护理文书书写综合规范与管理核心制度.docx

一、护理文书管理制度1、护理文书是医疗文件中一个关键组成部分。依据卫生部病历书写基础规范（）等要求，护士需要填写、书写护理文书包含：体温单、医嘱单、手术清点统计、护理统计等。护理文书均可采取表格式，以简化书写，缩短护士书写时间。2、归档护理文书包含体温单、医嘱单（含长久医嘱单和临时医嘱单）、手术清点统计、护理统计。各医疗机构可依据医院相关专科实际需要，设定单项监测统计单，用于对血粮、血压、出入量、血运情况等医嘱要求观察统计。单项监测统计属于护理统计，单项监测统计单纳入归档护理文书管理。3、非归档护理文书包含护士每次实施长久医嘱给药单、输液卡、诊疗单等，经实施护士署名后，由医疗机构保留管理。各医疗机构可依据医院相关专科实际，设置少许确属需要非归档护理文书，如血液净化诊疗单等。病室护理交班志属于非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、需要交待事宜及患者病情交班索引，交班志上包含患者病情改变及危重患者内容应在护理统计单上有较具体统计。全部非归档护理文书保留期限及保留形式由各医疗机构在充足考虑侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规基础上，结合本单位实际决定。4、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本单位护理文书种类，设计护理文书样式，并根据分级管理标准，将本医疗机构全部实施护理文书（含归档和非归档）报卫生行政部门审核立案。省部直医疗机构及三级医院护理文书报省卫生厅审核立案，市州三级医院同时报市州卫生局立案；二级医院护理文书报市州卫生局审核立案。5、护理文书必需保持整齐，多种统计单应按住院现历排列次序排列，定位存放，不得撕毁、拆散、涂改或遗失。6、病区有专员负责护理文书质量控制，随时抽查运行中病历，每份病历有终末质控。7、依据医疗事故处理条例要求，体温单、医嘱单、护理统计单属于患者复印或复制资料范围，需复印或复制上述护理文书时，按医院相关要求实施。8、患者出院或死亡后，护理文书按出院病历排列次序整理，由病案室统一保管。9、印有医疗机构标志护理文书表格，只限于本医疗机构使用，不得转卖、转让和出售，其它医疗机构不得冒用。住院病历排列次序：1、体温单2、长久医嘱单3、临时医嘱单4、入院统计或再入院统计、接收统计5、诊疗计划6、完整入院统计7、病程统计含转科统计、术后病志（按日期前后次序）8、手术患者统计按下列次序排列：（1）手术同意书（2）输血同意书（3）麻醉同意书（4）术前讨论统计（5）麻醉前访视统计（6）麻醉统计（7）手术安全核查统计（8）手术用物清点统计（9）手术统计（10）产科：产时、产后统计（11）麻醉术后访视统计9、教授查房统计，大会诊、疑难病例讨论统计10、会诊单11、三大常规汇报单12、血液生化汇报粘贴单（按前后次序排列呈叠瓦式粘贴）13、多种特殊检验及汇报单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）14、多种通知书、各类申请书、同意书等15、护理统计单16、住院病案首页17、上次住院病历及外院病历18、住院证及门诊病历出院病历排列次序：1、住院病案首页2、出院或死亡统计3、死亡讨论统计单4、入院统计或再入院统计、接收统计5、诊疗计划6、完整入院统计7、病程统计含转科统计、术后病志（按日期前后次序）8、手术相关统计按下列次序排列：（1）手术同意书（2）输血同意书（3）麻醉同意书（4）术前讨论统计（5）麻醉前访视统计（6）麻醉统计（7）手术安全检验统计（8）手术用物清点统计（9）手术统计（10）产科：产时、产后统计（11）麻醉术后访视统计9、教授查房统计，大会诊、疑难病例讨论统计10、会诊单11、三大常规汇报单12、血液生化汇报粘贴单（按前后次序排列呈叠瓦式粘贴）13、多种特殊检验、特殊诊疗汇报单（X线、B超、CT、ECG、内镜等）14、多种通知书，各类申请书、同意书等15、护理统计单16、长久医嘱单17、临时医嘱单18、体温单19、上次住院病历20、死亡患者门诊病历二、护理文书书写基础要求1、护理文书是病历资料组成部分，书写内容应该和其它病历资料有机结合，相互统一，避免反复和矛盾。书写护理文书应该客观、真实、正确、立即、完整、规范。2、护理文书由注册护埴书写，也能够由实飞护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并署名。进修护士经医疗机构确定其含有胜任本科室工作实际能力后能够书写护理统计。3、护理文书应该使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。电子病历应该根据要求内容录入并立即打印、手写署名，打印统计应该符合病历保留要求。