精索静脉曲张诊断治疗及护理.ppt

大家好大家好1。精索静脉曲张精索静脉曲张定义定义精索静脉曲张（，）精索静脉曲张（，）是指精索静脉回流受是指精索静脉回流受阻或静脉瓣膜失效血液反流阻或静脉瓣膜失效血液反流导致精索蔓状静脉丛的伸长、导致精索蔓状静脉丛的伸长、扩张及迂曲。扩张及迂曲。发病率发病率 在男性人群中发病率为在男性人群中发病率为 在不育男子中可达在不育男子中可达 进行性加重进行性加重 单独右侧精索静脉曲张单独右侧精索静脉曲张 双侧发生精索静脉曲张约为双侧发生精索静脉曲张约为 左侧发生精索静脉曲张约为左侧发生精索静脉曲张约为纲要纲要精索血管的解剖结构精索血管的解剖结构精索静脉曲张发病原因精索静脉曲张发病原因精索静脉曲张引起男性不育的原因及机制精索静脉曲张引起男性不育的原因及机制精索静脉曲张的诊断精索静脉曲张的诊断精索静脉曲张的治疗策略精索静脉曲张的治疗策略解剖结构动脉血供解剖结构动脉血供图片引自第九版坎贝尔泌尿外科学图片引自第九版坎贝尔泌尿外科学解剖结构动脉血供解剖结构动脉血供动脉主要为条：动脉主要为条：睾丸动脉（精索内动脉），来源于腹主睾丸动脉（精索内动脉），来源于腹主动脉动脉提睾肌动脉（精索外动脉），来源于腹提睾肌动脉（精索外动脉），来源于腹壁下动脉壁下动脉输精管动脉，来源于膀胱上动脉输精管动脉，来源于膀胱上动脉解剖结构静脉分组解剖结构静脉分组 后组：提睾肌静脉腹壁下静脉髂 外静脉 中组：输精管静脉膀胱上静脉髂 内静脉 前组：精索内静脉：睾丸、附睾的静 脉主要通过精索蔓状静脉丛 回流，静脉丛在腹股沟管内 合并为条静脉，穿过内 环至腹膜后合成一条静脉，称为精索内静脉左侧精索内静脉直角左肾静脉 右侧精索内静脉锐角下腔静脉精索外静脉精索腹股沟管外环图片引自第九版坎贝尔泌尿外科学图片引自第九版坎贝尔泌尿外科学解剖结构静脉分组解剖结构静脉分组精索静脉起自睾丸和附睾，全程分段：阴囊段、腹股沟段、腹膜后段。精索静脉分为组：精索内静脉、精索外静脉、输精管静脉三组静脉在腹股沟管中段以下水平相互交通、盘曲，形成精索蔓状静脉丛。解剖结构静脉回流途径解剖结构静脉回流途径精索内静脉：于腹膜后上行汇为条后，左侧注入左精索内静脉：于腹膜后上行汇为条后，左侧注入左肾静肾静 脉，右侧注入下腔静脉或右肾静脉，脉，右侧注入下腔静脉或右肾静脉，在临在临 平面以上有的人双侧精索静脉间平面以上有的人双侧精索静脉间有交通有交通 支。最终流入下腔静脉支。最终流入下腔静脉精索外静脉：在腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁精索外静脉：在腹股沟管浅环附近软组织内与腹壁浅、腹浅、腹 壁下静脉、阴部内静脉；阴部外浅壁下静脉、阴部内静脉；阴部外浅静脉及旋静脉及旋 髂浅静脉间有广泛的吻合支，流入髂浅静脉间有广泛的吻合支，流入髂外静髂外静 脉，注入下腔静脉脉，注入下腔静脉输精管静脉：沿输精管走行进入膀胱静脉丛，汇入输精管静脉：沿输精管走行进入膀胱静脉丛，汇入髂内静髂内静 脉，注入下腔静脉脉，注入下腔静脉精索静脉曲张发病原因精索静脉曲张发病原因 瓣膜功能障碍瓣膜功能障碍正常静脉瓣膜正常静脉瓣膜状状态态下静脉瓣状下静脉瓣状态态精索静脉曲张发病原因精索静脉曲张发病原因 精索静脉回流受阻精索静脉回流受阻,破坏瓣膜功能，造成返流破坏瓣膜功能，造成返流不良习惯、特殊工作、不良习惯、特殊工作、一些疾病继发引起：一些疾病继发引起：如长久站立，增加腹如长久站立，增加腹压，睾丸炎、附睾炎、压，睾丸炎、附睾炎、腹膜后肿瘤、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内肾积水等压迫精索内静脉可引起继发性精静脉可引起继发性精索静脉曲张索静脉曲张精索静脉曲张发病原因精索静脉曲张发病原因 静脉壁及其周围结缔组织薄弱静脉壁及其周围结缔组织薄弱 在手术过程中我们往往能看到严重的精索静脉在手术过程中我们往往能看到严重的精索静脉曲张患者，提睾肌非常薄弱。