护理质量管理新规制度.doc

一. 护理质量管理制度
一. 医院成立由分管院长.护理部主任（总护士长）.科护士长构成护理质量管理委员会，负责全院护理质量目的及各项护理质量原则制定并对护理质量实行控制与管理。
二．护理质量实行护理部.科室.病区三级控制和管理。
1.病区护理质量控制组（Ⅰ级）：由2-3人构成，病区护士长参加并负责。按照质量原则对护理质量实行全面控制，及时发现工作中存在问题与局限性，对浮现质量缺陷进行分析，制定改进办法。检查有登记.记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。
2.科护理质量控制组（Ⅱ级）:由3-5人构成,科护士长参加并负责.每月有筹划地或依照科室护理质量薄弱环节进行检查登记表及护理质量月表报护理部控制组,对于检查中发现问题及时研究分析,制定切实可行办法并贯彻.
3.护理部护理质量控制组(Ⅲ级):由8-10人构成,护理部主任参加并负责.每月按质量控制项目有筹划.有目.有针对性对各病区护理工作进行检查评价,填写检查登记表及综合报表.及时研究.分析.解决检查中发现问题.每月在护士长会议上反馈检查成果,提出整治意见,限期整治.
三.建立专职护理文书终末质量控制督察小组,由主管护师以上人员承肩负责全院护理文书质量检查.每月对出院患者体温单.医嘱单.护理记录单.手术护理记录单等进行检查评价,不定期到临床科室抽查护理文书书写质量,填写检查登记表上报护理部.
四.对护理质量缺陷进行跟踪监控,实现护理质量持续改进.
五.各级质控组每月准时上报检查成果,科室及病区于每月30日此前报护理部,护理部负责对全院检查成果进行综合评价,填写报表并在护士长例会上反馈检查评价成果.
六.护理部随时向主管院长报告全院护理质量控制与管理状况,每季度召开一次护理质量分析会,每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报.
七.护理工作质量检查考核成果作为各级护理人员考
二.病房管理制度
一.在科主任领导下,病房管理由护士长负责,科主任积极协助,全体医护人员参加.
二.严格执行陪护制度,加强对陪护人员管理,积极开展卫生宣教和健康教诲.主管护士应及时向新住院患者简介住院规则.医院规章制度,及时进行安全教诲,订立住院患者告知书,教诲患者共同参加病房管理.
三.保持病房整洁.舒服.安静.安全,避免噪音,做到走路轻.关门轻.操作轻.说话轻.
四.统一病房陈设,室内物品和床位应摆放整洁,固定位置,未经护士长批准不得任意搬动.
五.工作人员应遵守劳动纪律,坚守岗位.工作时间内必要按规定着装.病房内不准吸烟,工作时间不聊天.不闲坐.不做私事.治疗室.护士站不得存储私人物品.原则上,工作时间不接私人电话.
六.患者被服,用品按基数配给患者使用,出院时清点回收并做终末解决.
七.护士长全面负责保管病房财产,设备,并分别指派专人管理,建立账目,定期清点.如有遗失,及时查明因素,按规定处管.管理人员调动时,要办好交接手续.
八.定期召开工休座谈会,听取患者对医疗.护理,医技,后勤等方面意见,对患者反映问题要有解决意见及反馈,不断改进工作.
九.病房内部接待非住院患者,不会客.值班医生与护士及时清理非陪护人员,对可疑人员进行询问.禁止散发各种传单.广告及推销人员进入病房.
十.注意节约水电,准时熄灯和关闭水龙头,杜绝长流水明灯.
十一.保持病房清洁卫生,注意通风,每日至少清扫卫生间清洁.无味.
三.急救工作制度
一.定期对护理人员进行急救知识培训,提高其急救意识和急救水平,急救患者时做到人员到位.行动敏捷.有条不紊.分秒必争.
二.急救时做到明确分工,密切配合,听从指挥,坚守岗位.
