血液灌流的应用.ppt

血液灌流技血液灌流技术术的的临临床床应应用用泸泸州医学院附属医院州医学院附属医院 肾肾病内科病内科刘刘 建建1.什么是血液灌流（HP）n是血液借助体外循环，引入装有固定吸附剂的容器中，以吸附清除某些外源性和内源性的毒物，达到血液净化的一种治疗方法。n血液吸附分为全血吸附、血浆吸附。2.全血吸附全血吸附优优点：相容性好，点：相容性好，不需要血不需要血 浆浆分离器，分离器，成本成本较较低低不足：清除效率相不足：清除效率相对对 低，凝血低，凝血风险风险 增加增加灌灌流流器器3.血血浆浆吸附吸附优优点：清除效率高，点：清除效率高，凝血凝血风险风险降低降低不足：需要血不足：需要血浆浆分离分离 器，成本器，成本较较高高灌灌流流器器4.按吸附按吸附剂载剂载体分体分类类：1、活性炭、活性炭2、树树脂脂离子型离子型树树脂吸附脂吸附剂剂大孔大孔树树脂脂类类吸附吸附剂剂炭化炭化树树脂脂类类吸附吸附剂剂 合成合成树树脂的脂的优优点：点：孔孔结结构容易控制构容易控制表面化学性表面化学性质质可根据需可根据需要要进进行行设计设计大孔大孔树树脂渗透性良好脂渗透性良好吸附吸附剂剂分分类类：5.吸附吸附剂剂分分类类：按吸附的功能分：按吸附的功能分：n广广谱谱吸附吸附剂剂n免疫吸附免疫吸附剂剂n胆胆红红素吸附素吸附剂剂n内毒素吸附内毒素吸附剂剂nLDL吸附吸附剂剂 6.HA树树脂的网脂的网络络骨架骨架7.树树脂与活性炭的比脂与活性炭的比较较 树树脂血液灌流器脂血液灌流器 活性炭灌流器活性炭灌流器 ,吸附吸附剂剂 中性大孔吸附中性大孔吸附树树脂脂 医用医用级级活性炭活性炭比表面比表面积积 10001300m2/g 900-1500m2/g孔径孔径 平均孔径平均孔径1315nm 孔径孔径较较小分布不一小分布不一吸附机理吸附机理 物理吸附物理吸附 物理吸附物理吸附吸附物吸附物质质 中大分子、脂溶性高的物中大分子、脂溶性高的物质质 中小分子中小分子亲亲水的物水的物质质应应用范用范围围 解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒、重症肝炎、尿毒症等 解毒解毒副作用副作用 血液有形成分血液有形成分仅仅有微量吸附有微量吸附 血液有形成分有吸附血液有形成分有吸附8.血液灌流的适血液灌流的适应应症症n急性急性药药物或毒物中毒物或毒物中毒n尿毒症，特尿毒症，特别别是合并是合并顽顽固性瘙痒、固性瘙痒、难难治性高血治性高血压压、高、高22微球蛋微球蛋白血症白血症n重症肝炎，特重症肝炎，特别别是爆是爆发发性肝衰竭性肝衰竭导导致的肝性致的肝性脑脑病、高胆病、高胆红红素血症素血症n脓脓毒血症或系毒血症或系统统性炎症反性炎症反应综应综合征合征n银银屑病或自身免疫性疾病屑病或自身免疫性疾病n其他疾病，如海洛因成其他疾病，如海洛因成瘾瘾、高脂血症、甲状腺危象等、高脂血症、甲状腺危象等临床技术操作规范-肾脏病学分册2009版9.血液灌流的禁忌症血液灌流的禁忌症n禁忌症禁忌症n对对体外血液循体外血液循环环管路或灌流器等材料管路或灌流器等材料过过敏者敏者n相相对对禁忌症禁忌症n严严重活重活动动性出血或性出血或药药物治物治疗疗无法无法纠纠正的休克正的休克临床技术操作规范-肾脏病学分册2009版10.血液灌流技血液灌流技术术的的临临床床应应用用n改善尿毒症患者的并改善尿毒症患者的并发发症症n在中毒在中毒领领域的域的应应用用n在肝病在肝病领领域的域的应应用用n在皮肤病在皮肤病领领域的域的应应用用n在危重症在危重症领领域的域的应应用用11.