血管周围的脂肪组曲张患者，提睾肌非常薄弱。血管周围的脂肪组织较多，结缔组织较少。织较多，结缔组织较少。精索静脉曲张发病原因精索静脉曲张发病原因在上述发病原因中精索内静脉由于行程较长，受到腹腔压在上述发病原因中精索内静脉由于行程较长，受到腹腔压力影响最大，所以是精索静脉曲张发病的主要影响因素。力影响最大，所以是精索静脉曲张发病的主要影响因素。由于左侧精索静脉较右侧长，成锐角进入左肾静脉，受由于左侧精索静脉较右侧长，成锐角进入左肾静脉，受到乙状结肠压迫，肠系膜下动脉与腹主动脉的到乙状结肠压迫，肠系膜下动脉与腹主动脉的“胡桃夹胡桃夹”现象等影响较右侧更易发病。现象等影响较右侧更易发病。精索静脉曲张引起男性不育的原因精索静脉曲张引起男性不育的原因物理原因：阴囊睾丸温度升高物理原因：阴囊睾丸温度升高化学原因：睾丸蓄积、等毒素反流化学原因：睾丸蓄积、等毒素反流 性腺激素抑制、缺氧和能性腺激素抑制、缺氧和能量代量代 谢障碍、附睾功能受损、谢障碍、附睾功能受损、免疫免疫 学、感染。也可能与含量学、感染。也可能与含量升高、升高、细胞凋亡过度、精子损伤细胞凋亡过度、精子损伤等等 因素有关因素有关 精索静脉曲张引起男性不育的原因精索静脉曲张引起男性不育的原因总之：总之：由于精索静脉曲张导致静脉内血流缓慢，造成局部温由于精索静脉曲张导致静脉内血流缓慢，造成局部温度升高，增加了血浆内代谢产物与睾丸内组织液的交换，度升高，增加了血浆内代谢产物与睾丸内组织液的交换，造成了睾丸生精微环境有所改变。出现产生精子的数量少，造成了睾丸生精微环境有所改变。出现产生精子的数量少，质量差，畸形率高，甚至可能出现无精子表现。质量差，畸形率高，甚至可能出现无精子表现。精索静脉曲张引起男性不育的机制精索静脉曲张引起男性不育的机制一、一、生精细胞凋亡异常生精细胞凋亡异常二、二、氧化应激反应氧化应激反应精索静脉曲张引起男性不育的机制精索静脉曲张引起男性不育的机制一、一、生精细胞凋亡异常生精细胞凋亡异常 .睾丸内生精细胞凋亡增加睾丸内生精细胞凋亡增加 .精液中精子凋亡相关表型增加，包括精精液中精子凋亡相关表型增加，包括精 子质膜磷脂酰丝氨酸外翻、线粒体功能子质膜磷脂酰丝氨酸外翻、线粒体功能 障碍及精子核损伤障碍及精子核损伤 ,():生精细胞凋亡异常增加的机制生精细胞凋亡异常增加的机制 合成功能减退、代谢酶的缺乏、细胞核的不稳定性合成功能减退、代谢酶的缺乏、细胞核的不稳定性增加。增加。睾丸阴囊内高温与生精细胞凋亡明显相关睾丸阴囊内高温与生精细胞凋亡明显相关,可能与可能与冷诱导结合蛋白冷诱导结合蛋白(,)和热休克蛋白和热休克蛋白(,)的表达下调的表达下调有关。有关。,():生精细胞凋亡异常增加的机制生精细胞凋亡异常增加的机制 和睾酮水平紊乱和睾酮水平紊乱,导致凋亡调控机制失调。导致凋亡调控机制失调。睾酮水平降低睾酮水平降低,雌激素和游离性激素结合球蛋白增雌激素和游离性激素结合球蛋白增加加,能造成生精阻滞。能造成生精阻滞。水平的升高水平的升高,还可导致抗氧化作用的有效性降低。