护理管理核心制度.docx

护理管理工作制度护理部工作制度一、有健全领导体制，实施护理部-科护士长-护士长三级管理或总护士长-护士长二级管理。二、负责全院护理人员聘用、调配、奖惩等相关事宜。三、有计划、年计划、季关键、月关键，并认真组织落实，年度有总结。四、全方面实施以病人为中心整体护理，建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、技术护理常规、技术操作规范、应急预案、工作步骤及各级护理人员岗位职责。五、定时、不定时召开相关工作会议、开展多个形式护理质量管理活动。六、健全科护士长、护士长考评标准。开展对护理人员技能培训、新护士岗前培训及岗位技术能力评价等。七、组织全院业务学习、护理查房和会议，参与协调全院大型抢救、突发事件人力、物力。八、负责护理科研和护理教学工作安排和实施。护理文件管理制度一、各项护理文件按要求立即、正确、真实书写，并妥善保留1年。测温本保留3个月，以备查阅。二、护理文件由病房护士长和值班护士负责管理。三、病区护理文件摆放有序，病历中多种表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处。四、病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡后，病历按要求次序排列，由病案室保留。五、护士长应每日检验交班提醒本，每七天检验多种护理统计书写质量。护士长夜间总值班制度一、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，碰到大型抢救、突发事件，可调配全院护士参与抢救。二、了解夜班护士工作情况，查看护理方法是否到位，并帮助处理护理工作中疑难问题。三、检验护士掌握病人总数、危重、特一级护理、手术病人数等情况。四、检验夜班护士在病人熄灯前准备工作落实情况。五、检验各病房及急诊管理、秩序、作息制度等落实及护士仪表劳动纪律等情况。护理查房制度一、护理查房包含行政、业务、教学查房。（一）护理行政查房：关键查病房管理、岗位责任制、规章制度等实施情况，存在问题及其改善情况。（二）护理业务查房（包含教学查房）:查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务开展情况，讨论重症护理或护理问题较多病例。二、护理部主任每三个月参与科室查房一次、科护士长每三个月组织护理查房一次、病房护士长每个月进行护理查房一次。交接班制度一、值班人员必需坚守岗位，推行职责，确保各项诊疗、护理工作正确立即进行。二、每班必需按时交接班，接班者提前5-10分钟到病房，清点物品，阅读交班提醒本。三、交班者必需在交接班前完成本班各项工作，和接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，方便于夜班工作。四、交班中发觉病人病情、诊疗、护理及器械、物品不符时，应立即查问。接班时间发觉问题，应由交班者负责。五、交班内容及要求：（一）床头交接前应交清住院病人总数，出入院、转科、转院、死亡人数、手术、特级护理、一级护理。交清新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检验等病人诊疗、病情、诊疗、护理及留送多种标本完成情况。（二）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪病人病情，如：生命体征、输液、皮肤、多种引流管、特殊诊疗情况及各专科护理方法实施情况。（三）交、接班者共同巡视、检验病房整齐、平静、安全情况。（四）接班者应清点毒麻药、抢救药品和其它医疗器械，若数量不符应立即和交班者查对。查对制度一、医嘱查对制度（一）护士实施医嘱时，要认真查对医嘱全部内容，统计实施时间及签全名，实施门、急诊医嘱时，在对应医嘱项目标右下方统计实施时间及签全名。若有疑问必需问清后，方可实施。（二）各班医嘱均由当班护士两人进行查对无误后方可实施。（三）下一班护士查对上一班医嘱，护士长每七天组织医嘱查对后，在医嘱查对本上登记署名。（四）抢救病人时，下达口头医嘱后，实施者须复诵一遍，由二人查对后方可实施，并暂保留用过空安瓶。抢救结束后立即补全医嘱，经两人查对后，方可弃去空安瓶。二、服药、注射、输液查对制度（一）服药、注射、输液前必需严格进行三查七对。三查:操作前查、操作中查、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和使用方法。