血液透析的临床应用.ppt

血液透析的临床应用血液透析的临床应用太和医院肾内科太和医院肾内科 胡兆雄胡兆雄血液透析概念、原理血液透析概念、原理血液透析的适应证与禁忌证血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术血液透析基本技术与新技术血液透析常见并发症血液透析常见并发症主要内容主要内容血液透析的概念血液透析的概念 血血液液透透析析就就是是利利用用半半透透膜膜原原理理，让让患患者者血血液液与与透透析析液液同同时时流流过过透透析析膜膜两两侧侧，借借助助膜膜两两侧侧浓浓度度差差及及压压力力差差，通通过过弥弥散散、对对流流及及吸吸附附清清除除毒毒素素，通通过过超超滤滤清清除除水水，同同时时纠纠正正电电解解质质酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱的过程的过程血液透析的原理血液透析的原理 溶质清除溶质清除弥散弥散对流对流吸附吸附水清除水清除超滤超滤渗透渗透溶质清除原理溶质清除原理 弥散：弥散：半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓半透膜两侧溶质浓度差，使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动。时间时间溶质清除原理溶质清除原理对流：对流：半透过膜两侧的压力差使血中毒素随半透过膜两侧的压力差使血中毒素随着水的跨膜移动而移动。着水的跨膜移动而移动。溶质清除原理溶质清除原理吸附：吸附：在血液透析过程中，血中的某些蛋在血液透析过程中，血中的某些蛋白质、毒物和药物等被选择性吸附于透白质、毒物和药物等被选择性吸附于透析膜表面，从而使这些物质被清除。析膜表面，从而使这些物质被清除。水的清除水的清除超滤超滤：水在压力差作用下作跨膜运动。水在压力差作用下作跨膜运动。时间时间压力压力水的清除水的清除渗透渗透渗透渗透：水在溶质浓度差作用下作跨膜运动。渗透水在溶质浓度差作用下作跨膜运动。渗透水在溶质浓度差作用下作跨膜运动。渗透水在溶质浓度差作用下作跨膜运动。渗透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透膜，而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度膜，而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度膜，而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度膜，而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度趋于平衡。趋于平衡。趋于平衡。趋于平衡。时间时间血液透析是如何进行的？血液透析是如何进行的？含有废物的血液进含有废物的血液进含有废物的血液进含有废物的血液进入透析器入透析器入透析器入透析器透析器透析器透析器透析器经过净化的血经过净化的血经过净化的血经过净化的血液输回身体里液输回身体里液输回身体里液输回身体里动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘动静脉内瘘血液透析系统组成血液透析系统组成透透析析器器透析液配置供给系统透析液配置供给系统水水处处理理系系统统体外循环系统体外循环系统以及监测系统以及监测系统血液透析系统组成血液透析系统组成水处理系统水处理系统 去掉自来水中的微粒、细菌、微生物去掉自来水中的微粒、细菌、微生物及其产物，提供高纯度的反渗水供及其产物，提供高纯度的反渗水供透析使用透析使用。水处理系统水处理系统砂滤砂滤除铁除铁软化软化吸附吸附反渗透反渗透反渗透反渗透透透析析器器水处理水处理透透析析液液配配置置供供给给系系统统血流量表血流量表动脉压表动脉压表肝素泵肝素泵加温加温比例泵比例泵平衡泵平衡泵透析液流量表透析液流量表空空气气探探测测器器体外循环系统体外循环系统静静脉脉夹夹静静脉脉压压表表血液透析系统组成血液透析系统组成血液透析系统组成血液透析系统组成透析器透析器（人工肾）（人工肾）透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，透析过程中血液与透析液在透析器反向流动，使溶质与水得到最大效能的转运，是透析使溶质与水得到最大效能的转运，是透析的主要组成部分的主要组成部分 空心纤维透析器空心纤维透析器血血 液液透析液透析液空心纤维空心纤维临时性临时性直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静直接穿刺法：足背动脉、桡动脉、肱动脉、股静脉、大隐静脉、肘正中静脉等脉、大隐静脉、肘正中静脉等深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉深静脉置管：股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉永久性血管通路永久性血管通路l动静脉内瘘动静脉内瘘l带涤纶套带隧道中心静脉导管带涤纶套带隧道中心静脉导管血液透析的血管通路血液透析的血管通路最常用的临时血管通路最常用的临时血管通路深静脉置管深静脉置管一、使用指征一、使用指征二、并发症：出血、气胸、血栓、狭窄、二、并发症：出血、气胸、血栓、狭窄、血流不足、回血障碍、导管破裂、导管血流不足、回血障碍、导管破裂、导管相关性感染等相关性感染等 