三.每日核对急救物品,班班交接,做到账物相符.各种急救药物.器材及物品应做到“五定”：定数量品种，定点放置．定专人管理．定期消毒．灭菌．定期检查维修．急救物品不准任意挪用或外借，必要处在应急状态．无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用．
四．参加急救人员必要纯熟掌握各种急救技术和急救常规，保证急救顺利进行．
五．严密观测病情变化，精确．及时填写患者护理记录单，记录内容完整．精确．
六．严格交接班制度和核对制度，在急救患者过程中，对的执行医嘱．口头医嘱规定精确清晰，护士执行前必要复述一遍，确认无误后再执行：保存安瓿以备事后核对．及时记录护理记录单，来不及记录于急救结束后６小时内据实补记，并加以阐明．
七．急救结束后及时清理各种物品并进行初步解决．登记．
八．认真做好急救患者各项基本护理及生活护理．烦躁．昏迷及神志不清者，加床档并采用保护性约束，保证患者安全．防止和减少并发症发生．
四．分级护理制度
分级护理是依照患者病情轻重缓急，护理级别由医生以医嘱形式下达．分为特别护理，一级护理．二级护理和三级护理．
一． 特别护理
１． 合用对象：
（１） 病情危重，随时也许发生病情变化需要进行急救患者；
（２） 重症监护患者；
（３） 各种复杂或者大手术后患者；
（４） 严重创伤或大面积烧伤患者；
（５） 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情患者；
（６） 实行持续性肾脏代替治疗（ＣRRT），并需要严密监护生命体征患者；
（７） 其她有生命危险，需要严密监护生命体征患者。
2.护理规定：
（1）严密观测患者病情变化，检测生命体征；
（2）依照医嘱，正的确施治疗.给药办法；
（3）依照医嘱，精确测量出入量；
（4）依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理.压疮护理.气道护理及管路护理等，实行安全办法；
（5）保持患者舒服和功能体位；
（6）实行床旁交接班。
二.一级护理
1.合用对象：
（1）病情趋向稳定重症患者；
（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床患者；
（3）生活完全不能自理且病情不稳定患者；
（4）生活某些自理，病情随时也许发生患者。
2.护理规定：
（1）每小时巡视患者，观测患者病情变化；
（2）依照患者病情，测量生命体征；
（3）依照医嘱，正的确施治疗.给药办法；
（4）依照患者病情，正的确施基本护理和专科护理，如口腔护理.压疮护理.气道护理及管路护理等，实行安全办法；
（5）提供护理有关健康指引。
三.二级护理
1.合用对象：
（1）病情稳定，仍需卧床患者；
（2）生活某些自理患者。
2.护理规定：
（1）每2小时巡视患者，观测患者病情变化；
（2）依照患者病情，测量生命体征；
（3）依照医嘱，正的确施治疗.给药办法；
（4）依照患者病情，正的确施护理办法和安全办法；
（5）提供护理有关健康指引。
四.三级护理
1.合用对象
（1）生活完全自理且病情稳定患者；
（2）生活完全自理且处在康复期患者。
2.护理规定
（1）每3小时巡视患者，观测患者病情变化；
（2）依照患者病情，测量生命体征；
（3）依照医嘱，正的确施治疗。给药办法；
（4）提供护理有关健康指引。
五.护理交接班制度
一.病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。
二.交班前，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者.手术后患者.待产妇.分娩后.小儿患者以及有特殊状况患者进行床头交接班。
三.每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，普通不超过15分钟。由夜班护士详细报告危重及新入院患者病情.诊断及护理等关于事项。护士长依照报告作必要总结，扼要布置当天工作。
四.对规定交接班毒.麻.剧.限药及医疗器械.被服等当面交接清晰并签字。
五.除每天集体交接班外，各班均需准时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重.手术.小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清晰前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所浮现问题由接班者负责。
六.值班者在交班前除完毕本班各项工作外，需整顿好所用物品，保持治疗室.护士站清洁，并为下一班做好必要准备。
七.交班内容
患者心理状况.病情变化.当天或次日手术患者及特殊检查患者准备工作及注意事项。当天患者总数.新入院.出院.手术.分娩.病危..死亡.转科（院）等及急救药物器械、特殊治疗和特殊标本留取等。
八．交班办法
1.文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。
2.床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者.老年患者.小儿患者及特殊心理状况患者。
3.口头交接：普通患者采用口头交接。
六.查 对 制 度

一. 解决医嘱，转抄服药卡.注射卡.护理单等时，必要认真核对患者床号.姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班核对，每周大核对一次，护士长参加并签名。每次核对后进行登记，参加核对者签名。
二.执行医嘱及各项处置时要“三查.七对”。
三查；操作前，操作中，操作后核对；
七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
三.普通状况下不执行口头医嘱。急救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必要复诵一遍，拟定无误后执行，并暂保存用过空安瓿。急救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。
四.输血：取血时应和血库血者共同核对。
三查：血有效期.血质量及输血装置与否完好；
八对：姓名.床号.住院号.瓶（袋）号.血型.交叉配血实验成果.血液种类及剂量。