（二）清点药品时和使用药品前要检验标签、失效期和批号，符合要求方可使用。（三）摆药后必需经第二人查对方可实施。（四）对易致过敏药，给药前需问询病人有没有过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复查对，静脉给药要注意有没有变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多个药品时，要注意配伍禁忌（五）观察用药后反应，对因多种原因未能立即用药者应立即汇报医生，依据医嘱做好处理，并在护理统计中立即统计。三、输血查对制度（一）查对输血日期、血液有没有凝血块或溶血，并查血袋有没有破裂。（二）查对输血单和血袋标签上供血者姓名、血型及血量是否相符，交叉配血汇报有没有凝集。（三）输血前需两人查对病人床号、姓名、性别、年纪、住院号、血型、血量、血袋编号及交叉配血汇报，无误后方可输入。（四）输血完成后再次查对上述内容，并将血袋标签取下粘贴在配血单上保留。（五）输血完成应低温保留血袋二十四小时，以备必需时送检。（六）输血过程中，如有输血反应，应填写不良反应登记单，交血库保留、上报。四、手术病人查对制度（一）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、年纪、性别、诊疗、住院号、血型、麻醉方法、手术名称及手术部位（左、右）。（二）查对手术名称、配血汇报、术前用药、药品过敏试验结果等。（三）查对无菌包内灭菌指示剂和手术器械是否齐全。（四）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前查对纱垫、纱布、缝针、器械数目是否和术前相符。（五）手术取下标本，应由洗手护士和手术者查对后，再填写病理检验单送检。五、“腕带”标识制度（一）对手术和无法有效沟通病人使用“腕带”作为病人识别标志，比如昏迷、无自主能力病人，最少应在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中得到实施。（二）“腕带”填入识别信息（病区、床号、住院号、姓名、年纪、诊疗等）必需经二人查对后方可使用，若损坏需更新时一样需要经二人查对。（三）佩戴“腕带”标识应正确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。口头医嘱实施制度一、患者在非抢救时，护理人员不得实施医生下达口头医嘱。二、患者在抢救时，医生下达口头医嘱实施护士必需清楚复述一遍，经两人查对药品无误后，遵医嘱立即正确给药。并保留安瓶于放心盒内。三、立即统计所用药品、方法、立即间等。四、抢救结束后，医生要立即补写医嘱，实施护士立即签字。护理缺点登记汇报制度一、各科室建立护理缺点登记本，立即据实登记。二、发生护理缺点后，要主动采取补救方法，以降低或消除不良后果。三、应立即向护士长、护理部上报发生护理缺点经过、原因、后果，并在二十四小时写出书面材料。四、发生护理缺点多种相关统计、检验汇报及造成事故药品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，以备判定。五、按护理缺点性质和情节，一周内分别组织相关护理人员进行讨论，以提升认识，吸收教训，改善工作，并确定事件性质，提出处理意见。六、发生护理缺点单位或个人，如不按要求汇报，有意隐瞒，事后经领导或她人发觉，须按情节轻重给处理。七、护理部应定时组织相关人员分析护理缺点发生原因，并提出防范方法。护理会诊制度一、对于本专科不能处理护理问题，需其它科或多科进行护理会诊病人，应先向护理部提出申请。二、填写护理会诊统计单，注明病人通常资料，请求护理会诊理由等，护士长签字后电话通知护理部。三、护理部负责确定会诊时间、通知申请科室并负责组织相关护理人员进行护理会诊。四、会诊地点常规设在申请科室。五、参与护理会诊人员由专科护士或由护士长选派骨干护士组成。六、会诊意见由会诊人员填写在护理会诊单上，送护理部存档同。七、护理人员认真检验本病区内多种设施，有效使用安全警示标牌。八、护理人员加强安全知识宣传教育。依据患者不一样情况，采取对应保护性 方法。九、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检验患者伤情，并立即通知医生。十、正确实施应急预案及处理步骤。十一、认真、如实填写汇报表，立即上报护理部。