血液透析的临床应用ppt课件.ppt

血液透析的血液透析的临床床应用用广州市第一人民医院广州市第一人民医院肾内科内科 秦秦 曙曙 光光1.血液透析血液透析历史、概念、原理与史、概念、原理与组成成血液透析的适血液透析的适应证与禁忌与禁忌证血液透析基本技血液透析基本技术与新技与新技术进步步血液透析常血液透析常见并并发症症血液透析病人的血液透析病人的护理理我院血液透析的我院血液透析的发展展现状状2.血液透析的血液透析的历史史19世世纪Thomas首先提出首先提出“透析透析”的概念的概念1912年年Jone Abel活体活体动物弥散物弥散试验1913年年Jone Abel用火棉胶制成管状透析器，用火棉胶制成管状透析器，命名命名为人工人工肾，为兔作血液透析兔作血液透析1925年年Haas首次将血液透析用于人体首次将血液透析用于人体20世世纪30年代完成肝素提年代完成肝素提纯1937年年Kolff发明明赛璐玢透析膜璐玢透析膜3.血液透析的血液透析的历史史20世世纪30年代后期年代后期Kolff发明第一台明第一台转鼓式鼓式人工人工肾1945年年Kolff第一次由人工第一次由人工肾成功救成功救ARF1946年年发明蟠管型人工明蟠管型人工肾1960年年发明平板型透析器明平板型透析器1966年年Brescia用手用手术法建立法建立动静脉内瘘静脉内瘘1967年年发明空心明空心纤维透析器透析器20世世纪80年代，年代，计算机技算机技术进步，血液透步，血液透析析迈入新入新时代代4.现代血液透析机5.6.7.8.现代血液透析代血液透析舒适舒适安全安全9.10.血液透析是如何血液透析是如何进行的？行的？含有含有含有含有废废物的血物的血物的血物的血液液液液进进入透析器入透析器入透析器入透析器透析器透析器透析器透析器经过净经过净化的血化的血化的血化的血液液液液输输回身体里回身体里回身体里回身体里动动静脉内瘘静脉内瘘静脉内瘘静脉内瘘11.血液透析的概念血液透析的概念 血血液液透透析析就就是是利利用用半半透透膜膜原原理理，让患患者者血血液液与与透透析析液液同同时流流过透透析析膜膜两两侧，借借助助膜膜两两侧浓度度差差及及压力力差差，通通过弥弥散散、对流流及及吸吸附附清清除除毒毒素素，通通过超超滤清清除除水水，同同时纠正正电解解质酸碱平衡紊乱的酸碱平衡紊乱的过程。程。12.血液透析的原理血液透析的原理 溶溶质清除清除弥散弥散对流流吸附吸附水清除水清除超超滤渗透渗透13.溶溶质清除原理清除原理弥散：弥散：半透膜两半透膜两侧溶溶质浓度差，使溶度差，使溶质从从浓度高的一度高的一侧向向浓度低的一度低的一侧作跨膜移作跨膜移动。14.Diffusion:The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.Diffusion15.Diffusion:The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.弥弥 散散16.溶溶质清除原理清除原理对流：流：半透半透过膜两膜两侧的的压力差使血中毒素随力差使血中毒素随着水的跨膜移着水的跨膜移动而移而移动。17.Convection:The movement of solutes with a water-flow,“solvent drag”,e.g.,the movement of membrane-permeablesolutes with ultrafiltered water.Solute Removal by Convection18.