护理安全管理核心制度.doc

四、护理安全管理制度（一）护理风险管理制度为了加强护理管理，降低护理差错事故发生，确保护理安全，确保患者安全和护士安全，特确定以下管理制度。1、认真落实护理关键制度（1）交接班制度：经过护理部或护士长夜查房提问值班护士、床边查看病人、检验物品、药品等多种登记原来核实交接班实施情况。2、查对制度：关键对服药、注射、输液、输血、医嘱等内容进行关键查对，护理部经过查对医嘱、床头卡、输液卡等方法检验查对制度实施情况，制作“查对、查对、在查对”标识牌，分别放置于护士常有操作环境中来加强查对意识。3、分级护理制度：严格按分级护理制度要求巡视病房。护理部每个月抽出一定数量归档病历，查看各等级病人分级护理落实情况，合格率应达90%。4、护理文书书写规范：严格按重庆市护理文件书写规范进行书写。护士长对每份出院病历进行检验补缺；护理部每个月一次对现症病历和归档病历进行抽查，要求达成字迹工整、清楚、统计客观、真实、正确、立即、完整，将检验结果在护士长例会上立即反馈，提出整改方法。5、护理部、护士长夜查房制度：实施护理部或护士长每个月夜查房二次，其内容是查看护士劳动纪律、病人安全、值班护士应急能力等，发觉问题立即处理或在护士长例会上讨论处理。6、消毒隔离制度：各科室严格实施消毒隔离制度，每个月定时对关键科室（手术室、新生儿科、诊疗室、供给室等）常规物品进行检验、监测、登记、反馈、改善以达成功效状态。7、护理差错事故、缺点汇报制度：对各科室要求对通常护理缺点一周内汇报，中度以上缺点立即汇报，方便护理部立即调查、分析、提出整改意见和方法。2、加强检验、培训、学习、考评制度落实，树立风险意识（1）护理部每个月进行护理质量检验一次，组织召开护士长例会一次，将检验结果进行反馈，对问题进行分析，讨论整改方法。（2）适时召开护士大会，加强规章制度、操作规程学习，建立规章制度人手一册，每十二个月对护理关键制度进行考评一次。加强风险意识教育和法制观念树立。（3）认真组织院内培训：护理部每个月组织理论或技术操作一次，每六个月度进行理论或操作考评一次。培训内容包含规章制度、三基理论、服务理念、职业道德、沟通技巧、法律法规知识及专科知识技能等，经过培训，提升护士整体素质，使护士含有良好职业形象、护患沟通技巧，能在工作中立即发觉潜在风险原因，立即采取防范方法。各科室每个月进行业务培训考评一次。将考评结果作为年底评优一个条件。（4）加强院外培训：护理部每十二个月适时选派护士长参与市级相关内容培训学习，每十二个月选派护理骨干1-3名到上级医院进修学习，吸收经验、更新观念以适应社会发展需要。（5）护理部组织每个月进行护理安全检验1次。3、加强关键步骤监控护理部对关键科室在关键步骤、关键时段适时进行监控，加强关键人员管理，以降低护理缺点和差错事故发生，确保护理安全。护士长对护理缺点事故发生高危原因进行评定，做好对应防范方法。（1）高危步骤：对诊疗、抢救、患者流动、工作交接、医护合作性、新药新技术应用等步骤采取防范方法。 按高危步骤规范操作。 加强操作过程中督查。使用新药、新技术前组织全科护士认真学习相关知识和技能。（2）高危人群：进修护士、实习护士、新职员；工作时注意力分散、情绪情况不良、业务能力欠缺者。 加强相关护理人员培训和指导。关心护士工作、生活身心情况。护士长排班能级搭配合理，加强监督检验评定。（3）高危时段：对繁忙、中夜班、交接班、节假日等防范方法。 护士长依据工作合理安排人力资源。节假日有些人员贮备、安全检验等应对方法。 对护理缺点、事故认真对待，立即分析整改处理。(二)住院患者安全十大目标及方法1、严格实施查对制度，提升护理人员对患者身份识别正确性。（1）健全和完善各科室患者身份识别制度。住院妇产科、手术室、新生儿科、住院儿科均实施病人及婴儿戴腕带，并统一戴右手，严禁以房间或床号作为识别患者身份依据。（2）在标本采集、给药、输血、输液、注射、手术操作前必需严格实施查对制度，身份确定后方可实施。（3）在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自和患者（或家眷）沟通，确保对正确患者实施正确操作。 （4）在各关键步骤中，全部有对患者正确性识别具体方法、交接程序和统计文件。2、提升用药安全。（1）全部药品存放、使用、限额、定时核查应有对应规范；毒、剧、麻醉药存放符正当规要求，严格管理和登记。（2）严格管理有误用风险药品，标识显著。