深静脉置管的特点深静脉置管的特点置管部位置管部位 优优 点点 缺缺 点点 颈内静脉颈内静脉留置时间长留置时间长不易固定不易固定 静脉狭窄发生率低静脉狭窄发生率低舒适感差舒适感差血胸、血气胸罕见血胸、血气胸罕见致命性并发症少致命性并发症少锁骨下静脉锁骨下静脉留置时间长留置时间长 并发症多：血胸、血气胸并发症多：血胸、血气胸 舒适舒适静脉血栓形成、狭窄多见静脉血栓形成、狭窄多见易固定、易护理易固定、易护理凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌股静脉股静脉操作简单操作简单活动受限活动受限致命并发症少致命并发症少留置时间短留置时间短适宜危重病人临时置管适宜危重病人临时置管由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，由于一般的静脉不够粗、管壁不够厚，不能满足血透治疗对血流量的要求，不能满足血透治疗对血流量的要求，所以进行血液透析前必需手术建立一所以进行血液透析前必需手术建立一条永久血管通路，最常用的是前臂动条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉瘘。动脉端穿刺针静脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉最常用永久性血管通路：最常用永久性血管通路：动静脉内瘘动静脉内瘘造瘘部位：桡动脉造瘘部位：桡动脉-头静脉，尺动脉头静脉，尺动脉-贵要静脉贵要静脉吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻合吻合方式：侧侧吻合、端侧吻合、端端吻合动静脉内瘘动静脉内瘘 带涤纶套带隧道颈内静脉置管术带涤纶套带隧道颈内静脉置管术血液透析的抗凝血液透析的抗凝透析抗凝的目标：透析抗凝的目标：一、充分抗凝，保证体外循环血不凝固一、充分抗凝，保证体外循环血不凝固二、避免过度抗凝，以免引起或加重出血二、避免过度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：故此要求：透析前评估病人凝血功能，有无出血倾向透析前评估病人凝血功能，有无出血倾向透析中严密观察有无凝血及出血透析中严密观察有无凝血及出血抗凝原理抗凝原理普通肝素：激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶普通肝素：激活抗凝血酶IIIIII低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子XaXa活性，抗血栓作用强活性，抗血栓作用强活性，抗血栓作用强活性，抗血栓作用强枸橼酸抗凝：络合钙离子枸橼酸抗凝：络合钙离子枸橼酸抗凝：络合钙离子枸橼酸抗凝：络合钙离子常用抗凝方法常用抗凝方法常规持续肝素输注法：首剂常规持续肝素输注法：首剂2000u，追加追加5002000u/h间歇给药法：首剂间歇给药法：首剂4000u，ACT延长至延长至150%时追加时追加10002000u边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：首剂边缘肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：首剂5001500u，ACT延长至延长至140%时追加时追加500u低分子肝素抗凝法：单剂给予低分子肝素抗凝法：单剂给予40006000U体外肝素化法：肝素：鱼精蛋白体外肝素化法：肝素：鱼精蛋白=1:0.91.2无肝素透析：肝素盐水冲洗，高血流速，定期无肝素透析：肝素盐水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗盐水冲洗+超滤超滤吸附法无肝素透析：肝素吸附透析器吸附法无肝素透析：肝素吸附透析器血液透析概念、原理血液透析概念、原理血液透析的适应证与禁忌证血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术血液透析基本技术与新技术血液透析常见并发症血液透析常见并发症主要内容主要内容血液透析适应证血液透析适应证 急性肾衰竭透析指征急性肾衰竭透析指征急性肾衰竭透析指征急性肾衰竭透析指征1、无尿、无尿2天天2、少尿、少尿2天伴容量负荷过重表现天伴容量负荷过重表现3、急性肺水肿、脑水肿、急性肺水肿、脑水肿4、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍5、血肌酐、血肌酐442 umol/L、血尿素氮血尿素氮21mmol/L、血清钾血清钾6.56.5mmol/Lmmol/L、CO2CP13mmol/L；6、高分解代谢型，每日尿素氮上升、高分解代谢型，每日尿素氮上升14.314.3mmol/Lmmol/L、肌酐上升肌酐上升177177umol/Lumol/L、钾每钾每日上升日上升1-21-2mmol/Lmmol/L、血清血清HCOHCO3 