建立分级诊疗新规制度的关键是推进家庭医生签约服务.doc

建立分级诊断制度建设逐渐形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动分级诊断和就医模式，是新一轮深化医改重要目的，也是提高医疗资源运用效率，缓和“看病难、看病贵”重要举措。其中，基层卫生机构“接得住”是实现分级诊断模式重要基本，其突破口便是实行符合中华人民共和国国情家庭医生签约服务。国务院七部委联合印发《关于推动家庭医生签约服务指引意见》，恰逢其时。
　　推动家庭医生签约服务是实现分级诊断核心，其因素重要有两点：一方面，随着着医学模式转变与人口老龄化趋势，慢性病逐渐呈现“井喷”格局，但这些长期带病生存慢性病患者不但需要良好治疗方案，同步还需要提供持续性、综合性和个性化社区干预服务，如高血压、糖尿病患者健康教诲、血压/血糖持续监测、行为生活方式变化等；另一方面，随着医学技术发展越来越趋于专业化、精细化，导致呈现出“高健康需求”与“高服务技术”之间错位格局，在现实中诸多患者很难精确找到相契合医疗服务技术，就会浮现诸多病急乱投医现象。通过建立家庭医生签约服务制度，借助家庭医生综合服务可以协助缺少专业知识患者提高合理选取医疗机构就医行为能力，获得长期、协同健康照顾。
　　在构建分级诊断制度背景下，如何做好家庭医生签约服务呢？应当按照十八届三中全会提出“统筹推动保障制度、服务、公共卫生、药物供应、监督体制综合改革”精神，加强医疗与医保、医药部门协同性，进一步推动家庭医生签约服务与医保支付方式联动改革，着重加强家庭医生签约服务制度“一体两翼”式机制创新：“一体”（本体）即通过完善组织管理机制，明确家庭医生、签约对象双方权利与义务，环绕签约服务构建以家庭医生为核心新型服务模式，赋予家庭医生在服务体系中服务提供、平台资源、团队管理以及考核分派上自主权力。“两翼”其一是构建协同服务机制，对家庭医生开展签约服务提供社区卫生服务中心内部、二、三级医院及区域性医疗资源共享平台等全方位协同支持，以提高家庭医生服务能力。“两翼”其二是构建合理补偿勉励机制，环绕契约服务建立医保按签约人头支付服务费补偿机制，逐渐形成与签约服务绩效相挂钩家庭医生收入分派机制，使家庭医生有动力提供更多有价值服务，多劳多得，优绩优酬。并借助医保支付方式这个有力杠杆推动改革，同步更加合理配备与使用医保经费，提高医保基金绩效水平。只有实行有效、双赢联动协同改革，变化医疗卫生服务供应模式和百姓就医行为，才干将医疗重心回归社区基层，实既有序就医、分级诊断服务格局，从而达到控制医疗费用、改进健康管理效果、提高服务满意度政策目的，增进健康中华人民共和国建设。(作者为复旦大学社会发展与公共政策学院、复旦大学都市发展研究院  院长、专家 梁鸿)
　　有关链接：关于印发推动家庭医生签约服务指引意见告知
各省、自治区、直辖市、新疆生产建设兵团医改办，卫生计生委（卫生局），发展改革委，民政厅（局），财政（务）厅（局），人力资源社会保障厅（局），中医药管理局：
　　国务院医改办、国家卫生计生委、国家发展改革委、民政部、财政部、人力资源社会保障部和国家中医药管理局制定《关于推动家庭医生签约服务指引意见》已通过中央全面深化改革领导小组审议。经国务院批准，现印发你们，请各地认真贯彻贯彻。 

国务院医改办　　　国家卫生计生委
国家发展改革委　　　　　　　民政部
财政部　人力资源社会保障部
           国家中医药管理局
5月25日

关于推动家庭医生签约服务指引意见

　　转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康重要途径。近年来，各地结合实际积极摸索，在基层开展执业方式和服务模式改革试点工作，采用各种形式推动签约服务，获得了积极进展，积累了实践经验。为贯彻贯彻《国务院关于建立全科医生制度指引意见》（国发〔〕23号）和《国务院办公厅关于推动分级诊断制度建设指引意见》（国办发〔〕70号）规定，加快推动家庭医生签约服务，现提出如下意见。
　　一、总体规定
　　（一）总体思路。依照深化医药卫生体制改革总体布置和规定，环绕推动健康中华人民共和国建设、实现人人享有基本医疗卫生服务目的，以维护人民群众健康为中心，增进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构综合改革和全科医生制度建设，加快推动家庭医生签约服务。不断完善签约服务内涵，突出中西医结合，增强群众积极签约意愿；建立健全签约服务内在勉励与外部支撑机制，调动家庭医生开展签约服务积极性；勉励引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参加，提高签约服务水平和覆盖面，增进基层首诊、分级诊断，为群众提供综合、持续、协同基本医疗卫生服务，增强人民群众获得感。
　　（二）重要目的。，在200个公立医院综合改革试点都市开展家庭医生签约服务，勉励其她有条件地区积极开展试点。重点在签约服务方式、内容、收付费、考核、勉励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、小朋友、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到，力求将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。
　　二、明确签约服务主体
　　（三）明确家庭医生为签约服务第一负责人。现阶段家庭医生重要涉及基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力乡镇卫生院医师和乡村医生等。积极引导符合条件公立医院医师和中级以上职称退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过订立合同为其提供服务场合和辅助性服务。勉励符合条件非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享有同样收付费政策。随着全科医生人才队伍发展，逐渐形成以全科医生为主体签约服务队伍。
