护理岗位管理核心制度.docx

护理岗位管理制度一、护理部会议制度（一）全院护士大会：由护理部组织，每十二个月1次，总结年度护理工作完成情况，部署下一步工作计划。（二）护士长会议：由护理部组织，每个月一次，分析总结护理质量达标情况及存在问题，提出改善方法，部署下月工作关键。（三）质量管理委员会工作会议：由护理部组织，每个月一次，分析护理质量存在问题，连续质量改善。（四）护理部工作会议：每七天一次，小结本周工作，制订下周工作关键。二、护理质量管理委员会工作制度（一）护理质量管理委员会在主管院长和护理部主任直接领导下进行工作。（二）立即传达上级相关文件或通知。（三）护理质量管理委员会每个月召开一次工作会议，分析护理质量现实状况，提出改善方法，确保护理质量连续改善。总结30天工作，并对下月工作进行安排。（四）护理质量管理委员会以定时、不定时方法对各科室护理质量进行督查。（五）每个月在护士长会议上，通报质控结果，布署下月质控工作关键。三、护理查房、会诊、病例讨论制度（一）护理查房制度1.护理部查房：由护理部组织，每个月1次，检验各病区护理工作完成情况及规章制度实施情况，实际处理病区护理管理问题。2.科室查房：科护士长每个月组织一次护理业务查房，实施各科依次组织；科室每个月组织二次护理业务查房。专员负责，主动准备资料，有统计。3.教学查房：每个月1次，针对经典病例护理问题进行讨论分析，并统计。4.通常情况下除值班人员外，护理人员均参与。（二）会诊制度1.科内会诊，凡遇复杂护理问题，由负责护士或护士长提出，科内组织护理会诊，有统计。2.科间会诊，遇疑难重危病症，立即申请对应科室会诊，由护士长或主管护士及以上职称者写会诊申请单。被请科室，必需随叫随到。派有经验主管护师及以上职称者会诊，填写会诊统计。3.院内会诊，由科护士长或护士长提出并主持，邀请相关人员会诊时，护理部有些人参与。4.会诊要充足讨论，发生异议时，主持人决定会诊意见和护理方案。最终主持人进行总结。（三）病例讨论制度1.凡遇疑难重危病例、新开展项目、新技术时，要进行病例讨论。2.专员负责，资料齐全，具体统计讨论结果。3.主持人要进行最终总结。4.护士长要参与医疗病例讨论。四、护士长行政夜查房制度（一）由科、病区护士长组成夜查人员，值班时间由护理部统一安排。在夜查房期间，行使护理部职权，帮助处理护理工作中重大、突发事件，立即向相关科室和护理部请示、汇报，确保全院各项护理工作正常运作。（二）按护理部要求巡视病区，对要求检验病区进行护理质量评价。（三）做好夜间护理质量控制工作，如有大型抢救，要亲临现场帮助院领导组织、指挥，并参与抢救。（四）值班护士长于当日下午五时前到护理部取查房相关资料，医学教育网搜集整理次日上班时向护理部提交值班统计，并做口头汇报。（五）将护士长夜间行政查房结果作为年底考评、评优参考。五、护理安全管理制度（一）严格遵守医院卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。（二）严格遵守医院各项规章制度，认真落实各项护理工作制度和技术操作规程及无菌技术操作标准，进行各项护理工作应有科学，严谨态度，做到精力集中，一丝不苟，不谈论和工作无关事情。（三）认真实施值班、交接班制度，遵守劳动纪律，坚守工作岗位，不脱岗，不空岗，认真推行工作职责，按分级护理标准，立即巡视病房，严密观察病人病情改变。交接班做到口头、书面、病人床旁三交接，做到交得清，接得明，对工作未完成或工作质量未达标准者做到六不交接。（四）认真做好查对制度实施和落实，进行各项护理操作必需严格遵守三查八对标准，如输液、输血、注射、服药。医嘱每班查对，每七天一次大查对，每次查对后均要立即统计。（五）严格实施医嘱制度，除抢救病人不实施口头医嘱。抢救病人及术中医生下达口头医嘱，护士必需复诵，并经医师查对药品后方可实施，并保留安瓿，督促医师立即补开医嘱。（六）进行药品过敏试验前，要交待注意事项，病人或家眷签字后再实施，如遇有家族过敏史或呈假阳性者应用该药需由医生签字后方可实施，用药后要注意严密观察。（七）使用氧气严格实施操作规程，做好用氧四防，氧气桶空、满分别放置，中心吸氧管道及吸氧装置要注意有没有漏气，发觉异常立即汇报处理。