患者跌倒、坠床意外事件汇报制度一、护理人员认真检验本病区内多种设施，有效使用安全警示标牌。二、护理人员加强安全知识宣传教育。依据患者不一样情况，采取对应保护性 方法。三、患者发生坠床/跌倒后护士应立即检验患者伤情，并立即通知医生。四、正确实施应急预案及处理步骤。五、认真、如实填写汇报表，立即上报护理部。跌倒防范管理制度一、护理人员认真检验辖区设施，设置安全警示牌，避免患者发生跌倒原因，杜绝不安全隐患。二、依据患者不一样情况，采取对应保护性方法，对发生病情改变患者，做好患者健康宣传教育工作。三、实施患者发生跌倒应急预案及处理步骤。四、患者忽然发生跌倒时，护士应立即检验患者伤情，通知医生并初步判定跌倒原因，并依据不一样病情配合医生采取必需抢救方法。五、加强巡视，严密观察病情改变，并向医生汇报。六、立即正确统计病情改变，并做好交接班及宣传教育抚慰工作。七、立即上报护理部。压疮防范管理制度一、建立压疮登记汇报制度。二、护理人员充足认识压疮危害，了解压疮原因及发展规律，掌握防范方法和处理护理步骤，主动做好压疮预防及护理工作。三、发觉皮肤压疮，不管是院内或是院外发生，均应立即上报并登记，护理部定时监控。四、立即、实事求是填写皮肤压疮观察表。五、主动采取方法亲密观察皮肤改变，并立即正确统计。认真做好交接班。六、当患者转科时，将观察表转交新科室继续填写。七、当患者出院或死亡后，将此表交回护理部保留。皮肤压疮管理制度一、因为病情原因，依据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用Braden评分法时行压疮危险原因评定，依据评分结果，采取有效防范方法。二、院内发生或院外带入皮肤压疮，科室均需立即填写皮肤压疮上报表。三、二十四小时内通知护理部，由专题责任人员到科室核查。四、核查人员立即到科室检验压疮情况，提出具体指导意见，检验护理统计和病人实际情况是否相符。五、科室连续观察压疮转归情况，实施有效护理，并立即统计。六、当病人转科时，将护理统计交由所转科室继续填写压疮转归情况。皮肤压伤登记汇报制度一、发觉皮肤压伤，不管是院内还是院外带来，均要立即上报登记。二、二十四小时内通知护理部，由护理部到科室检验。三、填写皮肤压伤观察表：（一）在“压伤起源”一栏中，科外发生要填清科室。（二）在：“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，假如转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤情况。（三）依据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。四、主动采取方法亲密观察皮肤改变，并立即正确统计。五、当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。六、当患者出院或死亡后，将此表立即交回护理部。七、如隐瞒不报，一经发觉和科室月质控成绩挂钩。健康教育制度一、健康教育内容（一）对门诊病人及家眷进行通常卫生知识（个人、公共、饮食等），常见病、多发病、季节性传染病防治知识，简单抢救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等内容健康教育。（二）对入院病人做好入院教育、包含医院规章制度、病室环境、主管医生及责任护士等。（三）住院期间进行相关疾病知识、检验、诊疗、用药、饮食知识介绍指导。（四）做好术前准备及术后注意事项指导。（五）做好出院病人健康指导。1、出院带药使用方法、注意事项。2、病情观察、复查时间。3、相关饮食注意事项。4、按时休息，保持良好心态、做好功效锻炼等。二、健康教育形式（一）门诊利用病人候诊时间进行集体讲解、电视宣传教育等。（二）利用板报、宣传教育栏、图画等形式进行宣传教育，做到标题醒目、内容通俗易懂。（三）部分指导：结合病情、文化程度、了解能力做具体讲解。护理工作汇报制度凡有下列情况，必需向护理部或主管部门请示汇报：一、发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病等紧急事件时。二、发生严重护理缺点时，损坏或丢失珍贵器材和珍贵药品时，重大药品发生安全问题时。三、发生严重输液反应、输血反应时。四、除ICU外有需护理危重病人时。五、包含法律及政治问题或自杀迹象病人，病人意外死亡或忽然死亡时。六、因工作需要人员增减或对人员进行奖惩时。