在确认无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保存血袋上条码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。
五.使用药物前要检查药瓶标签上药名.失效期.批号和药物质量，不符合规定者不得使用。摆药后须经两人核对后再执行。
六.抽取各种血标本在注入容器前，应再次核对标签上各项内容，保证无误。
七.手术核对制度
1.六查十二对：
六查：（1）到病房接患者时查（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔先后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料与否符合。
2.凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目与否相符。核对者签名。
3.手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检查单一并送检。
4.手术标本送检过程中各项环节严格交接核对，并双方签字。
八.供应室核对制度
1.回收器械物品时：核对名称、数量，初步解决状况，器物完好限度。
2.清洁消毒时：核对消毒液有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残存消毒液与否冲洗干净。
3.包装时：核对器械敷料名称、数量、质量、湿度。
4.灭菌前：核对器械敷料包装规格与否符合规定，装放办法与否对的；灭菌器各种仪表、程序控制与否符合原则规定。
5.灭菌后：查实验包化学批示卡与否变色、有无湿包。植入器械与否每次灭菌时进行生物学监测。
6.发放各类灭菌物品时：核对名称、数量、外观质量、灭菌标记等。
7.随时查供应室备用各种诊断包与否在有效期内及保存条件与否符合规定。
8.一次性使用无菌物品：要核对批号检查报告单，并进行抽样检查。
9.及时对护理缺陷进行分析，查找因素并改进。
七、给药制度
一.护士必要严格依照医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问医嘱，应理解清晰后方可给药，避免盲目执行。
二.理解患者病情及治疗目，熟悉各种惯用药物性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识简介。
三.严格执行三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
四.做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
五.给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏实验）并向患者解释以获得合伙。用药后要注意观测药物反映及治疗效果，如有不良反映要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反映登记本。
六.用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。各种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
七.安全对的给药，合理掌握给药时间、办法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效减少。
八.治疗后所用各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收解决。口服药杯定期清洗消毒备用。
九.如发现给药错误，应及时报告、解决，积极采用补救办法。向患者做好解释工作。
八、护理查房制度
一.护理部主任查房
1.护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制执行状况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为重要内容，并记录查房成果。
2.每月进行专科护理大查房一次，有详细查房成果。
3.选取好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先告知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例护理人员进行准备，查房时要简朴报告病史、诊断、护理问题、治疗护理办法等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理筹划。
4.每月按护理工作规定，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。
二.护士长查房
1.护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行状况、劳动纪律、无菌操作规程等执行状况。
2.每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房记录。
3.组织教学查房，有目、有筹划，依照教学规定，查典型病例，事先告知学员熟悉病历及患者状况，组织人们共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
三.参加医生查房：
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步理解病情和护理工作质量。
四.有条件医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。
九、患者健康教诲制度
一.护理人员对住院及门诊就诊患者必要进行普通卫生知识宣教及健康教诲。
二、健康教诲方式
1.个体指引：内容涉及普通卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常用病、多发病、季节性传染病防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、筹划生育等知识。在护理患者是，结合病情、家庭状况和生活条件做详细指引。
2.集体解说：门诊患者可运用候诊时间，住院患者依照作息时间。采用集中解说、示范、模仿操作相结合及播放电视录像等形式进行。
3.文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教诲处方、图画、诗歌等形式进行。
