煤业有限公司较大水害事故调查报告样本.doc

山西晋煤集团泽州天安东沟煤业
“2·13”较大水害事故调查汇报

2月13日22时30分许，山西晋煤集团泽州天安东沟煤业（以下简称“东沟煤业企业”）井田范围外一非法已掘巷道迎头发生一起水害事故，造成3人死亡，事故直接经济损失849.704万元。
事故发生后矿方隐瞒未报。2月14日22时30分，山西晋城无烟煤矿业集团有限责任企业（以下简称“晋煤集团”）接到山西煤矿安全监察局电话通知，称有群众举报东沟煤业企业井下发生透水事故，要求进行核查。接通知后，晋煤集团立即组织相关处室进行了核查。经核查，举报事故属实，有3名人员被困。晋煤集团立即开启了应急预案，成立了晋煤集团东沟煤业企业“2·13”水害事故抢险救灾指挥部，展开了抢险救援工作，同时按要求向上级部门进行了汇报。接到事故汇报后，省委省政府高度重视，省委书记王儒林、省长李小鹏、副省长付建华等领导分别作出关键指示，山西煤矿安全监察局、省煤炭厅、省国资委等部门相关领导立即赶赴事故现场指导抢险救灾，晋煤集团救护消防中心参与了现场抢险救援。经过五天多担心搜救，至2月19日21时25分3名遇难人员被全部找到。为正确查明事故情况，抢险指挥部继续进行排水、清淤、搜索工作。
依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故汇报和调查处理条例》等相关法律法规，2月16日，山西煤矿安全监察局晋城监察分局组织晋城市监察局、市公安局、市政府应急办、市安全生产监督管理局、市总工会等单位成立了事故联合调查组，并依法邀请晋城市人民检察院派员参与，展开了事故调查工作。山西煤矿安全监察局派专员进行了督导。
事故调查组根据科学严谨、依法依规、实事求是、重视实效基础要求和“四不放过”标准，经过现场勘察、调查取证、技术认定、应急评定及综合分析，查清了事故应急处理情况、事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位处理提议，制订了防范和整改方法。
一、事故相关单位基础情况
（一）晋煤集团概况
晋煤集团是8月28日在原晋城矿务局基础上组建国有企业，在山西省晋城市城区北石店镇，为山西省省属关键企业，营业执照注册号为“0148”，使用期自1958年12月31日至长久；安全生产许可证证号为“（晋）MK安许证字〔〕G0041Y1B1”，使用期自10月14日至10月13日。该集团企业设有董事长（党委书记）、总经理、副总经理、副书记、纪委书记、工会主席等领导，下设生产处、机电处、通风处、安监局等业务部门。截止底，晋煤集团省内在册职员95000余人。该集团下有寺河矿、古书院矿、王台铺矿、凤凰山矿、成庄矿、寺河矿二号井、赵庄二号井、沁秀企业岳城矿、长平煤业企业、赵庄煤业企业、太原煤气化、山西晋煤集团泽州天安煤业（以下简称“天安企业”）等68个子（分）企业。该集团企业共生产原煤6314万吨。
（二）天安企业概况
天安企业成立于1月，由晋煤集团、泽州县泽鑫企业共同出资组建而成，两家出资百分比分别为98.12%、1.88%。该企业企业法人营业执照由泽州县工商行政管理局颁发，注册号为“1636”，使用期自1月21日至2029年1月20日；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为“（晋）MK安许证字〔〕GQ029Y1”,使用期自8月13日至8月12日。
天安企业在山西省泽州县南村镇郎庄村，现在业务包含煤炭项目投资、煤气电化相关项目投资，供电运行管理、经销矿山机电、煤矿技术咨询服务、煤炭批发经营等领域。天安企业设有董事会和监事会，在册职员5476人。天安企业建立了安全生产管理机构，领导层设有董事长、总经理（代理行使生产副总经理职责）、党委书记、安全副总经理、机电副总经理、总工程师等职务，下设调度指挥中心、生产技术部、机电管理部、通风管理部、地测防治水部、安全管理部、工程项目部、总工办等部门。天安企业下有高全部、润宏、圣华、海天、东沟、宏祥、瑞旺、恒源、隆东、广利、盈盛、昌全部、壁盈、苇町、圣鑫、吴王山、朝阳、靖丰、晋瑞、峪口、岳圣山等21家煤矿企业，各煤矿企业主采煤层为3#、9#、15#。该企业共生产原煤255万吨。
（三）东沟煤业企业概况
东沟煤业企业隶属于天安企业，在山西省晋城市泽州县南岭乡东沟村，是山西省煤矿企业吞并重组整合工作领导组办公室以“晋煤重组办发〔〕39号”文核准吞并重组整合矿井，由原山西晋城东沟煤业和晋城市郊南煤矿整合而成。