（八）认真实施药品管理制度，抢救药品每班交接，帐、物、卡相符，使用后立即补充，专管人员及护士长每七天必需检验一次，确保种类齐全，不过期，不变质，毒麻精神药品必需加强保管，每班交接专员管理，诊疗室内药品分类放置，严禁混放、乱放。（九）抢救仪器物品应专员管理，做到定位放置，定人管理，定时检验立即维护，定时消毒，保持常备状态，不得任意挪用或外借。（十）手术病人做到术前到病房接病人并认真查对，进手术室再次查对，并注明病人已查对无误。术前及手术结束前均必需认真清点查对手术所用物品，并双署名，术后护送回病房，认真交待病情及诊疗和注意事项。（十一）供给室按医院感染管理及消毒技术规范，严格科室管理，应常规进行多种监测，不得将不符合无菌要求物品及过期包、物品不齐全包发放到临床，对一次性医疗用具必需规范化管理，严格把关、抽样监测，合格后方可发放临床使用。（十二）凡住院病人必需向其讲明住院须知内容并请病人在住院须知上署名。六、关键科室护理监管制度（一）关键科室包含：ICU、急诊科、手术室、供给室。（二）依据国家医院管理相关要求，分别制订各关键科室护理质量管理标准。（三）科室护士长严格根据质量标准各项要求管理、监督护理工作。（四）护理质控组对上述科室护理工作进行关键检验，每个月一次，并将结果上报护理部。（五）护理部加强对上述科室关键监控，每个月不定时检验一次，发觉问题限期整改。（六）科室依据质控组及护理部检验结果，制订改善方法，并组织实施落实。七、关键步骤护理管理制度（一）关键步骤包含以下内容：1.关键步骤：病人交接、病人信息正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。2.关键时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3.关键病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接收特殊检验和诊疗病人、有自杀倾向病人。4.关键职员：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件护士。（二）严格实施医院各项医疗关键制度、护理操作规程及岗位职责。（三）病房针对关键步骤，结合本病房工作特点，提出并落实具体、有效护理管理方法，以确保病人护理安全。（四）护士长应组织相关人员加强关键时段交接班管理和人员管理，依据病房具体情况，科学合理安排人力，对关键时段工作、人员、工作衔接有明确具体要求，并在排班中表现。（五）依据护士能力和经验，有针对性地安排关键病人护理工作，立即检验和评价护理效果，加强对关键病人交接、查对和病情观察，并表现在护理统计中。八、护理质量缺点管理制度护理质量缺点是指因为多种原因造成一切不符合护理质量标准现象和结果。（一）各病房建立护理质量缺点登记本，立即对护理质量缺点进行分析并统计。（二）发生护理质量缺点后，要本着患者安全第一标准，快速采取补救方法，避免或减轻对患者本身健康损害或将损害降到最低程度。（三）当事人要立即向护士长汇报，护士长要逐层上报护理质量缺点经过、原因、后果，并填写护理质量缺点分析统计，2448小时内上报护理部，护理部依据缺点情节及对患者影响，提出处理意见。（四）发生缺点多种相关统计、检验汇报及造成事故药品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，以备判定。（五）缺点发生后，病房要组织护理人员进行讨论，分析原因，提升认识、吸收教训、改善工作。（六）发生护理质量缺点病房或个人，有意隐瞒不报，事后经领导或她人发觉，按情节轻重给严厉处理。（七）护理部定时组织相关人员进行多种护理质量缺点分析，不停提升护理质量。九、护理投诉管理制度（一）通常医疗护理工作中，因服务态度、服务质量或技术原因，和患者本身原因，引发对护理工作不满，并以书面或口头方法反应到护理部或相关部门转回护理部意见，均为护理投诉。（二）护理部设专员接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，耐心抚慰，做好投诉统计。（三）接待人员要做好解释说明工作，避免引发新冲突。（四）护理部设有护理投诉专题登记本，统计投诉事件发生原因、分析和处理经过及整改方法。