还可导致抗氧化作用的有效性降低。血睾屏障的破坏血睾屏障的破坏,导致细胞因子生成增多导致细胞因子生成增多,促进凋亡。促进凋亡。附睾上皮的凋亡增加影响附睾分泌功能。附睾上皮的凋亡增加影响附睾分泌功能。,():生精细胞凋亡异常增加的机制生精细胞凋亡异常增加的机制 患者间质细胞的血红素氧合酶同工酶患者间质细胞的血红素氧合酶同工酶()表达增加表达增加,导致生成增多导致生成增多,同时促进同时促进 细胞凋亡。细胞凋亡。精浆中具有对抗凋亡的可溶性精浆中具有对抗凋亡的可溶性()减少而具有促凋亡减少而具有促凋亡作用的增加。作用的增加。镉的毒性作用：静脉同流阻力增大镉的毒性作用：静脉同流阻力增大,睾丸内静睾丸内静 脉压力增高脉压力增高,血浆与睾九间质组织液交换增加血浆与睾九间质组织液交换增加,血中的镉随之进入睾丸间质。血中的镉随之进入睾丸间质。精索静脉曲张引起男性不育的机制精索静脉曲张引起男性不育的机制二二氧化应激氧化应激三三 活性氧活性氧()()过度生成和抗氧化机制缺陷可过度生成和抗氧化机制缺陷可产生外周轨道上含有未配对电子的不稳定自由基如羟产生外周轨道上含有未配对电子的不稳定自由基如羟自由基、超氧阴离子、氮自由基等。自由基、超氧阴离子、氮自由基等。四四 精浆中的主要来源于胞质残留的畸形精浆中的主要来源于胞质残留的畸形精子和白细胞。精子和白细胞。导致氧化应激产生的机制导致氧化应激产生的机制 正常水平的在精子获能和顶体反应中发挥着重正常水平的在精子获能和顶体反应中发挥着重要的作用。过量的可通过直接氧化损伤精子质膜、要的作用。过量的可通过直接氧化损伤精子质膜、导致生精细胞或精子单链和双链断裂、破坏完整导致生精细胞或精子单链和双链断裂、破坏完整性性,导致生精细胞损伤导致生精细胞损伤,引起不育或发生胚胎缺陷。引起不育或发生胚胎缺陷。导致的氧化应激可发生在睾丸、附睾、精浆导致的氧化应激可发生在睾丸、附睾、精浆及血浆等部位及血浆等部位导致氧化应激产生的机制导致氧化应激产生的机制导致氧化应激产生的机制与多种因素有关。非常导致氧化应激产生的机制与多种因素有关。非常复杂。复杂。如、是一种前炎症因子如、是一种前炎症因子,研究发现患者、表达增加研究发现患者、表达增加,导致生成增多进而通过炎性反应损害睾丸组织。导致生成增多进而通过炎性反应损害睾丸组织。导致氧化应激产生的机制导致氧化应激产生的机制 静脉内水平明显升高，过多的与超氧阴离子反应会生成氧化亚硝酸盐和氧化亚硝酸,均为强氧化剂可造成丙二醛的增加,进而导致过多的脂质过氧化反应关于与精液质量的关系关于与精液质量的关系 来自的结论指出与睾丸间质细胞功能损害和精子质量下降明确相关 等进行了一项设计科学的分析研究：手术后自然怀孕率较未治疗或药物治疗组高.倍。（,():）另外有较多研究提示手术后对于提高精液质量，提高自然受孕率较非手术有明显效果。（.()）关于与精液质量的关系关于与精液质量的关系综上：综上：我们亦认为与精液质量下降有我们亦认为与精液质量下降有确切关系，对于需要改善精液质量确切关系，对于需要改善精液质量并伴有精索静脉曲张的患者，我们并伴有精索静脉曲张的患者，我们建议手术治疗。建议手术治疗。精索静脉曲张的诊断精索静脉曲张的诊断一一 病史及症状病史及症状详细询问病史，生育史；有无经常增加腹压如顽固性便秘；详细询问病史，生育史；有无经常增加腹压如顽固性便秘；长时间站立工作等。长时间站立工作等。症状：阴囊部坠胀不适和隐痛，站立过久或劳累时候加重，症状：阴囊部坠胀不适和隐痛，站立过久或劳累时候加重，平卧休息缓解或消失，可无症状，左侧多见。