1.持证情况
东沟煤业企业采矿许可证由山西省国土资源厅颁发，证号为“C402”，使用期自10月25日至2028年10月25日；营业执照注册号为“6296”，营业期限自8月16日至长久。
东沟煤业企业设置有矿长（董事长兼总经理，下同）、生产副矿长、机电副矿长、安全副矿长、通风副矿长和总工程师，持有安全资格证均在使用期内。其中矿长张海兵安全资格证号为“014”，使用期自10月31日至10月31日；生产副矿长范裕良安全资格证号为“121”，使用期自7月20日至7月20日；机电副矿长姚强安全资格证号为“121”，使用期自9月28日至9月28日；安全副矿长宋国华安全资格证号为“119”，使用期自6月13日至6月13日；通风副矿长范建强安全资格证号为“118”、 使用期自6月13日至6月13日；总工程师王青龙安全资格证号为“121”， 使用期自7月20日至7月20日。
2.基建手续办理情况
东沟煤业企业初步设计由山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔〕302号”文件批复；安全专篇由山西煤矿安全监察局晋城监察分局以“晋煤监局字〔〕86号”文件批复；开工建设由山西省煤炭工业厅以“晋煤办基发〔〕862号”文件批复，同意6月1日开工建设，工期21个月。
3.矿井建设情况
11月30日该矿取得晋煤集团开工建设批复，开始一期工程副斜井施工。8月27日取得晋煤集团、天安企业下达二期工程开工建设批复，开始二期工程建设。3月20日，山西省煤炭工业厅以“晋煤基局发〔〕396号”文件对东沟煤业企业建设工期进行了延期批复，仍为21个月。
东沟煤业企业为瓦斯矿井，前期设计开采15#煤层。该企业井田内3#、9#、15#煤层均不易自燃，煤尘无爆炸危险性。矿井设计采取斜立井—平硐综合开拓方法，共部署四个井筒，即主斜井、副斜井、进风行人平硐和回风立井。其中主斜井利用原有井筒，担负全矿井原煤提升任务，同时作为矿井进风井和安全出口；平硐利用已经有平硐作为矿井进风井和安全出口；新掘副斜井担负矿井辅助运输任务，为矿井关键进风井和安全出口；回风立井利用原有井筒进行刷大并安装梯子间，为矿井专用回风井并兼作安全出口。矿井井筒落底至15#煤层后，东西方向部署集中运输大巷、集中轨道大巷、集中回风大巷，然后三条大巷转向北部署至井田边界，在15#煤一采区部署首采工作面。
现在，该矿一期工程已基础施工完成（现有双回路供电和主通风机能满足矿井建设最基础需要，但并未形成永久供电、通风系统），二期工程主水仓、主排水泵房、主变电所、副斜井井底车场、井底等候硐室、爆破材料发放硐室、永久避难硐室、井下消防材料库、南翼集中运输大巷东西段、南翼集中回风大巷东西段、南翼集中轨道大巷东西段已施工完成，南翼集中运输大巷南北段剩下588.97m，南翼集中回风大巷南北段剩下397.85m，南翼集中轨道大巷南北段剩下400.1m。三期工程已开始施工，其中150101工作面胶带运输顺槽施工78m，剩下461.542m；150101工作面轨道回风顺槽施工完成105m，剩下469.579m。
矿井在日常作业时，皮带司机和主水泵房相关人员从主斜井入井，二期工程作业人员和矿方管理人员从副斜井入井，三期工程作业人员从平硐入井。
4.东沟煤业企业矿建三期工程招投标情况
东沟煤业企业矿建三期工程招标前，陕西包工头陈邦华找到双鸭山方圆建筑安装有限责任企业（以下简称“双鸭山建筑企业”）山西分企业经理方向阳，提出让双鸭山建筑企业参与东沟煤业企业三期巷道工程项目招投标，并说好中标后由她经营承包。
7月21日，双鸭山建筑企业经过山西招投标网公布东沟煤业企业矿建三期巷道工程招标公告报名参与投标并中标。9月1日，双鸭山建筑企业成立了天安东沟煤业项目部（以下简称“双鸭山东沟煤业项目部”）。9月12日，双鸭山建筑企业法人姚志荣和东沟煤业企业法人张海兵签署了施工协议（编号：DGSC-KJ-001）。9月15日，双鸭山建筑企业副总经理杨树志代表总企业、方向阳代表双鸭山建筑企业山西分企业和陕西包工头陈邦华、尹本平在项目部签署了三方经营承包协议，将东沟煤业企业矿建三期工程项目非法转包给了陈邦华、尹本平。
依据山西省煤炭基础建设局立案资料，双鸭山东沟煤业项目部项目经理为刘立强，石海峰为技术责任人，郜新文为安全责任人，牛三保为机电责任人，朱永春为质量责任人，胡从炎为安全科长。经查，刘立强和石海峰是双鸭山建筑企业职员，郜新文、牛三保、朱永春、胡从炎是陈邦华在当地招聘人员。至事故发生时，双鸭山建筑企业及其山西分企业未对项目部进行过检验。