　　（四）实行团队签约服务。签约服务原则上应当采用团队服务形式。家庭医生团队重要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等构成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指引。逐渐实现每个家庭医生团队均有可以提供中医药服务医师或乡村医生，有条件地区可吸取药师、健康管理师、心理征询师、社（义）工等加入团队。家庭医生负责团队成员任务分派和管理。基层医疗卫生机构要明确家庭医生团队工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工，并定期开展绩效考核。其她专科医师和卫生技术人员要与家庭医生团队紧密配合。
　　（五）订立服务合同。依照服务半径和服务人口，合理划分签约服务责任区域，居民或家庭自愿选取1个家庭医生团队订立服务合同，明确签约服务内容、方式、期限和双方责任、权利、义务及其她关于事项。签约周期原则上为一年，期满后居民可续约或选取其她家庭医生团队签约。勉励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。
　　（六）勉励组合式签约。加强医院与基层医疗卫生机构对接，可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约同步，自愿选取一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”组合签约服务模式，在组合之内可依照需求自行选取就医机构，并逐渐过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。研究摸索流动人口签约服务模式，增进基本医疗卫生服务均等化。
　　三、优化签约服务内涵
　　（七）明确签约服务内容。家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和商定健康管理服务。基本医疗服务涵盖常用病和多发病中西医诊治、合理用药、就医途径指引和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定其她公共卫生服务。各地应当依照服务能力和需求，设定包括基本医疗和公共卫生服务在内基本性签约服务内容，向所有签约居民提供。健康管理服务重要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型个性化签约服务内容，可涉及健康评估、康复指引、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。现阶段要一方面从重点人群和重点疾病入手，拟定服务内容，并逐渐拓展服务范畴。充分发挥中医药在基本医疗和防止保健方面重要作用，满足居民多元化健康需求。各地卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政部门要结合实际，协商拟定家庭医生团队服务项目、内涵、流程、规范、原则。
　　（八）增强签约服务吸引力。各地要采用各种办法，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差别化政策，引导居民有效运用签约服务。家庭医生团队要积极完善服务模式，可按照合同为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等各种形式服务。通过予以家庭医生团队一定比例医院专家号、预约挂号、预留床位等方式，以便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。对于签约慢性病患者，可酌情延长单次配药量。对于下转病人，可依照病情和上级医疗机构医嘱按规定开具处方。要充分发挥医保支付引导作用，实行差别化医保支付政策，采用对符合规定转诊住院患者持续计算起付线等办法，引导居民到基层就诊。
　　四、健全签约服务收付费机制
　　（九）合理拟定签约服务费。家庭医生团队为居民提供商定签约服务，依照签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。详细原则和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门依照签约服务内容、签约居民构造以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商拟定。符合医疗救济政策按规定实行救济。签约服务中基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。
　　（十）发挥家庭医生控费作用。有条件地区可摸索将签约居民门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊患者，由基层或家庭医生团队支付一定转诊费用。摸索对纵向合伙医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中作用，合理引导双向转诊，发挥守门人作用。
　　（十一）规范其她诊断服务收费。家庭医生团队向签约居民提供商定服务，除按规定收取签约服务费外，不得另行收取其她费用。提供非商定医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。
　　五、建立签约服务勉励机制