站立时患侧平卧休息缓解或消失，可无症状，左侧多见。站立时患侧阴囊较健侧明显松弛下垂，平卧休息后可缩小或消失，若阴囊较健侧明显松弛下垂，平卧休息后可缩小或消失，若平卧位静脉曲张不减轻，需排除继发性精索静脉曲张。平卧位静脉曲张不减轻，需排除继发性精索静脉曲张。二二 体格检查体格检查在温暖舒适的环境下检查，分别在平卧位和站立在温暖舒适的环境下检查，分别在平卧位和站立位检查。位检查。试验可把精索静脉曲张分为三级。试验可把精索静脉曲张分为三级。（轻度）只有在做瓦氏动作时候可触及曲张（轻度）只有在做瓦氏动作时候可触及曲张静脉；静脉；（中度）无需瓦氏动作时候及可触及；（中度）无需瓦氏动作时候及可触及；（重度）通过阴囊皮肤可看到曲张的静脉。（重度）通过阴囊皮肤可看到曲张的静脉。睾丸检查了解双侧睾丸大小和质地，尤其是患者睾丸检查了解双侧睾丸大小和质地，尤其是患者睾丸和健侧对比有无萎缩。睾丸和健侧对比有无萎缩。三三 超声检查超声检查若经体检仍无法确诊，可行阴囊多普勒超声检查。若经体检仍无法确诊，可行阴囊多普勒超声检查。临床型精索静脉曲张：精索静脉内径临床型精索静脉曲张：精索静脉内径，平，平 静呼吸血液出现返流。静呼吸血液出现返流。亚临床型精索静脉曲张：精索静脉内径亚临床型精索静脉曲张：精索静脉内径.,平静呼吸不出现血液返平静呼吸不出现血液返流流 而试验出现返流而试验出现返流,且反流时相且反流时相。静息状态和做瓦氏动作时精索静脉的图像静息状态和做瓦氏动作时精索静脉的图像超声诊断标准超声诊断标准 平静呼吸时精索静脉最大内径平静呼吸时精索静脉最大内径()，试验最大内，试验最大内径径()。试验阳性，即试验时彩色及频谱多普勒测及反流试验阳性，即试验时彩色及频谱多普勒测及反流信号且反流持续时间信号且反流持续时间()。同时满足上述标准者诊。同时满足上述标准者诊断为精索静脉曲张。断为精索静脉曲张。实际工作中普遍存在漏检 分析原因如下：分析原因如下：（）体检不详细。环境温度高及取精后精索静脉曲（）体检不详细。环境温度高及取精后精索静脉曲 张检出率较环境温度低及取精前高。张检出率较环境温度低及取精前高。（）彩超检测多采用患者平卧位，由于未要求做（）彩超检测多采用患者平卧位，由于未要求做 试验或患者加腹压不足，出现假阴试验或患者加腹压不足，出现假阴 性，必要时可站立位检测。性，必要时可站立位检测。所以精索静脉的检测应强调温暖环境，并反复细所以精索静脉的检测应强调温暖环境，并反复细致检查，以及配合彩超，多普勒超声，睾丸测温，结合精致检查，以及配合彩超，多普勒超声，睾丸测温，结合精液质量综合判定。液质量综合判定。治疗策略治疗策略一一 非手术治疗非手术治疗二二 手术治疗手术治疗治疗策略非手术治疗治疗策略非手术治疗 度以下症状轻微的患者可使用阴囊托带，紧身内裤托高阴囊，避免久站等。青年男性患者精液检查正常需年进行一次精液分析。青少年患者若同侧睾丸体积正常需观察随访，每年测量睾丸体积和或精液分析。治疗策略手术治疗指征治疗策略手术治疗指征（）症状较重，精索静脉曲张明显影响工作（）症状较重，精索静脉曲张明显影响工作 和生活者；和生活者；（）有睾丸生精障碍伴睾丸变软、萎缩；（）有睾丸生精障碍伴睾丸变软、萎缩；（）精液检查异常，尤其连续多次检查每况愈（）精液检查异常，尤其连续多次检查每况愈 下及其它治疗无好转，不论症状轻重均下及其它治疗无好转，不论症状轻重均 应手术；应手术；（）青少年精索静脉曲张应尽早手术。（）青少年精索静脉曲张应尽早手术。