（四）施工单位概况
双鸭山建筑企业成立于1月18日，注册资本6485.78万元，是含有矿山工程施工总承包壹级资质企业，资质证书编号“A1”，长久效期。双鸭山建筑企业营业执照注册号为“612”，使用期自12月30日至长久 ；安全生产许可证编号为“(黑)FM安许证字〔〕SYS3380”，使用期自5月14日至5月13日。该建筑企业生产经营范围为金属非金属矿山采掘施工作业。该企业设有董事长（兼总经理）1人、总工程师、副总经理各1人，全国范围内现有6个开拓项目部、3个建井项目部、1个钻井项目部、2个机电安装分企业、2个综采安装队、1个机加分企业和5个土建项目部，企业现有职员1668人。
（五）监理单位概况
山西省煤炭建设监理经天安企业公开招标并中标，5月1日，和东沟煤业企业签署了监理协议（编号：GF--0202），成立了东沟煤业工程项目监理部，派驻监理人员6人，负责对东沟煤业企业吞并重组工程设计矿建、土建、安装工程进行监理。
山西省煤炭建设监理成立于1996年4月，是山西省煤炭工业厅直属国有监理企业，含有矿山工程甲级、房屋建筑工程甲级、机电安装工程乙级、市政公用工程乙级监理资质。持有煤炭行业颁发矿山建设、房屋建筑、市政及公路、地质勘探、焦化冶炼、铁路工程，设备制造及安装工程甲级监理资质，资质证书编号为 “E”，使用期至6月。该企业现有职员1225人。
（六）爆破企业概况
2月13日，东沟煤业企业、温州矿山井巷工程（二期施工单位）、江苏南理工春雷爆破工程三方就东沟煤业签署了爆破施工协议，该爆破企业关键负责东沟煤业企业矿建工程爆破施工相关工作，具体为东沟煤业办理爆破作业项目立案、民爆物品材料购置、存放、领退、配送运输、民爆物品材料保管和具体爆破作业等工作。江苏南理工春雷爆破工程企业法人营业执照由无锡市宜兴工商行政管理局颁发，编号为“7S”，使用期至2030年12月31日；该企业资质证书由江苏省住房和城镇建设厅颁发，编号为“B21”；爆破作业单位许可证由江苏省公安厅颁发，编号为“”，使用期至6月28日；安全生产许可证由江苏省安全生产监督管理局颁发，编号为“（苏）FM安许证字[]0281号”，使用期至7月15日。
（七）东沟煤业企业矿井水文地质和探放水情况
1.井田地质及煤炭资源情况
井田在沁水煤田晋城煤炭国家计划区东南部，晋获褶断带东侧，井田北部及中部一东西向—北西向向斜（闫庄向斜）横穿井田，向斜两翼倾角达25°～50°，在闫庄向斜核部形成2条落差分别为50～86m、50～70m缓倾角隐伏正断层。井田内无岩浆岩侵入、陷落柱等结构，地质结构属中等结构类型。
东沟煤业企业同意井田面积11.6584km2，开采3#-15#煤层，生产规模90万吨/年。东沟煤业企业保有资源/储量为52.08Mt，设计可采储量25.93Mt，设计服务年限20.6年。该矿为瓦斯矿井，前期设计开采15#煤层。矿井水文地质条件南中部属中等类型，北部15-2属复杂类型。
3#煤层顶板为泥岩、粉砂泥岩，底板为泥岩；9#煤层顶板为钙质泥岩，底板为泥岩；15#煤层顶板直接顶为泥岩、细粒砂岩，老顶为灰岩，底板为泥岩。
2.周围井田及采空区积水情况
该井田周围煤层埋藏浅，存在多处煤层露头线，上世纪80年代至资源整合前私挖滥采现象严重，有众多不明老空区。采掘活动造成煤层顶板岩石裂隙发育至地表，导通煤层上部含水层及地表水，各采空区全部不一样程度存在积水。矿井井田北部和晋普山煤矿相接，东部和晋煤集团泽州天安瑞旺煤业相接，西南角有已关闭南岭煤矿，其南部和西部为煤层露头线，分布有众多已停采私挖滥采小煤矿。
3.矿井充水原因及矿井排水系统情况
东沟煤业企业矿井充水关键原因有3#煤层采空积水、15#煤层采空积水、煤层顶底板含水层等，15#煤层矿井正常涌水量为80m3/h，最大涌水量为120m3/h。该矿主斜井底设中央水泵房及主副水仓，主、副水仓容积分别为750 m3、450m3。水泵房选择MD150-30×4型水泵三台，配套电机型号为YB型，装机功率90kW，敷设二趟Ф195mm型无缝钢管作为排水管路。
矿井设计有2台BQ550-115/3-280/W-S型强排水泵，分别在掘进工作面各配套1台TK-200型探水钻机。
4.事故发生前探放水实施情况