4、护理文书书写应该文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双横线画在错字上，在画线错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原统计清楚可辩。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。5、护理文书书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采取二十四小时制统计。计量单位采取中国法定计量单位。6、护理文书书写应该根据要求内容书写，必需签全名。每种统计表格眉栏包含姓名、科室、床号、住院病历号、页码。页码设置于各表格底部居中。7、因抢救患者未能立即书写护理统计时，当事护士应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8、对需取得患者书面同意方可进行护理活动，应该签署知情同意书。9、本章附表格式护理文书参考样式，各医院机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用。还可结合临文档 路径开展和电子病历推进，探索护理统计路径化和电子化，不停提升工作效率。三、护理文书书写内容及相关要求（一）“体温单”填写说明体温单用于统计患者体温、脉搏、呼吸及其它情况。1、体温单为表格式，内容包含患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院日数、手术手日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小欠数或量、出入液量、体重、身高等。2、体温单填写应清楚，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。3、入院日期统计格式为“年-月-日”（比如：-03-20）。日期栏每页第1日填写“月-日”（比如：10-20），其它6日只需填写日。如碰到新月份或新年份，则分别填写对应“月-日”或“年-月-日”。4、住院日数自入院当日开始计数，直至出院。5、手术后日数统计手术当日用红笔在40-42对应时间栏内填写手术（不写时间），手术次日开始记数，连续填写7日。如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。6、40-42体温栏内容统计一律使用专用印章或红笔统计，纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历例外）。除“手术”不写时间外，其它均应该用汉字书写对应时间并具体到分钟。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次统计不连线。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于X时X分”方法表述。7、体温统计（1）体温每格为0.1，用蓝笔绘画于体温单35-42，口温为“”、肛温为“”、腋温为“X”。（2）相邻两次体温之间用蓝笔连线。（3）物理降温后体温绘制 对高热患者行物理降温后，通常30分钟后复测体温，复测体温用红圈“”表示，画在物理降温前温度同一纵格内，并用红虚线和降温前体温相连，下1次体温和物理降温前体温相连。如患者高热行反复物理降温后体温仍未降，应将复测体温统计于护理统计单上。（4）体温不升者，用蓝笔在35处顶格用“”表示。“”占2-3小格。（5）患者因故外出，回病房后补测体温绘制于对应时间栏内。8、脉搏统计（1）每小格为2次。（2）脉搏以红圆点“”绘画，相邻两次脉搏用红线相连。（3）体温和脉搏重合时，在口温“”或腋温“X”外以红圈“O”表示，在肛温“”内画红点。（4）脉搏短绌时，以红圈表示心率（心尖搏动），红点表示脉搏，二者之间用红色直线填满。9、呼吸统计统计患者自主呼吸次数，用数字统计，相邻两次上下错开，先上后下。使用唾弃吸机患者呼吸以“”表示，填写在呼吸栏内。10、体温、脉搏、呼吸应同时测量并统计，7岁以下患儿在通常情况下可只统计体温。11、空格栏内大便、小便、体重、血压、总出入量用蓝黑墨水或碳素墨水统计。体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“mL”。填写时，只需填写数字。12、统计大、小便以昼夜连续二十四小时为时间段统计。应该将前一日二十四小时大、小便情况填写在对应栏内，每隔二十四小时填写1次。（1）小便 已解用+表示，未解用“0”表示，失禁用“”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用+表示，若需统计小便量时，用数字统计，计量单位为mL。