七、工作需要增加设备和仪器时。八、护理科研开展或护理新技术临床应用时。九、需要派送相关人员外出进修时。护理病历讨论制度一、疑难病历病房定时组织全体护士讨论。二、新业务、新病种、新技术结合病人随时讨论，由科室组织、护理部参与。三、病人对护理质量不满意病历护理部参与讨论。四、每三个月护理部向全院护士长反馈护理病历存在问题及提出发放时意见。保护病人隐私制度一、求死扶伤，时刻为病人着想，耐心细致为病人提供科学诊疗及护理服务。二、为病人保守医密，实施保护性医疗，不泄露病人隐私和秘密。三、尊重病人人格和权利，对待病人一视同仁。四、严格实施“护士条例”第三章第十八条；护士应该尊重、关心、珍惜病人，保护病人隐私。护理通知制度一、护理操作通知（一）各项护理操作前，向病人讲解该项操作目标、必需性。（二）操作前使病人了解该项操作程序及由此带来不适，取得病人配合。（三）遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。（四）不管何种原因造成操作失败时，应向病人解释通知，取得病人谅解。二、一次性珍贵物品使用通知（一）依据病人病情需要使用一次性珍贵物品前，应向病人讲解使用目标、必需性、价格。（二）严格遵照一次性珍贵物品使用规程，注意使用中语言、行为文明规范。（三）使用中尽可能降低病人不适和痛苦。（四）不管何种原因造成失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。三、应用保护性约束通知（一）依据病情对病人实施保护性约束。（二）对清醒病人实施约束时，应向病人讲清保护性约束必需性，取得病人配合。（三）对昏迷或精神障碍病人需实施保护性约束时，应向家眷说明目标和必需性，取得家眷了解和配合并签字。（四）对昏迷或精神障碍病人，若家眷不一样意保护性约束则需要签字注明，由此发生意外后果自负。抢救及特殊事件汇报处理制度一、对于各科室进行重大抢救活动及特殊病例抢救诊疗应立即向医院相关部门及院领导汇报，方便使医院能掌握情况，协调各方面工作，愈加好地组织力量进行立即有效抢救和诊疗。二、需汇报重大抢救及特殊病例包含：（一）包含灾难事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时死亡6人及以上抢救。（二）著名人士、保健对象、外籍及境外人士抢救。（三）本院职员住院及抢救。（四）包含有医疗纠纷或严重并发症患者医疗及抢救。（五）特殊及危重病例医疗及抢救。（六）大型活动和其它特殊情况中出现患者。三、应汇报内容（一）灾难事故、突发事件发生时间、地点伤亡人数及分类，伤病亡人员姓名、年纪、性别、致伤、病亡原因、伤病员病情、预后、采取抢救方法等。（二）大型活动和特殊情况中出现患者姓名、年纪、性别、诊疗、病情、预后及采取抢救方法等。（三）特殊病例患者姓名、性别、年纪、诊疗、诊疗抢救方法、现在情况、预后等。四、汇报程序立即限（一）参与抢救医务人员应立即向科室领导及院相关部门汇报；参与院前、急诊及住院患者抢救护理人员向护理部汇报。（二）护理部接到汇报后应在10分钟内向院领导汇报。附：护士碰到特殊、意外情况处理方法当患者忽然发生病情改变时：1、立即通知值班医生。2、做好抢救准备工作。3、配合医生抢救。4、一些重大抢救或关键人物抢救，应按医务处要求立即通知医务处、护理部或院总值班。当患者忽然发生猝死时：1、发生后立即抢救，同时通知医生。2、通知家眷。3、向院总值班或护理部汇报抢救结果。4、抢救无效患者死亡，要等到家眷到院后，再通知太平间将尺体接走。5、在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。当患者有自杀倾向时：1、发觉患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。2、通知医生。3、没收锐利物品，锁好门窗，预防意外。4、通知家眷，要求二十四小时陪护，不得离开。5、具体交接班，同时要关心患者，正确掌握患者心理状态。当患者自杀后：1、发觉患者自杀，应通知医生立即赶赴现场，看患者是否有抢救可能，如有则立即抢救。2、保护现场（病房及病房外现场）3、通知医务处、护理部或院内总值班，服从领导安排处理。4、通知家眷。当患者发生坠床、摔倒时：1、患者不慎坠床、摔倒，立即通知医生。2、在医生检验后，再搬动患者。3、进行必需检验，如X线检验等，立即诊疗。4、向上级领导汇报。当发生患者外出或外出不归时：1、通知医生。