东沟煤业企业界外非法开采区域1502工作面进风顺槽掘进面在掘进过程未实施“有掘必探、先探后掘”要求，未进行专门超前探和探放水工作，造成巷道冒险掘进至老空区边界，距采空区仅剩2m煤墙。未使用专用探放水设备进行探放水作业，仅用锚杆钻机探水，发觉巷道有淋水及钻孔出水时，未采取有效预防老空透水方法。
二、事故发生经过及应急处理评定情况
（一）事故发生经过
东沟煤业企业于2月12日早班组织相关人员进行了春节放假停工验收；天安企业也组织相关人员对东沟煤业企业进行了停工验收，并对矿井主绞车、主皮带贴了封条。12日午班，全矿停工放假，每班仅安排5人进行井下排水、检验瓦斯、设备巡查等工作。双鸭山东沟煤业项目部于2月11日放假。
2月13日下午4点班，尹本平召集人员到井下界外非法采煤区域1501综采工作面，计划将该工作面支架、采煤机等设备搬至西一巷北侧备用工作面（北四备用工作面）。21时左右，夜班出勤11人，当班带班长尹本军在进风行人平硐口召开班前会，安排了当班关键任务是在1501综采工作面进行支护、挂网等作业，做好迁居准备。21时30分左右抵达工作面后，尹本军安排周家兵到皮带巷（西二巷）和1501回采工作面运输顺槽交叉口皮带机尾开溜子，安排王泽江在工作面机头开工作面溜子，尹本军和其它人在工作面联网做撤架通道。22时30分许，周家兵正准备发开皮带信号，忽然发觉皮带反转了一分钟左右。周家兵急忙到工作面向尹本军汇报，刚汇报完，就听见王泽江大喊出水了。尹本军赶快叫周家兵、王泽江等人顺1501综采工作面回风顺槽往外跑，抵达透水巷口时候，尹本军被水冲走。王言平沿轨道巷出到西二巷，碰到其父王泽江，在和王泽江涉水同行至透水巷口时，王泽江因体力不支无法前行。王言平又前行了十几米，回头看时，发觉王泽江遇难。
23时许，当班遇险人员吴中国从井下安全升井后，向白班带班长胡从炎汇报。胡从炎向尹本平打电话汇报。尹本平说不要着急，并安排胡从炎下井查看情况。胡从炎下井后，在井下查看了一下，没有发觉被困人员。在上井路上碰到谢吉和也下井找人，于是二人重新一起到井下进行查找，仍然没有发觉被困人员。上井后经了解有2人被困，然后向尹本平汇报，说这2人大约没有生还期望，因为水已淹到轨道巷变压器处（变压器被淹到二分之一位置）。汇报完后，二人换好衣服，到值班室等候尹本平安排。其间，牛三保汇报说，电工班张书林也没有上井，至此才知井下有3人被困。
（二）事故应急处理评定情况
1.东沟煤业企业、包工队应急处理及事故隐瞒情况
2月14日早晨包工队投资人李丽峰、股东尹本平到矿长张海兵办公室汇报了事故情况。当晚矿长张海兵到包工队办公区找到李丽峰、尹本平预谋事故责任分工，未果。李丽峰、尹本平于2月14日逃匿。东沟煤业企业、包工队均未组织救援。
2.事故汇报及核查情况
事故发生后，包工队投资人、股东、矿方均未向上级相关部门汇报事故。
2月14日18时许，有群众向晋城市公安局110举报，称东沟煤业企业井下发生透水事故，泽州县公安局南岭派出所接警后，立即到矿，向矿方核实情况。矿方称已验收停工，现全矿放假。
2月14日22时许，晋煤集团接到山西煤矿安全监察局电话，称有些人举报东沟煤业企业井下发生透水事故。集团企业立即安排相关处室人员赴现场核实。
2月14日22时30分许，又有4人到南岭派出所报案，说东沟煤业企业井下发生透水事故，其家眷张书林被困，要求立即处理。随即南岭派出所民警和家眷、矿方一起到双鸭山东沟煤业项目部找相关责任人调查核实。东沟煤业企业相关人员讲：“双鸭山东沟煤业项目部责任人及相关人员不知去向”。23时50分许，经初步了解，确定有事故发生，公安部门立即进行人员情况核实。
2月15日3时许，晋煤集团核查人员撬开井下材料库铁门锁后，进入界外区域，发觉井下有透水迹象。6时许，集团企业纪委赴现场核实人员，并向相关部门汇报。
3.晋煤集团应急处理情况
事故核查属实后，晋煤集团立即开启了《晋煤集团生产安全事故应抢救援预案》（），成立了“晋煤集团东沟煤业企业‘2·13’水害事故抢险救灾指挥部”，展开了事故抢险救援工作。应抢救援指挥部由集团企业董事长贺天才、总经理李鸿双任总指挥，下设综合组、现场救援组、技术组、机电组、医疗组、舆情组、后勤保障组、善后组、保卫组。指挥部调动晋煤集团救护消防中心投入抢险救援工作，同时从古书院矿、寺河矿、天安企业部分下属企业抽调了人员、设备进行事故抢险救灾。
