7）8、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录（表 8）9、麻醉药品、第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录（表 9）10、麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 .表 1 麻醉麻醉药品药品、第一类第一类精神药品入库验收记录精神药品入库验收记录 日期 凭证号 品 名 剂型 规格 单位 数量 批号 有效期 生产单位 供货单位 质 量情况 验 收结论 验收人 保管人 .表 2 麻醉麻醉药品药品、第一类第一类精神药品精神药品入入出库记录出库记录 日日 期期 凭证号凭证号 品名品名 剂型剂型 规格规格 单单位位 入入 出出 数量数量 批号批号 有效期有效期 领用单位领用单位 生产单位生产单位 发药人发药人 复核人复核人 领药人领药人 .表 2 麻醉麻醉药品药品、第一类第一类精神药品入出库记录精神药品入出库记录 日日 期期 凭证号凭证号 品名品名 剂型剂型 规格规格 单单位位 入入 出出 数量数量 批号批号 有效期有效期 领用单位领用单位 生产单位生产单位 发药人发药人 复核人复核人 领药人领药人 .表表 3 麻醉药品麻醉药品、第一类精神药品第一类精神药品退回登记退回登记表表 回收部门：回收部门：日期日期 病人姓名病人姓名 药品名称药品名称 剂型剂型 规格规格 批号批号 数量数量 质量状态质量状态 退回人签字退回人签字 收回人签字收回人签字 备注备注 .表 4 麻醉药品麻醉药品、第一类精神药品销毁申请表第一类精神药品销毁申请表 申请医疗机构：申请日期：拟申请销毁药品 品名 规格 单位 数量 批号 生产企业 销毁理由 备注 医疗机构药学部门意见：（盖章）年 月 日 医疗机构意见：（盖章）年 月 日 卫生行政部门意见：（盖章）年 月 日 一式两份，医疗机构和卫生行政部门各一份.表 5 麻醉药品麻醉药品、第一类精神药品销毁记录第一类精神药品销毁记录 销毁执行科室：销毁地点：销毁日期：销毁药品 品名 规格 单位 数量 批号 生产企业 销毁理由 销毁方式 卫生行政部门监督人员签字：年 月 日 执行人员签字：年 月 日 .表 6 麻醉药品、麻醉药品、第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表第一类精神药品周转柜（库）消耗登记表（推荐）（推荐）药品名称：药品名称：规格：规格：单位：单位：月份月份 一月一月 二月二月 三月三月 四月四月 五月五月 六月六月 七月七月 八月八月 九月九月 十月十月 十一月十一月 十二月十二月 入入/支支/存存 上月结入上月结入 逐逐 日日 消消 耗耗 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 30 本月合计本月合计 结转下月结转下月 管理人签字管理人签字 全年全年收入收入 全年支出全年支出 全年结存全年结存 .表 7 麻醉药品麻醉药品、第一类精神药品使用登记表第一类精神药品使用登记表 药品名称：药品名称：剂型：剂型：规格：规格：患者姓名 数量 处方医师 处方编号 处方日期 下次取药时间 发药人 复核人 备注 .表 8 麻醉药品麻醉药品、第一类精神药品第一类精神药品空安瓿及废贴回收记录空安瓿及废贴回收记录 回收科室：日期 品名 剂型 规格 单位 数量 批号 病人姓名 回收人 .表 9 麻醉药品麻醉药品、第一类精神药品第一类精神药品空安瓿及废贴销毁记录空安瓿及废贴销毁记录（推荐）（推荐）销毁执行科室：销毁地点：销毁执行时间：销毁执行人员（签字）：品名 剂型 规格 数量 批号 销毁方式 .附件 10 麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 麻醉药品和精神药品管理条例于 2005 年 11 月 1 日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门：电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历医院；（四）不向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。医疗机构（章）：患者（家属）签名：经办人签名：年 月 日 年 月 日