2、通知医务处或院内总值班、护理部。3、找家眷寻求。4、患者回来后立即通知医务处，护理部和院总值班，第二天按院规处理。5、若确属外出不归，需二人共同清理患者物品，珍贵物品、钱款需登记上交保卫处。停水：1、接到停水通知后，做好停水准备。（1）告诉患者停水时间。（2）给患者备好生活用水和饮用水。（3）病房热水炉烧好热水备用，同时尽可能多备生活开水。2、忽然停水时，夜间要和总值班联络，汇报停水情况，查询原因，白天要和维修科联络，汇报情况，查询原因。泛水：1、立即寻求泛水原因，如能自行处理立即处理。2、如不能自行处理，立即找维修科，夜间找总值班人员。3、帮助维修科人员将水扫净。4、告诫患者，切不可涉足泛水区或潮湿处，预防跌倒。停电：1、通知停电后，立即做好停电准备，备好应急灯、手电、蜡烛等，如有抢救患者使用电动刀机器时，需找替换方法。2、忽然停电后，立即寻求抢救患者机器运转动力方法，维持抢救工作，并开启应急灯或点燃蜡烛照明。3、经过电话和电工班联络，查询停电原因。4、加强巡视病房，抚慰患者，同时注意防火、防盗。失窃：1、发觉失窃，保护现场。2、电话通知保卫处来现场处理，夜间通知院总值班。遇恶徒：1、首先保护患者及公物。2、设法汇报保卫处，夜间通知院总值班。3、坏人逃走，注意其走向，为保卫处提供线索。火灾：1、立即汇报保卫处，院总值班。2、集中现有灭火器材和人员主动补救。3、发觉火情无法补救，立即拔打“3119”报警，并通知火灾正确方位。4、关好邻近房间门窗，降低火势扩散速度。5、将患者撤离疏散到安全地带。6、尽可能撤出易燃易爆物品并抢救珍贵仪器设备及科技资料。7、撤离时使用安全通道，切勿乘电梯，预防因断电致撤离不成功。地震：1、发生强烈地震，需将患者撤离病房，外科楼前花园或门诊楼广场空地。2、事件发生，要注意维持秩序，预防因混乱而影响撤离。3、要注意预防有些人趁火打劫。危重病人抢救制度一、值班人员坚守岗位，随时做好抢救准备，抢救设备处于良好备用状态。二、通常抢救由相关值班医生和当班护士负责，重大抢救由科主任、主治医生、护士长负责组织安排人力物力、制订抢救方案，立即组织抢救。三、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，参与抢救人员必需明确分工，紧密配合。包含到法律纠纷，要汇报相关部门。四、医护人员全部应熟练掌握抢救知识、技能和抢救药品器材使用。五、严密观察病情，认真实施医嘱，统计立即具体，用药处理要正确，对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。六、严格实施交接班制度及查对制度，日夜有专员守护，对病情改变、抢救经过、多种用药等要具体交代，口头医嘱要复诵一遍，并和医师核实后方可实施。全部药品空安瓶须经二人查对后方可废弃。七、安排有权威专门人员立即向病人家眷讲明病情及预后，以取得家眷配合。八、做好抢救统计和登记，抢救完成，整理环境及处理用过物品。护士轮转制度为提升年轻护士专业护理水平，增强观察问题、处理问题能力，深入开阔思绪及眼界，熟悉专科护理方法及程序，特制订护士轮转制度。一、新护士全科轮转，每病房工作3个月。二、轮转时携带轮转表，交由所到科室护士长，依据轮转表现如实填写。三、轮转结束后需进行理论考试，其考试结果统计于个人档案中。护理人员临时调配制度一、了解掌握全院护理人员配置状态、组织形式。、二、每个护理单元天天安排一名护士作为准备，随时能够调出，而不影响本单元工作。三、依据疫情及重大抢救病人数量、病情、护理部立即合理调配护理人员。四、在节假日、周六、周日、夜班均由值班护士长依据需要合理调配护理人员。护理新技术、新业务准入管理制度伴随医疗技术和医疗仪器不停进步和更新，临床各科室应用了大量新技术并开展多个新业务。为规范院内护理新技术、新业务准入管理，护理部以医院总体新技术产、新业务准入管理制度为基础，组织成立了护理新技术、新业务准入管理领导小组、制订小组各级人员职责。对护理新技术、新业务开展、应用及推广实施科学、有效管理。一、护理新技术、新业务认定通常近期在中国外或省内医学领域含有发展趋势、在院内还未开展和未使用临床护理新手段被认为护理新技术、新业务。二、护理新技术、新业务准入必备条件（一）拟开展新技术、新业务项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。（二）拟开展新技术、新业务项目 含有优异性、科学性、有效性、安全性、效益性。