15日6时许，事故抢险救援人员在西二皮带巷和四号横川交叉点处发觉了第一名遇难人员王泽江；19日17时30分许，在西一轨道巷距四号横川交叉点向里3m处巷道左侧发觉了第二名遇难人员张书林；21时25分许，在西一轨道巷距四号横川交叉点20m处右侧发觉了第三名遇难人员尹本军。至此事故抢险工作结束，本起事故共造成3人遇难。
4.应抢救援评定结论
（1）事故信息核实后，晋煤集团和各方救援力量以抢救矿工生命为第一任务，分工明确，响应立即，处理科学，方法适当。
（2）事故发生后，东沟煤业企业隐瞒不报，天安企业也不知情，均没有采取救援手段。晋煤集团到矿核查事故时，天安企业参与了核查。晋煤集团成立抢险救灾指挥部后，天安企业主动参与了事故救援。
（3）依据《煤矿生产安全事故汇报和调查处理要求》第十条、第十五条要求，在此次事故发生后，东沟煤业企业存在瞒报行为。
三、事故现场勘查及技术分析
（一）事故现场勘查
东沟煤业企业行人平硐为进风井，铺设24kg道轨，轨距600mm，部分巷道底部有结冰。井下平硐材料库铁门外侧有一道7月筑建密闭墙，将原东沟矿轨道大巷断开。平硐材料库入口有1道铁门，为常关状态，门上无观察口。进入平硐材料库后，在右侧壁帮上有不规则类似方形开口，尺寸约为4000mm×2500mm，为进入越界区轨道运输入口，十分隐蔽。入口至原东沟矿轨道巷由一绕道连接，绕道内铺设18kg道轨和原东沟矿轨道大巷连接，绕道内放有一个用皮带和木板做成密闭板，密闭板经水泥喷浆处理，经问询，此密闭板用于应对上级检验，在上级检验时封堵平硐材料库右侧壁帮不规则方形开口，并在密闭板前堆放溜槽，用于遮挡轨道。
原东沟矿轨道大巷约304m，为原东沟矿废弃巷道（该巷道为上段进风、下段回风），为木棚支护，年久失修，部分巷道顶板用锚杆、木背板补强支护。距绕道89m处有一吊挂式铁门，铁门正面喷浆，标有密闭符号，用以隐蔽非法开采。距绕道109m处为回风联巷，和回风井相通，其内部为木支护。原东沟矿轨道巷往北和西一轨道巷相联。西一轨道巷外段约300m为原有废弃巷道，用木棚支护，部分地点进行补强。西一轨道巷里段558m为机掘巷道，比较规整，巷道顶板为锚网、锚索支护，无帮支护。西一轨道巷铺设有18kg道轨，轨枕为圆木、方木，轨枕间距远近不一，且平直度、水平度相差很大，铺设极不规范。在西一巷有多部JD型调度绞车，1趟2吋无缝钢静压水管，1趟2吋塑料排水管，1趟35mm2橡套电缆。
1501工作面为综采工作面，剩下长度25m，为收尾阶段，工作面长度90m，配套ZY3800/15/30型掩护式液压支架，MG180∕420—WDK型交流电牵引采煤机（江苏中机矿山设备7月制造，出厂编号D31238，），直至第三次勘查时，工作面第40架支架往里仍有积水，无法通行。
1502为已掘好切眼准备工作面，该工作面走向长度为340m，两巷掘进头沿顶板掘进，为3.8m×2.0m矩形巷道，从里向外为下坡巷道，平均坡度5°，顶板为锚网、锚索支护，两帮未支护。运输巷掘进头有约50m3/h水流流出，巷道底板大部分被水流冲刷至底板岩石，可见该底板为砂质泥岩，该巷有4处水洼，每处水洼深度大于0.4m，最深水洼深度达0.7m以上。巷道侧帮见显著过水冲刷痕迹，低洼处为全断面过水，坡道过水冲刷痕迹为1.3m，往里距切眼216m可见破坏煤墙，为此次事故透水点，透水点断面为3.6m×2.5m，煤墙最大厚度（右侧）2.3m，最小厚度（左侧）1.6m，距透水点向外约6m处有一根1.5吋无缝钢管连接1.5吋塑料管（经问询双鸭山东沟煤业项目部井下作业人员，得悉该管为导水管，5月份，工作面迎头探出水后安装，用于排水），在透水点左侧巷帮处有两个编织袋沙包，被透水点左侧片帮煤矸埋压，巷内另有1根1.5m长麻花钻杆。
透水点以里为老空区，和运输巷垂直老空巷道（近水平）左侧有水流出，该老空巷道中线位置有2个疑似信号柱木质支柱。
和运输巷方向斜交老空巷道有一巨型老顶垮落岩石，宽3.6m，长度约10m左右，沿巷口向里，由薄变厚，最厚达6m多。
两个老空巷道顶板垮落严重，皆看不到头，老空区顶底板、侧帮皆无浮煤。
事故发生后，经技术教授组估算，此次事故涌水总量达30000m3以上。老空水自上而下关键沿1502运输巷掘进头自南向北穿过原东沟矿西二运输巷和原东沟矿西一轨道巷后，向北向西进入另一老空区，部分水沿后河村废弃平硐流出，2月20日该平硐断流。
（二）非法界内生产、界外盗采情况