3每日每日下降下降22mmol/Lmmol/L血液透析适应证血液透析适应证慢性肾衰竭：慢性肾衰竭：当肌酐清除率为当肌酐清除率为当肌酐清除率为当肌酐清除率为1010ml/minml/min左右时即可开始慢性血透左右时即可开始慢性血透左右时即可开始慢性血透左右时即可开始慢性血透治疗，其他参考指标为：治疗，其他参考指标为：治疗，其他参考指标为：治疗，其他参考指标为：1 1、血尿素氮、血尿素氮、血尿素氮、血尿素氮28.628.628.628.6mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L、血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐707.2 707.2 707.2 707.2 umol/Lumol/Lumol/Lumol/L2 2、高钾血症、代谢性酸中毒高钾血症、代谢性酸中毒高钾血症、代谢性酸中毒高钾血症、代谢性酸中毒4 4、明显的、明显的、明显的、明显的尿毒症症状尿毒症症状尿毒症症状尿毒症症状3 3、水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）水潴留表现（浮肿、血压升高、高容量心力衰竭）血液透析适应证血液透析适应证慢性肾衰竭：慢性肾衰竭：4 4 4 4、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、围神经病变及中枢神经系统症状（嗜睡、昏迷、抽搐、癫痫）抽搐、癫痫）抽搐、癫痫）抽搐、癫痫）其他：其他：急性药物或毒物中毒、难治性充血性心急性药物或毒物中毒、难治性充血性心急性药物或毒物中毒、难治性充血性心急性药物或毒物中毒、难治性充血性心衰与急性肺水肿、肝肾综合征衰与急性肺水肿、肝肾综合征衰与急性肺水肿、肝肾综合征衰与急性肺水肿、肝肾综合征血液透析相对禁忌证血液透析相对禁忌证老年高危患者老年高危患者不合作婴幼儿不合作婴幼儿心肌病变导致的肺水肿或心衰心肌病变导致的肺水肿或心衰严重活动性出血严重活动性出血严重休克严重休克晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭晚期肿瘤等系统性疾病导致全身衰竭血液透析概念、原理血液透析概念、原理血液透析的适应证与禁忌证血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术血液透析基本技术与新技术血液透析常见并发症血液透析常见并发症主要内容主要内容血液透析的基本技术和技术进展血液透析的基本技术和技术进展基本技术基本技术普通透析普通透析单纯超滤单纯超滤序贯透析序贯透析高钠高钠-低钠透析低钠透析血液透析的基本技术和技术进展血液透析的基本技术和技术进展技术进展技术进展高通量透析血液滤过（高通量透析血液滤过（HF）、血液透析血液透析滤过（滤过（HDF）联机制备置换液联机制备置换液HDF（或称在线或称在线HDF，onlineHDF）长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭长时间透析、每天透析、夜间透析、家庭透析透析低剂量延长透析低剂量延长透析血浆置换血浆置换血液灌流血液灌流免疫吸附免疫吸附CRRTCRRTCRRT的适应证的适应证急性肾衰竭急性肾衰竭重度系统性炎症反应综合征（重度系统性炎症反应综合征（SIRS）多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODS）充血性心力衰竭充血性心力衰竭急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒中毒中毒水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱高热高热不同血液透析技术特点不同血液透析技术特点普通血液透析普通血液透析清除小分子物质（分子量清除小分子物质（分子量0-5000-500d d）高流量透析、高流量透析、HFHF、HDFHDF清除中小分子物质（清除中小分子物质（0-50000-5000d d）血浆置换、免疫吸附血浆置换、免疫吸附清除大分子物质（清除大分子物质（1000010000d d）CRRTCRRT清除大中小分子物质（清除大中小分子物质（0-500000-50000d d）血液透析概念、原理血液透析概念、原理血液透析的适应证与禁忌证血液透析的适应证与禁忌证血液透析基本技术与新技术血液透析基本技术与新技术血液透析常见并发症血液透析常见并发症主要内容主要内容血液透析常见并发症血液透析常见并发症低血压低血压高血压高血压失衡综合征失衡综合征发热发热肌肉痉挛肌肉痉挛低血压低血压原因：原因：容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、失血、低钠、心肌缺容量不足、超滤过多过快、透前服用降压药、安定、失血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常血、心肌梗塞、心律失常表现：表现：频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背痛、抽搐、频繁哈欠、头晕、心慌、胸闷、出汗、恶心、呕吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状昏迷、也可能无症状后果：后果：休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、脑梗塞、心跳骤停休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、脑梗塞、心跳骤停 有任何不适，首先测血压有任何不适，首先测血压处理：处理：1.1.1.1.