（三）拟开展新技术、新业务项目所使用多种医药疗仪器设备必需含有医疗仪器生产企业许可证、医疗仪器经营企业许可证、医疗仪器产品注册证和产品合格证，并提交加盖本企业印章复印件存档备查，使用资质证件不全医疗仪器不得在新项目中使用。（四）拟开展新技术、新业务项目所使用多种药品须有药品生产许可证、药品经营许可证和产品合格证，进口药品须有进口许可证，并提交加盖本企业印章复印件存档备查，使用资质证件不全药品不得在新项目中使用。（五）拟开展新技术、新业务项目不得违反伦理道德标准。（六）拟开展，新技术、新业务项目应取得患者本人同意，严格遵守知情同意标准。三、护理新技术、新业务分级按该项目标科学性、优异性、实用性、安全性将新项目分为国家级、市级、院级。（一）国家级：含有国际水平、在中国医学领域还未开展项目和还未使用医疗护理新手段。（二）省级：含有省内优异水平新技术、新业务、优异水平新技术、新业务优异水平新技术、新业务。（三）市级：含有锦州市优异水平新技术、新业务，在本市医学领域还未开展项目和还未使用医疗护理新手段。（四）院级：在本院还未开展新项目和还未使用医疗护理新手段。护理人员继续教育制度一、继续教育内容（一）复习巩固护理基础理论、基础知识、基础技能。（二）专科医学和护理学知识、技能。（三）护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。二、继续教育路径（一）科室和护理单元有计划地组织讲课、查房和考评。（二）院内外多种专业或相关专业讲座、会议交流、学习班、研讨班等。（三）提升学历继续学习和深造。转科交接登记制度一、护理人员认真推行岗位职责，为病人提供热情、周到、全程护理服务。二、护士接到转科医嘱后，立即、正确，完善护理文件，做好转科宣传教育。三、确保病人安全、妥善安排。由陪检护士携病历及药品等将病人送至转入科室。（病情危重者和医生共同护送）。四、认真进行交接，在登记本上签字。专题护理质量管理制度一、实施护理部、科系护士长、护士长三级管理体制，进行专题护理质控和考评。护理部每个月1次，科系护士长每个月2次、护士长每个月4次。二、护理部和护士长共同制订专题护理质量管理标准和考评细则，并制订专科疾病护理常规。三、对特殊专题护理如:多种管道护理、病人跌倒、压疮等护士能应急处理专科紧急情况。护理部制订多种可能发生专题记录表和应急处理预案。四、护理部每个月将多种形式专题护理质量查房进行总结，汇总存在护理问题，同时提出整改方法，并在护士长例会上通报。五、将每个月检验结果根据医院综合目标考评标准进行分值量化，和奖金核实挂钩。护理质量检验考评制度一、实施护理三级质控管理，护理部制订护理质量检验标准对全院护士进行护理质量考评。其中一级质控每个月1次，二级质控每个月2次。三级质控每个月4次。二、护理部每十二个月对全院护理人员进行一次护理技术操作考评。三、护理部每十二个月对全院护理人员进行一次护理理论考试。四、护理部对护士进行技术操作抽查及考评。五、科护士长、护士长每七天在所管辖范围内考评护士技术操作二人次。六、科护士长、护士长每个月完成二次查房，（业务、行政）。七、护士长每七天进行一次设备、器械大检验，使其处于完好备用状态。八、护理部把考评结果和综合目标奖挂钩。护理质量奖惩制度一、在护理服务中，服务态度热情、职业道德高尚，受到患者或家眷及上级行政主管部门表彰者，经核实后给全院通报表彰。二、护理服务中立即发觉护理工作隐患，避免护理差错事故发生，为医院挽回经济损失和不良社会影响者，经核实后给全院通报表彰，给个人年底考评加一分。三、激励在临床护理工作中进行护理科研、小革新、小发明，成就显著者，依据医院科研奖励措施给奖励。四、依据医院首位奖励，末位淘汰制度对医院护理人员每十二个月进行一次全方面考评。五、开展护理会诊，优质护理服务标准化病房、健康俱乐部等特色服务达成医院要求标准科室，依据医院步骤质量考评标准给对应加分。六、护理质量处罚措施依据锦州市中心医院护理质控通报标准实施。护理业务学习制度一、每个月业务学习一次，要有计划、有统计、有评价。二、护理部每个月组织科护士长业务学习一次，掌握护理管理理论及发展动态。抢救物品、药品管理制度为确保抢救工作顺利进行，护理人员要做好抢救物品、药品、仪器管理、保养，并熟练使用。一、抢救车、抢救物品、仪器放置位置固定，不得随意挪动更换位置。各值班人员要熟知抢救车备用物品、药品、仪器放置位置，并能熟练使用抢救仪器（如呼吸机、除颤仪等）二、抢救车指定专员管理，各项物品、药品及数量按护理部要求统一放置。