经查，该矿自5月份开始至事故发生前，在界内3个块段（块段一、块段二、块段三）非法生产、界外3个块段（块段四、块段五、1501综采工作面）进行非法盗采，其中：块段一、块段二、块段三、块段四、块段五为老采工作面，1501回采工作面为综采，并在界外形成2个综采备用工作面。依据山西省国土资源厅《国土资源违法案件判定书》（№：15012）、山西省煤炭地质114勘查院《山西晋煤集团泽州天安东沟煤业界内非法开采15－2#煤层煤炭资源采出量及价值勘测核实汇报》、山西省物价局价格认证中心《相关山西晋煤集团泽州天安东沟煤业矿界内界外非法开采15-2#煤层吨煤价格判定结论书》（晋价认证鉴[]43号）认定，界内非法生产煤炭19.8016万吨，价值人民币55444480元；越界开采煤炭资源破坏煤炭可采资源量为56.8494万吨，价值人民币元。
依据包工队技术责任人卜立文、包工队责任人尹本平调查笔录，非法开采时间为：
其中西一轨道巷于3月中旬开始进行支护维修，4月初利用综掘机开始向西掘进，到9月份，因碰到水、老空，停止掘进，巷道断面为宽3.9m×高2.7m。
西二皮带巷于6月份利用综掘机开始向西掘进，到10月底因遇老空停止掘进，11月初，利用耙斗机将6号横川掘通，和西一轨道巷形成通风系统，巷道断面为宽3.7m×高2.5m。
1501工作面运输顺槽于10月底开始使用综掘机组掘进，到1月份，因遇老空停掘，掘进长度约为360m，因巷道内有水及顶板冒落，无法测量该巷道断面。
1501工作面回风顺槽于2月中旬（元宵节）后，使用综掘机组开始掘进，至5月初掘进到位，巷道断面为宽3.9m×高2.7m。
1502备用面回风顺槽于9月初开口用炮掘工艺掘进，至底掘进约200m，巷道断面为宽4.4m×高2.5m。
1502备用面运输顺槽于5月份开口，利用综掘机掘进，巷道断面为宽4.4m×高2.7m， 到7月份因探出水，停止掘进，机组后退约204m向东掘联络巷，并反掘和1502备用面回风顺槽贯通。
北翼皮带巷于9月初，利用综掘机开口掘进，巷道断面为宽4.6m×高2.6m，向北掘进至430m处，遇无煤区停掘，后退30m向东掘进120m，因遇无煤区于1月份停掘。
北一巷于向西掘进90m，北二巷于向西掘进100m。北三巷（北翼备用面回风顺槽）于2月中旬（元宵节）后使用综掘机组开始掘进，至8月初掘进到位后，向南掘进12m，因碰到无煤区，10月初，将综掘机组撤至北四巷（北翼备用面运输顺槽）开口位置开始向西掘进，至12月初，掘进至约500m处（北四巷掘进到位），向南施工切眼，至12月底，掘进约80m，和北三巷贯通，北翼备用工作面圈出。因北翼皮带巷、北翼回风巷顶板冒落严重，北一巷、北二巷、北三巷、北四巷无法测量巷道断面。
北翼回风巷于2月中旬（元宵节）后用炮掘掘进，巷道断面为宽3.8m×高2.4m， 至5月初，和北翼皮带巷贯通后，继续向西掘进北二巷，到7月底因碰到无煤区，掘进约280m停掘（该巷道共掘380m）。
块段一于3月初开始采煤，大约采了五、六个月时间，到8月份采完。
块段二、三在块段一开始采煤时进行抽水、巷道维修工作。5月份从块段一抽调人员到块段二进行巷道掘进，约7、8月份，块段二开始回采，块段二采完后开始回采块段三，到10月份，块段二、三采完。
块段四于10月份开始回采，块段最西侧约50m未回采，其它部分因压力大，顶板冒落严重，煤厚约1m，矸石较多，且为保护北翼准备工作面回风顺槽（北三巷），留有25m保护煤柱，回采率较低。
块段五于2月中旬（元宵节）后，用炮掘工艺掘两条巷道，5月初两条巷道掘到位，开始回采，12月份回采结束。
1501工作面于5月初掘进到位，圈出工作面，6月份开始进架安装，8月份开始回采，至事故发生时工作面剩下25m。
（三）事故技术分析
1.非法开采且对非法越界盗采区域旧采空区范围及积水情况不明确。在界内3个（块段一、块段二、块段三）、界外3个（块段四、块段五、1501综采工作面）共6个块段内进行非法生产、非法盗采，其中：块段一、块段二、块段三、块段四、块段五为老采工作面，1个1501回采工作面为综采，并掘好备用工作面2个。在非法开采过程中，对周围采空区及积水情况掌握不清。
2.不含有安全生产条件。越界区域安全设施不健全，六大系统不健全，仅有通讯线路和电话；巷道支护存在木棚支护；综合机械化采煤，其运输轨道为18kg轨，且铺设极不合格；越界区域为下山区域，无规范排水系统；不能提供越界开采区域采掘工程平面图、充水性图、综合地质柱状图、越界开采区域老空区分布图、越界开采区域采掘活动探放水原始统计、越界开采区域设备部署图及设备目录，尤其是探放水设备目录、越界开采区域排水系统图、无越界开采区域探放水专题设计、采掘作业规程及安全技术方法，越界开采作业人员未进行入井前相关培训。