减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢2.2.2.2.静脉用静脉用静脉用静脉用50%50%50%50%GSGSGSGS、0.9%0.9%0.9%0.9%NSNSNSNS、10%10%10%10%NSNSNSNS、5%5%5%5%NaHCO3NaHCO3NaHCO3NaHCO3、全血、全血、全血、全血、血浆、红细胞、白蛋白血浆、红细胞、白蛋白血浆、红细胞、白蛋白血浆、红细胞、白蛋白3.3.3.3.高钠透析高钠透析高钠透析高钠透析(143-154mmol/L)143-154mmol/L)143-154mmol/L)143-154mmol/L)4.4.4.4.补充容量无效可酌情予升压药维持静滴补充容量无效可酌情予升压药维持静滴补充容量无效可酌情予升压药维持静滴补充容量无效可酌情予升压药维持静滴5.5.5.5.透析前不用降压药，尤其老人透析前不用降压药，尤其老人透析前不用降压药，尤其老人透析前不用降压药，尤其老人(严重高血压者除严重高血压者除严重高血压者除严重高血压者除外外外外)6.6.6.6.注意有无失血注意有无失血注意有无失血注意有无失血7.7.7.7.顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑顽固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，怀疑时查时查时查时查EKGEKGEKGEKG高血压高血压原因：原因：透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡综合征、征、RAAS激活、激活、EPO副作用副作用表现：表现：头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也常无症状也常无症状处理：处理：限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠限水限盐，速效降压药，加强超滤脱水，低钠透析，硝酸甘油，硝普钠透析，硝酸甘油，硝普钠发热、寒战发热、寒战原因：原因：致热原反应、过敏反应、输血反应、感染、透析液温度过高过低致热原反应、过敏反应、输血反应、感染、透析液温度过高过低处理：处理：1 1致热原反应及输血反应可予致热原反应及输血反应可予DXMDXM2 2感染者抗菌治疗感染者抗菌治疗3 3适当调节透析液温度适当调节透析液温度4 4注意保暖注意保暖5.5.调查水处理，用反渗水调查水处理，用反渗水原因：原因：又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，又称急性透析脑病，一般认为是渗透压差所致，导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分导致脑水肿，易发生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者者、毒素水平高者者、毒素水平高者者、毒素水平高者表现：表现：症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，症状可轻可重，轻度表现头疼、呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持续24242424小时小时小时小时失衡综合征失衡综合征处理：处理：l l1 1 1 1首次透析时间要短首次透析时间要短首次透析时间要短首次透析时间要短l l2 2 2 2头头头头30-6030-6030-6030-60分钟血流量不可过快分钟血流量不可过快分钟血流量不可过快分钟血流量不可过快l l3 3 3 3超滤不可过多过快超滤不可过多过快超滤不可过多过快超滤不可过多过快l l4 4 4 4轻症者予对症治疗，重症者停机抢救轻症者予对症治疗，重症者停机抢救轻症者予对症治疗，重症者停机抢救轻症者予对症治疗，重症者停机抢救l l5 5 5 5高血压者予降压治疗高血压者予降压治疗高血压者予降压治疗高血压者予降压治疗l l6 6 6 6可试用高渗糖、高渗盐、甘露醇少量静注可试用高渗糖、高渗盐、甘露醇少量静注可试用高渗糖、高渗盐、甘露醇少量静注可试用高渗糖、高渗盐、甘露醇少量静注l l7 7 7 7癫痫者予安定癫痫者予安定癫痫者予安定癫痫者予安定肌肉痉挛肌肉痉挛原因：原因：低血压、低钠低钙、失衡综合征、神经病变低血压、低钠低钙、失衡综合征、神经病变处理：处理：1.1.即查血压，有低血压即刻处理即查血压，有低血压即刻处理 2.2.无低血压可予无低血压可予10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10-2010-20mlml静注静注 3.3.无效时可予无效时可予0.9%0.9%NS125-250ml iv dripNS125-250ml iv drip 4.4.无效可用无效可用Valium 5mg ivValium 5mg iv 5.5.不明原因顽固抽搐可在透析前用氯硝安定不明原因顽固抽搐可在透析前用氯硝安定