毒素名称毒素名称主要相关并主要相关并发发症症甲状旁腺激素PTH肾性骨病，异位钙化，皮肤瘙痒2微球蛋白淀粉样变及腕管综合症瘦素营养不良氧化蛋白产物动脉粥样硬化终末期糖基化产物淀粉样变及动脉粥样硬化同型半胱氨酸心血管并发症肾素、血管紧张素顽固性高血压白细胞介素1，6全身微炎症状态甲酚、对甲酚肝细胞毒性吲哚肾小球硬化马尿酸胰岛素抵抗、糖耐量异常尿毒症毒素与并尿毒症毒素与并发发症症12.陈陈香美香美 中国血液中国血液净净化化20052005年年1111月第月第4 4卷第卷第1111期期 净化模式 清除方式 小分子毒素 蛋白结合毒素 中大分子毒素低流量透析 弥散 高 无 低至无高流量透析 弥散 中到高 低 低血液滤过 对流 中到高 低 低血液透析滤过 弥散对流 高 低 稍高血液灌流血液灌流 吸附吸附 不一不一 高高 高高透析灌流 弥散吸附 高 高 高生物人工肾 弥散对流代谢 高 待研究 高尿毒症毒素清除效率比尿毒症毒素清除效率比较较13.14.冲冲击击治治疗疗方案方案 使用的第一个月每周治使用的第一个月每周治疗疗2 23 3次次,待病情得待病情得 到控制后改到控制后改为为常常规规治治疗疗方案方案常常规规治治疗疗方案方案 使用的第一个月每周治使用的第一个月每周治疗疗一次一次,持持续续一一 个月后每两个星期治个月后每两个星期治疗疗一次一次维维持治持治疗疗方案方案 每两到四个星期治每两到四个星期治疗疗一次一次治治疗疗方案方案15.血液灌流技血液灌流技术术的的临临床床应应用用n改善尿毒症患者的并改善尿毒症患者的并发发症症n在中毒在中毒领领域的域的应应用用n在肝病在肝病领领域的域的应应用用n在皮肤病在皮肤病领领域的域的应应用用n在危重症在危重症领领域的域的应应用用16.n血液透析（血液透析（HDHD）：）：适用于水溶性小分子毒物清除。目前适用于水溶性小分子毒物清除。目前证实证实有有绝对绝对透析指透析指征的毒物有：甲醇、乙醇和征的毒物有：甲醇、乙醇和锂盐锂盐。绝绝大多数毒物无透析指大多数毒物无透析指征。征。n血液灌流（血液灌流（HAHA）：）：适用于中大分子毒物、适用于中大分子毒物、环环状小分子或与血状小分子或与血浆浆蛋白蛋白结结合率合率高的物高的物质质，特，特别别是是对对疏水疏水亲亲脂基脂基团团有很高的吸附能力。有很高的吸附能力。n血血浆浆置置换换（PEPE）：）：应应用于与血用于与血浆浆蛋白蛋白结结合牢固，而不能以血合牢固，而不能以血浆浆液析或血液液析或血液吸附清除的毒物。吸附清除的毒物。临临床少用。床少用。常用于急性中毒的血液常用于急性中毒的血液净净化方法化方法17.绝绝大部分毒物大部分毒物进进入体内，同蛋白或入体内，同蛋白或酶酶类结类结合合而而发挥发挥其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其毒性作用，不管毒物本身是否水溶性，其其结结合物多合物多为为脂溶性且分子量很大脂溶性且分子量很大。为为什么血液吸附效果什么血液吸附效果优优于透析？于透析？