药品要求保持原包装，抢救车内各项物品及药品每日清点、补充、整理并登记签署全名。三、保持抢救车清洁整齐，用后立即补充。如发觉有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊、密封不严等药品时，立即停止使用，立即更换。确保物品完好无过期。四、做好多种抢救仪器保养，定时充电，使之保持完好、清洁、备用状态。五、毒麻药、溶栓药及特殊用药按要求进行保管，建立登记本。严格管理，预防丢失。保留一定基数，设专用抽屉存放加锁，班班交接，使用情况立即登记，签署全名。药品使用后立即补充。六、病区护士长每七天检验一次抢救物品、药品、仪器管理落实情况，统计在护士长手册上。护理陪检工作管理制度一、陪检护士要工作认真，坚守岗位，严格遵守医院各项规章制度。二、陪检护士要优质、文明服务，服装整齐，佩戴胸卡上岗。三、热情陪送每一位检验患者，主动帮助行动不便患者，耐心解答患者提出多种问题。如：陪检中患者有特殊情况立即和相关人员联络。四、陪检中要时刻注意患者安全，要做到安全、正确、立即、到位、无误，让每位患者满意。五、对需要到检验科室进行检验住院患者，由病房陪检护士专员陪送，对危重患者要全程陪送，不得由患者自行到相关科室进行检验。六、检验前要全方面细致向患者交待检验前注意事项，如有特殊情况立即和护士长联络。七、对转科住院患者，要由转出病区派陪检护士护送到转入病区并做好各项交接工作，不得由患者自行转科。八、工作中要严格交接、登记制度，不得丢失检验单、化验单。九、定时召开各病房护士长、陪检护士座谈会，听取意见，改善工作。十、陪检护士在工作中不许随意串班，请假时间超出1天以上，需向科系护士长请假，统一调整。十一、假日值班要立即上岗，保持联络通畅，陪检立即、到位。十二、手术中病理标本、血液、血制品、急需药品需设专员取送，不得由家眷自行取送。护理工作关键步骤管理措施一、各类用药严格实施医嘱，实施无菌技术操作规程及三查七对制度。二、熟悉本科室常规药品药理作用及不良反应，发觉异常立即汇报医生并实施相关应急预案。三、对输血、输液病人严密观察病情，严格床头交接班。出现输血、输液反应时，应立即停止输血或输液，汇报医生及护士长，立即正确实施医嘱，同时依据情况，按摄影关要求封存诊疗用物。四、对重症、疑难、复杂手术及新开展新技术、新项目病人，护士长组织科内护理人员进行病历讨论，对微弱步骤应关键护理、关键检验。五、使用一次性珍贵物品，实施通知制度并签字；对压疮高危人群填写不可避免压疮汇报表；建立患者管路滑脱记录表、病人跌倒记录表，并在出现这类情况时实施对应处理预案。六、科室定时召开护理人职员作会议，讨论关键人员、关键时间加强质控管理措施。如在人员方面：对工作环境不熟悉新护士；基础训练不够、技术不熟练人员；平时工作马虎有麻痹思想人员。时间方面：快下班时；节假日时；患者多、尤其是重症多时；抢救工作担心时等。护士管理制度一、依法执业，含有中国护士执业证书者方可上岗。二、由护理部统一管理，服从科室护士长领导和工作安排。三、护士要严格推行岗位职责。四、遵章守纪，有效落实医德规范，行为规范，语言规范。五、立即正确实施医嘱并签字。六、按时参与理论培训、技能培训及考试考评。七、按优质护理服务标准，技能操作达成规范化，掌握病情，巡视立即，健康教育到位。护理差错事故管理制度一、各护理单元差错事故全部应将其发生原因、经过、后果、处理意见、科内改善方法，在护士长手册中进行认真具体统计。二、所发生差错、事故、护理问题科室应在二十四小时内上报护理部，发生严重差错由护理部向主管院长汇报。三、发生差错、事故后，应立即采取补救方法，以减轻患者痛苦，将影响或后果降至最低。四、对发生差错、事故性质不定时，由护理部组织科护士长或护理质控委员会集体讨论，并提出处理意见。五、发生差错、事故科室要组织本科护士认真讨论，制订方法，最终将处理意见及结果书面上报护理部。六、对发生差错、事故，凡因为违反“部门规章”“诊疗常规”者，按“医疗事故处理条例“标准，由个人负担责任，并依据情节及医院规章制度给予处理（扣款待岗下岗）。七、对发生差错、事故及护理问题不给予汇报科室和个人，要在全院护士长会上通报，科室护士长及当事护士写出书面汇报，护理质量安全小组和科护士长讨论处理意见，对管理者提出管理意见。患者出现不良后果，由不汇报科室和个人负担。八、对全部差错事故，在全院护士长会上通报，发生差错事故科室护士长进行陈说。相关违反护理操作常规处罚要求对有下列违反护理操作常规情形之一者，将给予处罚：一、护理表格（一）字迹潦草，统计内容和病情不符、不真实、造假者。