　　（十二）完善家庭医生收入分派机制。综合考虑社会公益目的任务完毕状况、涉及签约服务在内绩效考核状况、事业发展等因素，合理拟定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平，增强开展签约服务积极性。基层医疗卫生机构内部绩效工资分派可采用设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余某些可按规定提取奖励基金。二级以上医院要在绩效工资分派上向参加签约服务医师倾斜。有条件地方可对通过相应评价考核家庭医生团队和参加签约服务二级以上医院医师予以资金支持引导。
　　（十三）完善综合勉励政策。在编制、人员聘任、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜，将先进人员纳入各级政府人才引进优惠政策范畴，增强全科医生职业吸引力，加快全科医生队伍建设，提高签约服务水平。继续开展全科医生特岗筹划。贯彻《人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作指引意见》（人社部发〔〕94号），合理设立基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核先进人员倾斜。将签约服务评价考核成果作为有关人员职称晋升重要因素。对成绩突出家庭医生及其团队，按照国家规定予以表扬表扬，大力宣传先进典型。拓展国内外培训渠道，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指引与家庭医生定期到临床教学基地进修制度。加强家庭医生及其团队成员继续医学教诲，提高签约服务质量。
　　六、加强签约服务绩效考核
　　（十四）建立定期考核机制。各地卫生计生、中医药管理、人力资源社会保障、财政等部门要健全签约服务管理规范。建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心签约服务评价考核指标体系，定期对家庭医生团队开展评价考核，勉励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参加。考核成果及时向社会公开，并与医保支付、基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分派挂钩。对于考核成果不合格、群众意见突出家庭医生团队，建立相应惩处机制。
　　（十五）发挥社会监督作用。建立以签约居民为主体反馈评价体系，畅通公众监督渠道，反馈评价状况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核重要根据和居民选取家庭医生团队重要参照。综合考虑家庭医生工作强度、服务质量等，合理控制家庭医生团队签约服务人数。
　　七、强化签约服务技术支撑
　　（十六）加强技术支持。整合二级以上医院既有检查检查、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放；摸索设立独立区域医学检查机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享，为家庭医生团队提供技术支撑。加强家庭医生签约服务必须设施设备配备，有条件地方可为家庭医生配备统一着装、出诊装备、交通工具等。基层医疗卫生机构要对家庭医生团队提供必须业务和技术支持。
　　（十七）发挥信息化支撑作用。构建完善区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检查报告等信息共享和业务协同。通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生技术交流。通过移动客户端等各种方式搭建家庭医生与签约居民交流平台，为信息征询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。积极运用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊断、候诊提示、划价缴费、诊断报告查询、药物配送和健康信息收集等服务。
　　八、组织实行
　　（十八）加强组织领导。各地要结合实际，及时出台开展家庭医生签约服务详细方案。切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参加工作机制，保证各项任务贯彻到位。加强家庭医生签约服务与公立医院综合改革、分级诊断制度建设等改革工作衔接，形成叠加效应和改革合力。
　　（十九）强化分工协作。有关部门要切实履行职责，合力推动家庭医生签约服务工作。发展改革（价格）部门要积极支持家庭医生签约服务所需设施设备配备，做好签约服务价格有关工作。财政部门要统筹核定基层医疗卫生机构各项补偿资金，并建立与签约服务数量和质量相挂钩机制。人力资源社会保障、卫生计生部门要建立健全有助于分级诊断和家庭医生签约服务基本医疗保险支付政策、人事政策。卫生计生、中医药管理部门要切实承担家庭医生签约服务工作组织、协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为监管。
　　（二十）加强督导评估。国务院医改办要会同关于部门大力推动家庭医生签约服务工作，认真总结经验，加强督导评估，摸索开展第三方评估。各地要建立定期调研督导机制，及时研究解决浮现问题和困难，总结推广典型经验和做法。加强家庭医生签约服务有关监测、评估、培训等工作。
　　（二十一）做好舆论宣传。各地要充分运用各种信息媒介，采用各种形式广泛宣传家庭医生签约服务政策与内容，重点突出签约服务便民、惠民、利民特点。大力宣传家庭医生先进典型，增强职业荣誉感，营造全社会尊重、信任、支持家庭医生签约服务良好氛