溶溶质清除原理清除原理吸附：吸附：在血液透析在血液透析过程中，血中的某些蛋白程中，血中的某些蛋白质、毒物和毒物和药物等被物等被选择性吸附于透析膜表性吸附于透析膜表面，从而使面，从而使这些物些物质被清除。被清除。19.Adsorption:molecular adherence to the surface or interior of the membrane.Adsorption20.水的清除水的清除超超滤：水在水在压力差作用下作跨膜运力差作用下作跨膜运动。21.正正压负压Ultrafiltration:The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient.超超 滤22.Blood InBlood Outto waste(from patient)(to patient)HIGH PRESSLOW PRESSFluid VolumeReductionUltrafiltration23.血液透析原理模式血液透析原理模式图透透析析膜膜动脉脉端端静静脉脉端端透透析析膜膜透透 析析 液液透透 析析 液液血液血液24.血液透析系血液透析系统组成成透透析析器器透析液配置供透析液配置供给系系统水水处理理系系统体外循体外循环系系统以及以及监测系系统25.透透析析器器A端V端输液液加温加温血血泵平衡平衡泵负压泵水水处理理动静脉内瘘静脉内瘘血液透析模式血液透析模式图26.血液透析模式血液透析模式图27.28.29.30.血液透析系血液透析系统组成成水水处理系理系统去掉自来水中的微粒、去掉自来水中的微粒、细菌、微生菌、微生物及其物及其产物，提供高物，提供高纯度的反渗水度的反渗水供透析使用供透析使用。31.水水处理系理系统砂砂滤除除铁软化化吸附吸附反渗透反渗透反渗透反渗透32.33.34.35.36.透透析析器器水水处理理透透析析液液配配置置供供给系系统血流量表血流量表动脉脉压表表肝素肝素泵加温加温比例比例泵平衡平衡泵透析液流量表透析液流量表空空气气探探测器器体外循体外循环系系统静静脉脉夹静静脉脉压表表37.血液透析系血液透析系统组成成透析器透析器（人工（人工肾）透析透析过程中血液与透析液在透析器反程中血液与透析液在透析器反向流向流动，使溶，使溶质与水得到最大效能的与水得到最大效能的转运，是透析机的主要运，是透析机的主要组成部分。成部分。38.空心空心纤维透析器透析器血血 液液透析液透析液空心空心纤维39.透析器透析器理想透析膜理想透析膜应具具备下述条件：下述条件：1、对溶溶质具有高清除率，具有高清除率，对水具有适当超水具有适当超滤率率2、有良好的生物相容性、有良好的生物相容性3、不允、不允许35000d的物的物质通通过，如血中蛋白，如血中蛋白质、红细胞、透析液中的胞、透析液中的细菌和病毒等菌和病毒等4、无毒、无抗原性、无、无毒、无抗原性、无补体激活、无致体激活、无致热源源5、无特异吸附、无特异吸附6、耐、耐压强度达度达66.7kPa（500mmHg）7、能耐蒸汽消毒或消毒能耐蒸汽消毒或消毒剂浸泡浸泡8 8、透析器的封装材料不含、透析器的封装材料不含亚甲基二苯胺，不甲基二苯胺，不释放放环氧乙氧乙烷 40.常用透析器的种常用透析器的种类铜仿膜仿膜醋酸醋酸纤维膜膜聚丙聚丙烯腈膜膜聚甲基丙聚甲基丙烯酸甲酸甲酯膜膜聚聚砜膜膜41.临时性性直接穿刺法：足背直接穿刺法：足背动脉、脉、桡动脉、肱脉、肱动脉、股静脉、股静脉、大脉、大隐静脉、肘正中静脉等静脉、肘正中静脉等深静脉置管：股静脉、深静脉置管：股静脉、颈内静脉、内静脉、锁骨下静脉骨下静脉永久性血管通路永久性血管通路l动静脉外瘘静脉外瘘l动静脉内瘘静脉内瘘l永久性右心永久性右心导管管血液透析的血管通路血液透析的血管通路42.