（3）病区药柜注射药、内服药和外用药应严格分开放置。（4）严格查对全部处方和用药医嘱，实施三重查对即：接药者查对、配药者查对、实施者查对。（5）护士在各个步骤严格掌握药品配伍禁忌，确定药品无配伍禁忌后实施。（6）完善输液安全管理，加强巡视观察，控制静脉输注流速、预防输液反应。（7）科室建立药品使用后不良反应观察统计。（8）药师应为医护人员、患者提供合理用药方法及用药不良反应咨询服务指导。3、建立和完善特殊情况医务人员之间有效沟通，做到正确实施医嘱。（1）在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确实施医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。 （2）对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达口头临时医嘱，护士应向医生重述，在实施时实施双重检验（尤其是在超常规用药情况下），事后应正确统计。（3）在接获口头或电话通知患者“危急值”或其它关键检验（包含医技科室其它检验）结果时，接获者必需规范、完整地统计检验结果和汇报者床号、姓名、年纪，进行复述确定后方可提供医师使用。4、建立临床试验室“危急值”汇报制度。（1）临床试验室应将血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等数据在紧急情况下立即向手术室以电话汇报。（2）手术室护士接到危急电话，应认真查对患者姓名、床号、年纪无误后立即通知医师，并做好统计。5、严格预防手术患者、手术部位及术式发生错误。（1）病房护士护送病人入手术室、产房，和手术室产房人员认真核查病人腕带和病历信息，让病人自己说出自己名字，三方确定后方可入手术室、产房。（2）在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术者/巡回护士实施最终确定程序后，方可开始实施麻醉、手术。6、严格实施手卫生制度和无菌技术操作，有效控制医院感染发生。（1）落实并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置免水洗手液，（2）医务人员在以下6种情况下必需洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料后；从病人脏身体部位转到洁净部位；直接接触、靠近病人无生命物体（包含医疗器械）后。（3）医护人员在任何临床操作过程中全部应严格遵照无菌操作规范，确保临床操作安全性。（4）使用合格无菌医疗器械（器具、耗材）。（5）严格浸入性操作环境、器械消毒管理，按手术室消毒规范实施。（6）严格规范分类处理手术后废弃物。、防范和降低患者跌倒、滑倒、摔伤事件发生。（1）认真做好术后病人健康教育和指导活动方法，术后病人床旁标识，增加床档。（2）儿科患儿留陪。（3）在易滑地面放置防滑标识。、防范和降低患者压疮发生。 （1）制订压疮诊疗和护理规范实施方法。（2）认真实施有效压疮防范制度和方法，依据压疮分级评分实施护理方法。（3）加强晨晚间护理、床单位整理，有效预防骨突出部位受压。、激励主动汇报医疗安全（不良）事件。（1）护理部主动提倡医护人员主动汇报不良事件，主动汇报者不罚，不报者给扣除对应绩效奖励。 （2）护理部每个月针对不良事件进行整理、分析原因，提出针对性改善方法。、激励患者参与医疗安全。（1）针对患者疾病诊疗信息，为患者（家眷）提供相关健康知识教育，帮助患方了解和选择诊疗方案。（2）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接收手术（或有创性操作）前和药品诊疗时。（3）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并通知其对诊疗服务质量和安全关键性。（三）新生儿安全管理制度、正常分娩新生儿回病房时由产房人员护送，让新生儿和母亲一起回到母婴同室，由产房人员、病房护士和产妇或家眷三方共同查对新生儿身份；剖宫产新生儿由手术室护士护送和母亲一起回到母婴同室，由手术室护士、病房护士和产妇或家眷三方共同查对新生儿身份。2、母婴同室产妇和家眷要加强自己新生儿监管，新生儿不得离开自己视线，不能让工作人员或其它人员单独把新生儿抱走，产妇或家眷必需陪同，如有可疑人员进出病房应立即通知医务人员及保安，以防新生儿被盗。