（2）大便 填写次数。未解用“0”表示；大便失禁、肠兼，均用“”表示，人工肛门用“”表示。（3）清洁灌肠 用“E”表示。“0/E”表示清洁灌肠后无大便。“1/E”表示清洁灌肠后大便1次。“1，2/E”表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。“/E”表示清洁灌肠后大便数次。13、出入量应该按医嘱统计二十四小时出入总量，将二十四小时总出入量填写在对应日期栏内，每隔二十四小时填写1次。医嘱当日未满二十四小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。14、血压、体重按医嘱或护理常规测量并统计，每七天最少1次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当日有血压、体重统计。医嘱每日测1次血压统计在对应日期对应栏目内。如为下肢血压应该标注，7岁以下儿童不测量血压。15、身高新入院患者入院当日视病情测量身高并统计，单位：厘米（cm）。16、药品过敏栏患者如有药品过敏史，应在体温单首页对应栏内用红笔填写过敏药品名称：多个药品过敏时，可依次填写。入院后药品过敏（含皮试阳性）时在对应日期栏内填写药名。17、空格栏可作为需增加观察内容和项目，如统计导管情况。使用系统（Hospital Information System，医院信息系统）等医院，可在系统中建立可供选择项，在对应空格栏中给予表现。18、计算机绘制和打印时，体温、脉搏能够用黑色打印。（二）“医嘱单”填写说明1、“长久医嘱单”填写说明长久医嘱单是统计长久医嘱统计单。长久医嘱是由医师依据患者病情需要下达按时间反复实施书面医嘱。（1）长久医嘱内容及起始、停止时间由医师书写在长久医嘱单上。（2）医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前全部医嘱自动停止。（3）医师开出医嘱后，处理医嘱护士查对确定后署名。（4）需要将医嘱转抄实施卡医院，可在长久医嘱单内增设“查对者署名”栏。（5）护士每日实施长久医嘱给药单、输液卡、诊疗单等，由实施护士署名，不归入病历2、“临时医嘱单”填写说明临时医嘱单是统计临时医嘱统计单。临时医嘱是指医师依据患者病情需要下达、有效时间在二十四小时之内书面医嘱，部分医嘱则有限定实施时间，如手术、检验、X线摄片等。（1）医嘱由医师书写到医嘱单上，“护士署名栏”由实施医嘱护士署名。（2）要求立即实施“ST”医嘱，需在15分钟内实施。（3）临时备用“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在实施时间栏内写明“未实施”，并在署名栏内署名。（4）今晚、明晨禁食等医嘱实施署名为负责通知患者护士署名，实施时间为通知患者时间。（5）多种药品过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果统计在该医嘱末端，用圆括弧内加标示符号表示，其实施时间栏内签做皮试时间。阳性结果用红墨水笔统计为“（+）”，并在三测单上标识；阴性结果用蓝黑墨水笔统计为“（-）”。（6）因故（如缺药、拒绝实施等）未实施医嘱，应在实施时间栏内用红笔标明“未实施”，在署名栏内署名，其原因在护理统计单中注明。（7）输血及血液制品需两人查对后方可实施，两名查对者均在署名栏内署名。（8）医嘱取消时，医师在需要取消医嘱上用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱右下角用红墨水笔签全名。（9）需要将医嘱转抄实施卡医院，可在临时医嘱单内增设“查对者署名”栏。（三）“手术清点统计单”填写说明1、表格内清点数目必需清楚，不得采取刮、粘、涂等方法涂改。2、器械、敷料清点由巡回护士和器械护士清点并署名，分别在手术开始前，关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前，关闭后3次仔细清点。术中追加敷料、器械立即统计在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关体腔前后清点，写明具体数量，不可用打“”形式。3、术中体内植入物（如人工关节、人工瓣膜、股骨头等）条形码，手术所用无菌包灭菌效果监测指标卡标识由护士粘贴于粘贴栏内。4、术毕，巡回护士立即将手术清点统计归入患者住院病历。5、无器械护士参与手术，由巡回护士和主刀医师共同清点并署名。6、本表为参考表，因为不能涵盖全部手术器械，提议各医院依据实际设定器械名称。