（五）护理部接到护理投诉后，立即反馈，并调查核实，通知相关部门护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接收教训，提出科室处理意见及整改方法。（六）投诉核实后，护理部和相关部门依据事件情节严重程度，给当事人对应处理。十、护理异常信息汇报及处理制度（一）护理异常信息包含：1.患者/家眷异常信息：患者住院期间出现输液反应、输血反应、空气栓塞、化疗药外渗、实施医嘱错误、导管脱落、跌倒、坠床、烫伤、误吸、难免性压疮、院内压疮、自杀倾向、猝死、外出不归、精神症状、重患无陪护、患者家眷院内意外伤害、多种原因造成护理纠纷等。2.病房管理异常信息：重大抢救活动及特殊病例抢救诊疗、严重影响患者身心健康环境、人员及工作问题、忽然停水、泛水、停电、失窃、遭遇恶徒、火灾、地震、病房化学药剂/有毒气体泄漏、其它突发事件等。（二）发觉患者/家眷出现上述异常情况时，应立即组织相关人员，对出现问题给主动有效处理，同时汇报主管领导，填写护理异常信息汇报单，上报护理部。（三）护理部组织相关人员进行讨论，依据异常信息性质及对患者影响程度，综合分析，提出处理意见，并指导、督促、评价科室落实情况，达成护理质量连续改善。（五）发觉病房管理异常信息时，将问题发生及处理情况立即向院内相关部门提交书面汇报。十一、护理人员排班制度（一）排班要表现公平、效率、结构合理、满足需求标准。（二）排班要遵照一定规律，依据护理工作实际情况实施弹性排班方法，以满足患者需求，确保护理工作正常进行。（三）各病房实施二班制，有条件病房应实施“三八”班轮番制。（四）明确各班次工作职责，确保各项工作有序交接，无纰漏。（五）排班应均衡各班工作量，合适搭配不一样层次护理人员，最大程度发挥不一样年资、不一样职称护理人员作用。（六）遇有紧急情况，护士长可依据需要进行调配。十二、护理人员培训、考评制度（一）培训对象为全体护理人员。护理部、科、病区共同组织，以自学为主，集体讲课为辅。科室制订学习计划，依据护理人员特点进行分层培训。（二）护理部每2个月对全院护理人员进行新知识、新业务及新方法培训。（三）病房护理人员培训由护士长依据不一样职称护理人员结合三基三严相关内容进行培训。（四）要求培训护理人员按时参与并做好统计。（五）定时组织护理人员进行三基三严考评，成绩登记入档，原始资料保留、备查。1.护理部每十二个月组织护理基础理论考评，参与考评人员占全院护理人员50-100%，；每个月考评护理技能一项，参与考评人员占全院护理人员25-50%。2.科护士长每六个月组织基础理论考评一次，成绩上报护理部。3.科室护士长每个月组织考评护理基础理论或基础技能一次。（六）护理部有目标地选派护士外出进修、学习及参与培训，并向全院护士汇报或讲座。十三、护理新进人员管理制度（一）护理新进人员范围：1.新护士（工作十二个月以内）；2.护理专业实习生（中专、大专、本科、硕士）；3.进修护士。（二）工作要求：1.对于护理新进人员管理，病房必需由专门人员负责，并指定专员带教。2.带教人员应加强对新进人员专科业务指导和培训，率领她们完成各项护理工作。3.护理新进人员不得独立从事临床护理工作，不得实施医嘱、签字及独立值班。4.新进人员应严格遵守医院及科室各项工作制度和操作规程，尊重和服从带教老师及护士长。5.因新进人员私自进行护理操作，或违反各项工作制度及操作规程而造成后果，由本人负担关键责任。十四、新护士培训制度（一）护理部对新毕业护理人员进行基础课程岗前培训，时间为一周。内容包含：护理规章制度、操作规程、护理人员素质要求、护理安全、医院感染控制、护理文件书写规范、护理法律法规等。（二）岗前培训后写出个人心得体会。（三）新护士见习期间（时间为十二个月），护理部及病房护士长对新生给延续性培训。内容包含：基础护理及专科护理技术操作、护理程序应用、专科护理常规及病情观察、标本送检方法、药品保管及应用、病房各项工作程序及要求、查对医嘱方法、抢救步骤示范、抢救仪器使用等。（四）见习期满，护理部组织理论考试，科护士长及病房护士长对新护士进行综合评定，合格并获取执业证书后方能转为执业护士。（五）对培训后仍不能负担临床护理工作新毕业护士，按院内相关要求实施。