三.对患者卫生宣教要贯穿患者就医全过程。
1.门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应卫生知识宣传。
2.住院患者在入院简介、诊治护理过程、出院指引内容中均应有卫生常识及防病知识宣教。住院患者宣教要记录在健康教诲登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
十、护理文书管理制度
1.护理文献涉及医嘱单、体温单、手术记录单、护理记录单等，由护士长负责管理，护士长不在时，由主管护士管理，各班护理人员必要按管理规定执行。
2.文献记录要用钢笔、红笔、蓝笔按规定规定书写，文字简洁，医学术语精确，笔迹清晰，端正，无涂抹，各种表格排列整洁，不得撕毁或拆散。
3.记录要及时、精确、全面，记录核对者要签全名。
4.护理文献、表格规定要按卫生厅统一规定项目书写。
5.病人不得自行携带病历出病房，外出会诊或转院时只许携带病历摘要。
7.病人出院或死亡后，并立要按规定顺序排列整洁。由病案室回收保管
8.护士交班报告本、护士排班表保存一年，体温记录保存一月，输液卡保存一周。
十一、病房普通消毒隔离管理制度
一. 病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病患者在患者一览表卡片上做标记。
二.医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病消毒隔离及防护办法，必要时穿隔离衣、戴手套等。
三.普通状况下，病房应定期开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应及时消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
四.患者衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下衣物及床单元用品。
五.医护人员在诊治护理不同患者先后，应洗手或用手迅速消毒剂擦洗。
六.各种诊断护理用品用后按医院感染管理规定进行解决，特殊感染患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标记，专人负责回收。
七.对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
八.患者餐具、便器固定使用，特殊感染患者排泄物及剩余饭菜，按有关规定进行解决。
九.各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
十.病房及卫生间拖把等卫生清洁用品，要分开使用，且标记清晰。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
十一.患者床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1-2次。
十二.重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门消毒隔离规定。
十三.特殊疾病和感染者按有关规定执行。
十二、护理安全管理制度
一. 严格执行各项规章制度及操作规程，保证治疗、护理工作正常进行，护理部定期检查考核。
二.严格执行核对制度，坚持医嘱班班核对，每天总核对，护士长每周总核对一次并登记、签名。
三.毒、麻、限、剧药物做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。
四.内服、外用药物分开放置，瓶签清晰。
五.各种急救器材保持清洁、性能良好；急救药物符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标记清晰，保存符合规定，保证在有效期内。
六.供应室供应各种无菌物品经检查合格后方可发放。
七.对于所发生护理缺陷，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
八.对于有异常心理状况患者要将强监护及交接班，防止意外事故发生。
九.工作场合及病房内禁止患者使用非医院配备各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，保证安全用电。
十.制定并贯彻突发事件应急解决预案和危重患者急救护理预案。
十三、护理差错、事故报告制定
一. 各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生通过、因素、后果等并及时上报。
二.发生差错、事故后，要采用积极不救办法，以减少或消除由于差错、事故导致不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室关于人员讨论，进行因素分析和定性，总结经验教训，并进行详细记录。
三.发生事故差错时，责任者要及时向护士长报告、护士长在24小时内口头或电话报护理部、重大事故要及时报告护理部科主任。
四.对发生差错、事故单位和个人，故意隐瞒不报者，按情节轻重予以解决。
五.发生事故差错关于
各种记录、化验及导致事故药物、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保存病人标本，以备鉴定研究之用。
六.护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生因素，并提出防范办法。
十四、术前患者访视制度
一. 为了更好地使患者配合医护人员顺利地完毕手术，手术前1天手术室护士必要对择期手术患者进行访视。阅读病历，理解患者普通资料（姓名、性别、年龄、民族、体重、文化限度等），收集患者临床资料（术前诊断、手术名称、手术入路、各种检查成果；有无特殊感染、配血状况、过敏史及手术史等）。
二.理解患者心理状态，进行必要心理疏导及护理。
三.做好术前宣教工作：
1.向患者解说关于注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。
2.简介手术、麻醉体位配合办法及重要性。
3.简介手术室环境、手术时注意事项等。
四.访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，积极自我简介耐心解答患者提出问题，以减轻或消除患者疑虑和恐惊心理。注意保护患者隐私，依照状况进行必要告知，认真执行保护性医疗制度。
五.访视内容要认真记录手术护理记录单。