7、“手术清点统计单”样式见表8-5无菌包灭菌效果监测指示卡粘贴处：体内植入物条形码粘贴处：（四）“手术安全检验表”填写说明1、手术安全核查统计是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术实施前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方法、麻醉方法、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核正确统计；输血患者应对血型、用表况进行查对，由麻醉医师和巡回护士共同查对、确定并签字。2、手术安全核查在麻醉实施前由麻醉医师组织，在手术实施前由手术医师组织，在手术结束后、患者离开手术室前由巡回护士组织。3、在患者离开手术室时，巡回护士负责完善手术安全核查统计，并将手术安全检验表归入患者住院病历。4、手术安全核查表样式见表8-6。（五）“护理统计单”书写说明1、适用范围及要求护理统计单用于医吃下达病危、病重患者，医嘱有具体监测项目（血压、出入水量、血糖等）患者，病情发生改变、需要进行监护患者相关病情统计。临床科室可依据专科特点设定专科护理统计单，专科护理统计单在护一统计单前加前缀（XXX科护理统计单，如产科护理统计单）。患者护理统计频次遵医吃或视病情需要决定，病危患者病情发生改变或意外情况随时统计。统计内容包含病情观察情况、护理方法及效果和需要说明特殊情况等。统计应正确、立即、简练。2、相关栏目填写说明（1）病情 依据患者实际情况填写“危”或“重”。（2）体温 单位为“”，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需填写单位。（3）脉搏 单位为“次/min”，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需填写单位。（4）呼吸 单位为“次/min”，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需填写单位。（5）血压 单位为“毫米汞柱（mmHg）”，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需填写单位。（6）血氧饱和度 直接在对应栏内填写测得数值。（7）意识 依据患者意识状态选择填写：清醒、嗜睡、模糊、错睡、浅错迷、深昏迷、谵妄状态。如患者使用镇静剂无法判定意识状态，可在意识栏统计“镇静状态”。（8）瞳孔 观察大小和对光反射。统计以患者解剖学位置方向为准，大小用数字统计，单位为“mm”，统计于瞳孔标识正下方。对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“”，对光反射消失用“-”表示，统计于瞳孔标识正上方。两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示；两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“”或“”表示，如“”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“”表示。（9）出入量1）入量：单位为“毫升（mL）”，入量项目包含：使用静脉输注多种药品、口服多种食物和饮料和经鼻胃管、肠管输注营养液等。因故停止或更换液体时，应在入量栏内注明丢弃量，在数字前加“-”（如“-100”），并在病情观察栏内说明原因。2）出量：单位为“毫升（mL）”。出量项目包含：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。大便单位为“g”，水样大便或便血时单位用“mL”。3）出入水量总结：在入量项目栏注明“日间小结”（7：00-19：00出量）；或“二十四小时总结”（7：00至次日7：00出入水量）。总入量统计在入量栏内，总出量统计在出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线，将总出入量统计于体温单对应栏内。（10）皮肤情况 依据患者皮肤出现异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等。（11）管路情况 依据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。观察无异常见“-”表示，有异常见“+”表示，并在病情观察栏内写明具体情况、护理方法及效果。（12）病情观察及方法 简明、客观统计护士观察患者病情情况，和依据医嘱或患者病情改变采取方法。（13）护理统计单样式见表8-7。（六）相关专科护理统计单填写说明1、产科护理统计单填写说明产科护理统计涵盖产妇产前、产时、产后相关情况统计，其填写要求分述以下：（1）产前护理统计要求1）血压：通常情况下每日测量统计1次，妊娠合并症者遵医嘱实施。2）胎心音：每4小时测听1次并统计，或遵医嘱实施。