18.n镇镇静催眠静催眠药药：巴比妥：巴比妥类类、安眠、安眠酮酮、安定安定、眠、眠尔尔通；通；n解解热镇热镇痛痛药药：柳酸：柳酸盐盐、扑、扑热热息痛等；息痛等；n抗抑郁抗抑郁药药：阿咪替林、去郁敏、丙咪：阿咪替林、去郁敏、丙咪嗪嗪等；等；n农药农药：有机磷有机磷农药农药、有机、有机氯杀氯杀虫虫剂剂、百草枯百草枯等；等；n灭灭鼠鼠药药：毒鼠毒鼠强强、氟乙、氟乙酰酰胺等；胺等；n心血管心血管类类：地高辛地高辛、硫氮、硫氮酮酮、美多心安等；、美多心安等；n抗菌抗菌类类：青霉素、：青霉素、链链霉素、四霉素、四环环素、卡那霉素素、卡那霉素n抗癌抗癌类类：甲氨蝶呤、表阿霉素等；：甲氨蝶呤、表阿霉素等；n其它其它药药物（或毒物）：物（或毒物）：毒蕈毒素、毒蕈毒素、鱼鱼胆毒、蛇毒胆毒、蛇毒 血液灌流血液灌流疗疗效效优优于透析的毒物于透析的毒物19.急性急性药药物中毒物中毒为为HPHP首首选选适适应应症；症；服服药剂药剂量量过过大，超大，超过过了自身清除能力的了自身清除能力的30%30%；药药物或毒物的血物或毒物的血浓浓度已达致死量，或度已达致死量，或虽虽未达到但估未达到但估计计毒物会被毒物会被继续继续吸收者；吸收者；中毒患者患有肝病或中毒患者患有肝病或肾肾病，估病，估计计有解毒或排泄功能有解毒或排泄功能障碍；出障碍；出现现急性急性肾肾衰者宜合并用血液透析；衰者宜合并用血液透析；摄摄入未知成分和数量的入未知成分和数量的药药物或毒物，出物或毒物，出现现深度昏迷，深度昏迷，经经一般内科治一般内科治疗疗无效者；无效者；严严重的重的临临床症状：低血床症状：低血压压、心力衰竭、呼吸衰竭、心力衰竭、呼吸衰竭度或度或度昏迷。度昏迷。血液灌流的指征血液灌流的指征20.一般血液吸附一般血液吸附120120150min150min左右，吸附左右，吸附剂剂表表面已接近吸附平衡，若有必要面已接近吸附平衡，若有必要继续继续吸附治吸附治疗疗，则则可在可在120min120min后后换换用新的灌流器。用新的灌流器。血液灌流的治疗时间21.血液吸附并不能代替内科治血液吸附并不能代替内科治疗疗血液吸附血液吸附对对解毒解毒剂剂有一定的吸附作用有一定的吸附作用脂溶性高的脂溶性高的药药物或毒物存在物或毒物存在“反跳反跳”现现象象需注意的问题22.血液灌流技血液灌流技术术的的临临床床应应用用n改善尿毒症患者的并改善尿毒症患者的并发发症症n在中毒在中毒领领域的域的应应用用n在肝病在肝病领领域的域的应应用用n在皮肤病在皮肤病领领域的域的应应用用n在危重症在危重症领领域的域的应应用用23.肝肝脏损伤脏损伤的可逆性的可逆性肝肝细细胞的胞的强强大再生能力大再生能力 通通过过人工肝人工肝辅辅助治助治疗疗，可望在内，可望在内环环境改善的情境改善的情况下肝况下肝脏脏能能够够自自发发恢复，或恢复，或为为肝肝脏脏移植和其它治移植和其它治疗进疗进行准行准备备。治疗基础24.适适应应症症 1 1、急慢性肝衰竭、急慢性肝衰竭 以早中期介入以早中期介入为为好好 不可逆性不可逆性损损害害-使患者存活、使患者存活、纠纠正代正代谢谢紊乱、紊乱、提高肝移植的成功率；提高肝移植的成功率；可逆性可逆性损损害害-使肝使肝细细胞得以再生，从而避免肝胞得以再生，从而避免肝移植。移植。25.2 2、肝移植前后的、肝移植前后的应应用用 为为肝移植肝移植创创造条件：移植造条件：移植桥桥梁；梁；协协助治助治疗疗肝移植后的初期无功能期；肝移植后的初期无功能期；减减轻轻移植移植脏脏器器负负担，清除毒素，担，清除毒素，调节调节内内环环境，利境，利于于脏脏器存活器存活26.3 3、肝性、肝性脑脑病病 1 1）清除氨、假性神）清除氨、假性神经递质经递质、酚、硫醇、平衡支、酚、硫醇、平衡支链链与芳香族氨基酸的比例，改善与芳香族氨基酸的比例，改善脑脑内能量的代内能量的代谢谢，促使肝昏迷患者促使肝昏迷患者苏苏醒。