3、新生儿外出检验、诊疗、转科和出院时，应有护士双人查对新生儿腕带、母亲姓名、母亲床号、病历等资料。4、新生儿需外出检验、诊疗，护士或医生提前通知新生儿家长，通知检验诊疗项目立即间，和家眷共同查对新生儿手腕带无误后一起陪同检验诊疗。检验、诊疗结束后，由医务人员、家眷一起将新生儿送回病房。并和管床责任护士进行交接。5、新生儿需转入新生儿科诊疗时，由病房护士和家眷一起将新生儿送到新生儿科和新生儿科护士进行双边交接查对，交接内容包含：新生儿生命体征、全身皮肤情况、性别、手腕带及相关检验结果和物品。并在新生儿身份识别统计单上盖上新生儿右脚印，其家眷必需在新生儿身份识别单上签字盖上右手拇指印，并登记家长身份证号码，完成相关事项后方可离开。6、新生儿室工作人员不得私自将新生儿抱出新生儿室，新生儿入室后采取双手腕带或手脚腕带进行身份识别，进行任何操作时不得取下手脚腕带，如有脱落应立即补上，医院监控部门二十四小时监控新生儿病区通道，预防有些人私自抱走患儿。7、进入新生儿室诊疗新生儿出院时，医生开具出院证，护士或医生提前通知家长作好准备，新生儿科护士双人查对新生儿信息（包含姓名、性别、日龄、住院号、诊疗、全身皮肤情况）无误后，和家长共同查对相关信息，在新生儿身份确定单上盖上新生儿右脚印，查对家长身份证号码，无误后，其家长签字盖上右手拇指印后方可将新生儿交给家长离开，新生儿家长必需是新生儿亲身父母，亲身父母不能到场时必需有亲身父母委托书和身份证（亲身父母之一和委托人）8、当有意外紧急情况发生时，病区医生和护士应在第一时间通知病区责任人或医院总值班，妥善将患儿撤离病区。 (四)临床“危急值”汇报管理制度及工作步骤为加强对临床辅助检验“危急值”管理，确保将“危急值”立即汇报临床医师，方便临床医师采取立即、有效诊疗方法，确保医疗质量和安全，杜绝医疗隐患和纠纷发生，特制订本制度。1、“危急值”是指辅助检验结果和正常预期偏离较大，当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险边缘状态，此时假如临床医生能立即得到检验结果信息，快速给患者有效干预方法或诊疗，可能挽救患者生命，不然就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最好抢救机会。2、各医技科室在确定检验结果出现“危急值”后，应立即汇报患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟汇报，并具体做好相关统计。3、临床科室接到“危急值”汇报后，应立即采取对应方法，抢救病人生命，保障医疗安全。4、操作步骤（1）门、急诊病人“危急值”汇报程序医技科室工作人员发觉门、急诊患者出现“危急值”情况时，应立即通知门、急诊护士（分诊员），护士（分诊员）在最短时间内通知接诊医生（或直接通知接诊医生），并做好登记，由接诊医生结合临床情况采取对应处理方法，统计在门诊病历中。 （2）住院病人“危急值”汇报程序医技科室工作人员发觉住院病人出现“危急值”情况时，应立即通知所在病区，病区接收人员做好登记并立即汇报主管医师或值班医师。（3）登记程序“危急值”汇报和接收均遵照“谁汇报（接收）谁统计”标准。医技科室和门急诊、病区均建立危急值及处理方法登记本，对“危急值”处理过程和相关信息做具体登记，统计检验日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联络人、联络电话、联络时间（min）、汇报人、备注等项目。（4）处理程序医技科室检验结果出现“危急值”时，检验者首先要确定仪器和检验过程是否正常，在确定仪器及检验过程各步骤无异常情况下，立即复查，复查结果和第一次结果吻合无误后，检验者立即电话通知患者所在临床科室，并在危急值及处理方法登记本上具体统计，并将检验结果发出。临床科室在接到“危急值”汇报后，假如认为该结果和患者临床病情不相符或标本采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果和上次一致或误差在许可范围内，检验科室应重新向临床科室汇报“危急值”，并在汇报单上注明“已复查”。临床科室接到“危急值”汇报后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师需立即对患者采取对应诊治方法，并于6小时内在病程统计中统计接收到“危急值”检验汇报结果和采取诊治方法。