3）胎动计数：每日统计3次（早、中、晚）。4）有特殊病情改变随时统计。（2）产时护理统计要求1）血压、脉搏：每4-6小时测量统计1次或遵医嘱。2）宫缩情况（连续时间、强度、规律性及间歇时间）：每1小时观察统计1次。3）胎心音：潜伏期每1-2小时测听统计1次，活跃期每1小时测听统计1次（宫缩频繁时每15-30分钟测听统计1次），每次测听1分钟或遵医嘱。4）阴道指检或肛门指检：潜优期每2-4小时检验统计1次；活跃期每1-2小时检验统计1次；第一产程无特殊情况，阴道指检只限于2 次。5）产妇上产床、胎儿娩出、胎盘娩出均需统计血压。6）产妇上产床后每5-10分钟测听（观察）胎心音1次（有条件者用胎儿监护仪监测）。7）产妇出产房需统计血压、脉搏、阴道流血情况（颜色、性质、量）、宫底高度、宫缩情况（硬软度）、会阴伤口情况（渗血、红肿）、膀胱是否充盈等。（3）产后护理统计要求1）自然分娩产妇产后护理统计：血压、脉搏，产后2小时内每地小时统计1次，从产房到母婴同室区交接时统计1次；或遵医嘱实施。子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口有没有渗血和红肿等观察统计：产后2小时内每半小时观察统计1次；产后3-6小时内每1小时观察统计1次；产后7-12小时内每2-3小时观察统计1次。产后4-6小时需观察统计第1次自解小便情况。母乳别致养情况按爱婴医院要求统计。有特殊病情改变随时统计。2）剖宫产产妇术后护理统计：血压、脉搏，术后6小时内每4小时监测统计1次（或心电监护6小时），或遵医嘱实施。子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况观察统计：术后6小时内每1小时观察统计1次；术后7-12小时内每2-3小时观察统计1次；以后每班观察统计1次至肛门排气。拔去导尿管后需观察统计第1次自解小便情况。母乳别致养情况按爱婴医院要求统计。有特殊病情改变随时统计。（4）产科护理统计单填写模式见表8-8。2、产科（新生儿）护理统计单填写说明产科（新生儿）护理统计是指护士对新生儿从出生至出院期间护理过程客观统计。包含：（1）新生儿面色、呼吸状态、皮肤是否完好或黄染、脐部有没有渗血等观察统计1）分出生2小时内每30分钟-1小时统计1次。2）出生3-二十四小时内每4小时统计1次；二十四小时后有异常随时统计。（2）体温统计1）出生后4-6小时内有复温观察统计。2）出生后3日内每日测量统计3次，正常后改每日测量统计2次。（3）喂养和大小便统计：每班统计1次。（4）特殊病情改变随时统计。（5）产科（新生儿）护理统计单样式见表8-9。3、精神科护理统计单填写说明精神科护理统计是对刘疾病患者在住院期间精神症状、行为等病情观察和所采取护理方法及效果客观统计。采取表格式统计，统计频次遵医嘱或视病情最少每七天1次，病情改变随时统计；入院、转科、出院应有统计。（1）病情观察1）“自杀自伤”、“伤人毁物”、“逃跑”、“行为紊乱”等有企图或行为时用“”表示。2）“和人接触”可统计为“无法接触”、“违拗”、“不合作”、“被动”、“主动”、“合作”。3）“诊疗依从性”可统计为“不合作”、“被动合作”、“违拗”、“合作”。4）“自动程度”可统计为“照料”、“帮助”、“督促”、“自理”。 5）“饮食”可统计为“拒食”、“吞咽困难”、“少食”、“暴食”、“正常”。6）“睡眠”可统计为“失眠”、“入睡困难”、“间断睡眠”、“早醒”、“正常”。7、“大便”可统计为“腹泻”、“便秘”、“便床”、“正常”。8、“小便”可统计为“失禁”、“潴留”、“便床”、“正常”。（2）护理方法按实施具体方法在对应栏内以“”表示。（3）对于需要具体描述其它内容，如发烧、输液、压疮等，可在“病情、护理方法及效果”栏内描述。（4）患者病危（病重）除进行精神疾病护理统计外，应根据危重患者护理统计要地求观察统计。（5）精神科护理统计单样式见表8-10。（七）“病区护理交班志”书写说明“病区护理交班志”是值班护士对病区患者动态、需要交待事宜及患者病情交班索引。交班志上病危、病重患者及病情发生显著改变患者相关情况应在护理统计单上统计。1、交班志书写时间应在各班（白、晚、夜）下班前完成，实施APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。2、一律使用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。3、正确书写交班日期、本班患者动态，对特殊情况进行交班。4、续写交班志时，应在前页右下方注明“转下页”，并在续页上填写日期。5、交班项目次序为：出院；转出；死亡；入院；转入；手术；分娩；病危；病重；特殊情况；明日手术或检验等。若同一患者在本班内有2项或2项以上项目需书写时，可在同一项目栏内书写。