（二）抢救危重患者护理统计不立即，未在要求时间内（6小时）据实补记者。（三）诊疗性用药书写不符合要求（诊疗性用药要写明药品名称、浓度、剂量、给药方法、滴数、用药后反应）三人次以上者。（四）不按护理等级立即统计者或病情观察无客观描述统计，三人次以上者。二、护理步骤（一）护士工作不严谨违规操作或不严格实施操作步骤，造成投诉者。（二）未认真实施“三查七对”，造成差错者。（三）工作过程中服务态度冷漠或解释问题不耐心，造成患者或家眷投诉者。（四）未正确实施医嘱或实施医嘱不立即、使用方法不正确，造成投诉者。（五）未严格实施交接班制度科室或个人，造成珍贵物品丢失者。（六）供给室下送多种物品（无菌包、一次性卫材等）未严格查对内容，影响工作者或丢失者。（七）手术室护士手术配合中，未认真清点，未立即统计，出现遗忘、差错者。（八）手术室护士在术前未严格实施消毒隔离制度造成不良后果者。（九）手术室护士在术前未访视患者或解释不耐心，造成患者不满意两次以上者或接错病人者。（十）急诊病人在接诊后未给立即处理，引发投诉者。（十一）急诊科护士工作不负责任，护送不到位，交接不细致或出现乱收费现象，产生纠纷者。（十二）陪检护士工作不认真，不到位，造成不良后果或投诉者。（十三）科室内存在过期药或使用过期药者。（十四）未实施首诊负责制，推诿患者，造成投诉者。三、重症护理（一）对一级护理病人，未按分级护理要求认真实施，造成投诉者。（二）因为工作不慎，造成护理缺点者（未立即巡视重症病人、未根据要求时间给病人处理，给病人造成褥疮或护理并发症）。（三）未对患者进行健康教育或健康教育不立即、不全方面、三人次以上者。（四）抢救设备或抢救用具未处于备用状态，影响抢救诊疗者。四、护士素质（一）每三个月护理部进行“患者满意度调查”，满意度低于95%科室或个人。（二）护士着装不符合要求，三次未予更正者。（三）护士在工作中擅离职守，影响工作者。五、护理会议（一）每个月护士长例会无故迟到、未经同意缺席两次者。（二）不认真实施请假制度，私自休假者。（三）护士长例会强调问题，未立即实施或实施不正确科室或个人。（四）每个月一级质控出现同类问题两次者。凡违反上述条款和在各级检验中出现严重违纪、违规现象，经护理部研究上报主管院长同意，将给护理质控通报批评。由此而引发纠纷并造成经济赔偿者，由当事科室和个人负责。 请假、离院制度一、请假制度（一）病假凭我院专指医师开具诊疗书请假，假如因急症在院外看急诊，应尽早通知所在科室，其急诊病假条我院只认定3天，病休后回院就医或上班，院外所开急诊病假条并要加盖医院诊疗书公章。（二）事假应由本人提出书面申请，护理部主任（科护士长）同意后生效。职员请假3天以内（含3天）者，由科护士长（护理部主任）同意，超出3天由主任签署意见后报人力资源部，由人力资源部报相关领导同意。（三）有病或有事，须经本人亲自来医院请假，经护士长同意后可按补休处理，电话请假须接收对应处罚。（四）应上夜班，但因病不能上夜班者，必需在当日下午4时前交假条，以免影响工作安排。（五）当日不能上班者，必需按上班时间到病房向护士长请假然后去看病交假条，超出上班时间半小时未来请假者按旷工处理。（六）凡节假日、周日、周六及夜班，因病或因事需请假者，必需经护士长同意，一律按病、事假处理，不能补休等替换。（七）标准上个人进行业余学习，不能占用工作时间，护士长依据工作情况合适安排休息时间，安排不开时，以工作为重，不能因为学习影响工作。（八）上班时间坚守工作岗位，遵守劳动纪律，严禁干私活、扎堆聊天、看电视、看非业务性期刊书籍、穿白大衣上街、提前进食堂买东西、脱岗和长时间打私人电话等违反劳动纪律行为。（九）上班时间离岗要请假，通常不得陪亲友看病，若必需陪同者，需要汇报直接领导（通常不得超出30分钟，超出者按半天事假计算）。（十）护士长休假或外出需要事先向科护士长请假，科护士长休假或外出需要事先向护理部主任请假。二、离院制度（一）护理人员交调出或辞职申请，逐层签字上报人力资源部审批。人力资源部提交院长办公会讨论。同意后，人力资源部通知科室，科室通知本人立即办理调离手续，未接到人力资源部正式调离通知之前，应遵守医院休假制度，坚持上班，不然按旷工处理。（二）离院手续，职员凭人力资源部转单到各相关部门（科室）盖章签字。（三）结清各部门（科室）关系后，凭转单到人力资源部办理工资关系，行政关系介绍信。由人力资源部将档案转至相关单位。新护士入院教育制度 一、新护士或新学生办理报到手续后，按要求时间和地点接收入院教育。二、入院教