5、“危急值”汇报关键对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门急危重症患者。6、“危急值”汇报科室包含：检验科、影像科、超声科、心电图室等医技科室。7、本制度自公布之日起实施。附：1、医技科室危急值汇报范围 2、临床危急值汇报和处理步骤附1：医技科室危急值汇报范围1、临床检验危急值汇报范围(1)临床生化血钾3.0mmol/L或5.5mmol/L；血钠125mmol/L或155mmol/L；血氯90 mmol/L或120mmol/L；血钙1.5mmol/L或3.5mmol/L；血糖2.5 mmol/L或15.0mmol/L；血BUN15.0 mmol/L；血CRE450mol/L；ALT300u/L；抗HAV-IgM阳性。(2)临床检验：PLT50109/L或600109/L;WBC3.0109/L或40109/L；Hb50g/L或180g/L；PT20s；INR4.0（未使用抗凝药）；APTT40s；FIB1.0g/L或10g/L；血液标本检出疟原虫（PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次稳定以后除外）。(3)临床微生物：血培养阳性；脑脊液培养阳性；粪便检出霍乱弧菌。(4)结合不一样专业特点制订出尤其“危急值”项目肾病住院病人：血CRE1200moL，T CO210 mmol/L肝病区：PLT30109/L，PT30s烧伤病人：白蛋白ALB15g/L血液病区：WBC1.0109/L，PLT30109/L，PT30s2、影像科危急值汇报范围（1）中枢神经系统：严重颅内血肿、脑干出血；脑挫伤、蛛网膜下腔出血急性期；脑疝；颅脑CT或MRI扫描诊疗为颅内急性大面积脑梗死（范围达成一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度显著加重。（2）脊柱、脊髓疾病：CT/MRI检验诊疗为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横断损伤。（3）呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；压缩80%肺栓塞、肺梗塞。（4）循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤。（5）消化系统：食道异物；消化道穿孔、梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。3、超声科危急值汇报范围（1）异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者；（2）大量心包积液，右室前壁暗区深度30mm，并出现心包填塞症状者；（3）腹主动脉瘤及腹腔动脉瘤破裂，伴大量内出血及失血性休克者；（4）外伤至脏器破裂，伴大量内出血及失血性休克者；（5）临床认定其它危重患者。4、心电图室危急值汇报范围（1）心脏停搏；（2）急性心肌损伤；（3）急性心肌梗死；（4）致命性心律失常：心室颤动；室性心动过速；多源性、R-on-T型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激伴快速心房颤动；心室率大于180次/分心动过速；二度型及高度、三度房室传导阻滞；心室率小于45次分心动过缓；大于秒心室停搏。附2：临床危急值汇报和处理步骤医技科室发觉并确定危急值门、急诊病人住院病人医技科室通知门、急诊护士（分诊员）或直接通知到诊室通知到病人通知不到病人，门诊部或总值班立案首诊医师在岗情况立即接诊医技科室电话通知病区医护人员病区医护人员查对危急值信息并在危急值及处理方法登记本统计通知主管或值班医生医生复核、确定危急值汇报并处理，病程统计中有统计门诊护士安排同一专科其它医生立即接诊急诊室护士安排同一专科值班医生立即接诊诊疗、诊疗，统计到门诊病历不在岗在岗“危急值”汇报登记本包含11项内容：日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、取得信息路径、取得时间、提供者姓名、接收者姓名、汇报医生时间、医生署名。