1502工作面进风顺槽掘进面在掘进过程中未实施“有掘必探、先探后掘”作业要求，未进行专门超前探和探放水工作，造成巷道冒险掘进至老空区边界，距采空区仅剩2m煤墙。未使用专用探放水设备进行探放水作业，用锚杆钻机探水，发觉巷道有淋水及钻孔出水时，长久未采取有效预防老空透水相关方法。
3.煤墙溃垮原因分析。老空积水对老空顶板、煤墙长久浸泡，加之非法开采区域内大致展现南高北低、东高西低态势，在老空区和现开采活动区域形成矿压作用下，2m煤墙瞬时溃垮，一次性溃出水量达30000m3。
（四）事故类别
经事故调查组分析认定，该起事故为较大水害事故。
四、事故造成人员伤亡和直接经济损失
此次事故共造成3人死亡，事故共造成直接经济损失849.704万元。
五、和事故相关其它情况
（一）东沟煤业企业安全管理情况
1.为处理东沟煤业企业吞并重组遗留问题（关键是资金赔偿问题），东沟煤业企业董事会置法律法规于不顾，放弃对包工队管理，对包工队非法生产行为不阻止、不汇报，私自同意包工队于3月开始从界内到界外进行隐蔽性非法开采长达近两年。此期间东沟煤业企业提供通风、供电、运输等系统供包工队非法生产使用，并将正当申领火工品提供给包工队供其非法使用，获取巨额非法收益，从而给国家造成煤炭资源严重破坏。
2.安全责任心不强，安全意识较差，违规建设，冒险作业，规避管理责任。东沟煤业企业违反煤矿建设安全规范，在二期工程未完工情况下，即开始三期工程施工；为规避检验，在遇有上级检验时将三期工程进行临时密闭；对包工队放弃管理，工人未经培训就私自入井；5月，在界外1502进风顺槽掘进中，未严格实施“有掘必探、先探后掘”防治水要求，发觉迎头出水迹象后未采取有效方法进行放水排除水害隐患，至隐患存在长达9个月之久。
3.拒不实施春节停工停产放假指令。春节放假停工后，包工队私自安排工人下井作业，东沟煤业企业对此不闻不问，发生透水事故后隐瞒不报，延误抢险时间。
（二）天安企业安全管理情况
1.日常安全管理不力。至事发，天安企业每个月组织安全生产综合大检验和基层安监站每星期进行巡回检验均未发觉东沟煤业企业在界内非法生产、界外非法盗采严重违法行为。
2.天安企业安全生产业务部室业务保安责任制落实落实不到位。各相关安全生产部室未根据各自安全生产责任制认真开展工作，安全检验流于形式。侧重于对同意作业区、作业面、作业头进行检验，轻视了对其它井口，尤其是平硐、库房、警示栏背后等区域检验，忽略了对矿井供电、通风、火工品管理、检身房等全方面排查，日常安全管理不全、不严、不细、不深、不实。
3.违反建设施工程序，在东沟煤业企业一期、二期工程未完工情况下，私自同意三期开工建设，违反《煤矿安全规程》相关要求，而且对三期工程建设疏于管理。
4.天安企业作为控股企业未实现“真接管、真管控”。天安企业未能充足认识到整合后东沟煤业企业股东之间存在利益分歧和遗留问题复杂性，对“六长”信任度过高，问题关注程度和处理力度降低，安全管理出现重大疏漏。
（三）晋煤集团安全管理情况
1.落实国家和山西省相关安全生产方面方针政策不到位，对天安企业监督检验不严不细，日常管理工作存在疏漏。尤其是在各类安全检验中，只侧重于对同意作业区、作业面、作业头进行检验，而轻视了对其它井口，尤其是平硐、库房、警示栏背后等区域检验，忽略了对矿井供电、通风、火工品管理、检身房等全方面排查，排查工作不细、不实。
2.安全生产挂牌责任制未得到有效落实，少部分挂牌责任人未能严格根据挂牌责任制要求检验次数下井检验并指导工作。集团企业所属东沟煤业企业挂牌责任人未发觉东沟煤业企业长时间在界内、界外非法生产严重行为和问题。
3.集团企业对煤矿企业吞并重组后出现新情况、新问题、新矛盾思想认识不足、业务指导不够、针对方法不强。对煤矿整合后股东之间存在利益分歧认识不足，不可预见性估量不周，没有真正达成“真控股、真投入、真管理”整合要求和目标，而将矛盾和问题交于天安企业整合主体协调处理，造成煤矿企业无视国家法律法规，监守自盗，长久非法组织生产。
4.依据《山西省人民政府办公厅相关深入加强煤矿安全生产工作意见》（晋政办发〔〕26号）、《山西省煤炭工业厅相关强化国相关键煤炭企业安全监管五人小组职责深入落实煤矿安全监管责任通知》（晋煤发〔〕1550号）和《晋煤集团相关印发煤矿安全监管五人小组管理措施通知》（晋煤集安字〔〕3号）等要求成立了五人小组，对煤矿开展日常安全监管执法工作，负担所属煤矿企业日常安全监管职责，行使政府安全监管职权。