醒。2 2）与透析）与透析联联用可用可进进一步一步调节调节水水电电解解质质平衡，改平衡，改善善脑脑水水肿肿。27.4 4、重症肝病伴、重症肝病伴SIRSSIRS 急性肝衰竭或慢性肝衰竭的急性急性肝衰竭或慢性肝衰竭的急性进进展期，内毒展期，内毒素及内毒素素及内毒素肿肿瘤坏死因子瘤坏死因子白介素激白介素激发发的炎的炎性介性介质质的的级联级联反反应对应对肝肝细细胞的毒害非常胞的毒害非常严严重，重，可迅速引起可迅速引起细细胞胞变变性、坏死、凋亡及功能衰竭。性、坏死、凋亡及功能衰竭。28.5 5、肝功能衰竭引起的、肝功能衰竭引起的MODSMODS 联联合多种血液合多种血液净净化技化技术术可有效清除各种炎性介可有效清除各种炎性介质质及及其他各种毒素，其他各种毒素，调节调节内内环环境、保境、保护护重要重要脏脏器。器。6 6、顽顽固性胆汁酸淤固性胆汁酸淤积积及瘙痒及瘙痒29.人工肝种类n非生物型：主要通非生物型：主要通过过物理手段祛除患者血液中因肝衰竭而物理手段祛除患者血液中因肝衰竭而产产生的相关急性物生的相关急性物质质；n血液灌流血液灌流是非生物型人工肝的一种，技是非生物型人工肝的一种，技术术成熟，成熟，疗疗效确切，成效确切，成为为人工肝中最基本的血液人工肝中最基本的血液净净化化组组合方式基合方式基础础n中中间间型：主要型：主要为为血血浆浆置置换换，即祛除大量的毒性物，即祛除大量的毒性物质质，同，同时时又又补补充大量的生物活性物充大量的生物活性物质质；n生物人工肝：是以培养肝生物人工肝：是以培养肝细细胞胞为为基基础础的体外生物人工肝支持的体外生物人工肝支持系系统统。具有解毒、分泌、合成及。具有解毒、分泌、合成及转转化等多种化等多种类类似自然肝似自然肝脏脏的的功能及作用；功能及作用；n杂杂交型：交型：30.血液灌流技血液灌流技术术的的临临床床应应用用n改善尿毒症患者的并改善尿毒症患者的并发发症症n在中毒在中毒领领域的域的应应用用n在肝病在肝病领领域的域的应应用用n在危重症在危重症领领域的域的应应用用n在其他在其他领领域的域的应应用用31.多多脏脏器功能障碍器功能障碍综综合症（合症（MODSMODS）感染性因素感染性因素非感染性因素非感染性因素内毒素内毒素单单核核/巨噬巨噬细细胞胞炎性介炎性介质质激活中性粒激活中性粒细细胞，胞，损伤损伤内皮内皮细细胞胞释释释释放氧自由基、脂代放氧自由基、脂代放氧自由基、脂代放氧自由基、脂代谢谢谢谢物、溶物、溶物、溶物、溶酶酶酶酶体体体体酶酶酶酶等等等等SIRSSIRS微循微循微循微循环环环环障碍障碍障碍障碍凝血机制紊乱凝血机制紊乱凝血机制紊乱凝血机制紊乱细细细细胞凋亡胞凋亡胞凋亡胞凋亡 组织细组织细组织细组织细胞胞胞胞损伤损伤损伤损伤SIRSSIRS、MODSMODS发发病机制病机制32.SIRSSIRS、MODSMODS发发病机制病机制33.炎性介炎性介质质Molecular weight kD1001000 05 5101020203030404050506060707080809090TNFTNF (T)(T)IL-1IL-1 IL-8IL-8Complement activation Complement activation productsproductsKinin activation productsKinin activation productsPAFPAFTNFTNF (M)(M)IL-6IL-6EndotoxinEndotoxinIL-10IL-10S-TNFR-IIS-TNFR-IIS-TNFR-IIS-TNFR-IIIL-1raIL-1ra促炎促炎促炎促炎 抗炎抗炎抗炎抗炎MDFMDFIL-12IL-12IL-6 soluble receptorIL-6 soluble receptorIL-4IL-4IL-6 soluble receptorIL-6 soluble receptorCut-off pointCut-off point34.器官衰竭特点器官衰竭特点35.HAHAHAHA中性大孔吸附中性大孔吸附中性大孔吸附中性大孔吸附树树树树脂的清除范脂的清除范脂的清除范脂的清除范围围围围可达可达可达可达200KD200KD200KD200KD以以以以上，可以有效清除炎性介上，可以有效清除炎性介上，可以有效清除炎性介上，可以有效清除炎性介质质质质、细细细细胞因子，包括胞因子，包括胞因子，包括胞因子，包括LPSLPSLPSLPS、TNFTNFTNFTNF等，具有巨大的比表面等，具有巨大的比表面等，具有巨大的比表面等，具有巨大的比表面积积积积和吸附容量和吸附容量和吸附容量和吸附容量 不足：不能不足：不能不足：不能不足：不能调节调节调节调节内内内内环环环环境境境境 吸附容量吸附容量吸附容量吸附容量虽虽虽虽大，但大，但大，但大，但毕毕毕毕竟有限竟有限竟有限竟有限36.HAHA树树脂脂对对炎性介炎性介质质清除率清除率37.1 1、挤压综挤压综挤压综挤压综合症与横合症与横合症与横合症与横纹纹纹纹肌溶解肌溶解肌溶解肌溶解综综综综合症合症合症合症2 2 2 2、重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎、重症急性胰腺炎3 3 3 3、严严严严重重重重创伤创伤创伤创伤、烧伤烧伤烧伤烧伤4 4 4 4、甲亢危象、甲亢危象、甲亢危象、甲亢危象5 5 5 5、急性呼吸窘迫、急性呼吸窘迫、急性呼吸窘迫、急性呼吸窘迫综综综综合征合征合征合征在危重症在危重症领领域的域的应应用用38.血液灌流技血液灌流技术术的的临临床床应应用用n改善尿毒症患者的并改善尿毒症患者的并发发症症n在中毒在中毒领领域的域的应应用用n在肝病在肝病领领域的域的应应用用n在危重症在危重症领领域的域的应应用用n在其他在其他领领域的域的应应用用39.适适应应症：症：n银银屑病（牛皮屑病（牛皮癣癣）；）；n重度痤重度痤疮疮；n黄褐斑；黄褐斑；n重症重症药药物物过过敏性皮炎。敏性皮炎。治疗皮肤病40.全血全血树树脂吸附脂吸附不需将血不需将血浆浆分离分离,而是使血液而是使血液与吸附柱中的吸附与吸附柱中的吸附剂剂直接接触而将某些成分去除直接接触而将某些成分去除,这类这类方法方法费费用低廉。吸附后用低廉。吸附后,大多数患者的大多数患者的 LDL-C LDL-C、VLDL-CVLDL-C、胆固醇和甘油三、胆固醇和甘油三酯酯均有明均有明显显降低降低(以甘油以甘油三三酯酯下降下降为为著著)。高血脂的治高血脂的治疗疗41.n阿片阿片类毒品属于中分子物毒品属于中分子物质；血液灌流能血液灌流能够清除体内成清除体内成瘾因子如因子如吗啡啡酮；血液灌流在清除外源性阿片血液灌流在清除外源性阿片肽同同时，不引起机，不引起机体内部体内部 神神经失失调，不，不导致神致神经末梢分泌乙末梢分泌乙酰胆碱胆碱类物物质，即，即 可脱可脱瘾又可以不出又可以不出现严重的戒断症状重的戒断症状戒毒治戒毒治疗42.谢谢大家43.