经查，2月至1月26日，由晋煤集团煤矿安全监管五人小组第七小组监管东沟煤业企业，组长郑兵亮，组员有谢晓斌、睢海波、魏祥生、王晋兵。该组天天安排一人留勤值班，每七天最少对所监管矿井进行覆盖检验一次，整年该组对东沟煤业企业下井检验45次124人次，其中大夜班7次，小夜班4次，白班34次，共发觉隐患1332条。在此期间，该组人员即使根据要求对正规作业头面进行了监管，但未做到每面必查、不留死角工作要求，对此次事故中非法施工人员出入进风行人平硐和消防材料库未进行有效监管检验，检验中未发觉东沟煤业企业生产出煤，致使包工队在东沟煤业企业界内、界外非法生产长达近两年。
1月26日起，由晋煤集团煤矿安全监管五人小组第一小组监管东沟煤业企业，组长李新海。该组对东沟煤业企业监管期间天天安排一人留勤值班，组长李新海带队分别于2月1日、2月7日、2月13日对该矿进行检验三次，虽在第二次检验中针对三期违法开工下达了停产令，但未对整个矿井进行全覆盖检验，从未到平硐进行过检验，尤其是在2月11日东沟煤业企业停工停产后，2月13日检验时未发觉东沟煤业企业界内、界外存在非法生产情况。
（四）双鸭山建筑企业
双鸭山建筑企业中标东沟煤业企业矿井三期工程建设项目后，违反《山西省煤矿建设施工标准》相关要求，违规和陈邦华、尹本平签署《承包经营协议》和《目标责任书》，将该工程承包给不含有建设煤矿工程和无任何资质陈邦华、尹本平个人进行施工建设，收取风险抵押金和管理费用，对矿建工程安全工作严重不负责任。企业只“承包”收费，不现场管理，派驻项目部经理形同虚设，从9月进场至事发，只入井一次，日常工作只签字，不负责。项目部各业务部室未建立，不严格实施保安盯守制度和岗前培训制度，企业和现场管理混乱，日常管理缺位失控。
（五）江苏南理工春雷爆破工程存在问题
对火工品管理严重不负责任，对从业人员培训期限和质量均不达要求要求，对火药库库管员管理缺失，对包工队非专业人员大量长久冒领火工品失察，日常作业存在严重安全隐患。
（六）泽州县国土资源局存在问题
1.未认真推行国土资源部门打击非法违法采矿活动牵头单位主职，没有有效开展对煤炭资源巡查检验和突查暗访，未发觉在东沟煤业企业界外长时间非法生产严重行为和问题。
2.在本系统组织开展“安全生产隐患大排查大整改活动”、“严厉打击非法盗采矿产资源违法行为‘百日行动’、‘六打六制’打非制违专题行动”中，组织不力、检验不严。在排查记录表上存在问题一栏填写“无”、在“是否存在超越同意矿区范围越层越界开采及履职情况”一栏填写“否”。
3.没有严格落实本局制度汇编里要求“对各类违法行为做到巡查、发觉、阻止、上报，对责任区内违法行为发觉率达成100%、立案率达成100%、查处率100%，结案率达成98%以上。组织落实国土资源所动态巡查和夜间巡查，对巡查工作做到周汇报、月汇报、季总结，每个月动态巡查不少于5次，夜间巡查不少于3次，确保责任区无违法行为发生，对关键煤矿检验不少于4次，确保责任区无超层越界行为发生”要求。
4.至2月，该局资源管理股包矿相关人员两年来共到东沟煤业企业检验过两次，且资料显示登记下井，实际上没有真正入井进行检验，也没有发觉其界外长久存在非法生产严重行为和问题并立即汇报。
5.该局南村国土资源中心所包矿人员从至事发，没有对东沟煤业企业煤炭资源开采情况进行过例行和有效检验，更没有发觉其界外长久存在非法生产严重行为和问题并立即汇报和依法查处。
6.在7月开展安全生产大检验中，未按文件要求会同测绘中心对全部正当矿山企业进行实测，也未逐矿建立实测档案。
（七）泽州县水电开发中心存在问题
1.泽州县水电开发中心和东沟煤业企业签署《供用电协议》后，未按协议要求建立供用电档案，也未根据约定时对其用电情况进行过检验。
2.对东沟煤业企业出现异常见电情况不管不问，重效益、不监管，没有发觉东沟煤业企业把大量电量长久用于界内、界外非法生产严重行为和问题，协议到期后也未进行强制性断电。
3.12月，供用电协议到期后没有续签供用电协议而继续供电直至事发，违反双方供用电协议约定条款。
（八）泽州县煤运企业存在问题
1.12月1日取消收费站前未严格实施泽州县人民政府《相关在全县各煤矿及正当洗储煤矿企业实施驻矿驻企维护煤炭生产经营秩序通知》(泽政发[]98号)相关要求，对来岭营业站驻矿管理工作不重视，监督检验不到位，驻矿工作形同虚设、流于形式。
2.泽州县煤