最常用的最常用的临时血管通路血管通路深静脉置管深静脉置管一、使用指征：理由一、使用指征：理由二、并二、并发症：出血、气胸、血栓、狭症：出血、气胸、血栓、狭窄、血流不足、回血障碍、窄、血流不足、回血障碍、导管破裂、管破裂、导管相关性感染等管相关性感染等43.深静脉置管的特点深静脉置管的特点置管部位置管部位 优 点点 缺缺 点点 颈内静脉内静脉留置留置时间长不易固定不易固定 静脉狭窄静脉狭窄发生率低生率低舒适感差舒适感差血胸、血气胸罕血胸、血气胸罕见致命性并致命性并发症少症少锁骨下静脉骨下静脉留置留置时间长 并并发症多：血胸、血气胸症多：血胸、血气胸 舒适舒适静脉血栓形成、狭窄多静脉血栓形成、狭窄多见易固定、易易固定、易护理理凝血障碍、呼吸心凝血障碍、呼吸心脏功能差者禁忌功能差者禁忌股静脉股静脉操作操作简单活活动受限受限致命并致命并发症少症少留置留置时间短短适宜危重病人适宜危重病人临时置管置管44.由于一般的静脉不由于一般的静脉不够粗、管壁不粗、管壁不够厚，厚，不能不能满足血透治足血透治疗对血流量的要求，血流量的要求，所以所以进行血液透析前必需手行血液透析前必需手术建立一建立一条永久血管通路，最常用的是前臂条永久血管通路，最常用的是前臂动静脉瘘。静脉瘘。静脉端穿刺针动脉端穿刺针动脉化静脉动脉内瘘处静脉内瘘处动脉最常用永久性血管通路：最常用永久性血管通路：动静脉内瘘静脉内瘘45.造瘘部位：造瘘部位：桡动脉脉-头静脉，尺静脉，尺动脉脉-贵要静脉要静脉吻合方式：吻合方式：侧侧吻合、端吻合、端侧吻合、端端吻吻合、端端吻造瘘造瘘术术后后护理理l观察内瘘通常情况察内瘘通常情况l手手肿胀的的处理：抬高患臂、握拳理：抬高患臂、握拳动作作l患患侧禁止禁止测量血量血压、抽血、抽血l术后至少后至少2周才使用周才使用动静脉内瘘静脉内瘘46.l动静脉内瘘的并静脉内瘘的并发症症l血流量不足：血流量不足：l血栓形成血栓形成l盗血盗血综合征合征l感染感染l高高输出性心力衰竭出性心力衰竭l肿胀手手综合征合征l假性假性动脉瘤脉瘤动静脉内瘘静脉内瘘47.血液透析的抗凝方法血液透析的抗凝方法透析抗凝的目透析抗凝的目标：一、充分抗凝，保一、充分抗凝，保证体外循体外循环血不凝固血不凝固二、避免二、避免过度抗凝，以免引起或加重出血度抗凝，以免引起或加重出血故此要求：故此要求：透析前透析前评估病人凝血功能，有无出血估病人凝血功能，有无出血倾向向透析中透析中严密密观察有无凝血及出血察有无凝血及出血48.理想的抗凝理想的抗凝剂 用量小，用量小，维持体外循持体外循环有效有效时间长不影响或改善透析膜的生物相容性不影响或改善透析膜的生物相容性抗血栓作用抗血栓作用强而抗凝作用弱而抗凝作用弱药物作用物作用时间短短监测方法方法简单、方便、方便有拮抗有拮抗剂长期使用无期使用无严重副作用重副作用49.抗凝原理抗凝原理普通肝素：激活抗凝血普通肝素：激活抗凝血酶III低分子量肝素：抑制凝血因子低分子量肝素：抑制凝血因子Xa活性，抗血栓作用活性，抗血栓作用强枸枸橼酸抗凝：酸抗凝：络合合钙离子离子前列前列环素：激活血小板膜腺苷素：激活血小板膜腺苷环化化酶，抑制血小板黏附聚集，抑制血小板黏附聚集丝氨酸蛋白氨酸蛋白酶抑制抑制剂低分子右旋糖低分子右旋糖酐50.常用抗凝方法常用抗凝方法常常规持持续肝素肝素输注法：注法：首首剂2000u，追加追加5002000u/h间歇歇给药法：法：首首剂4000u，ACT延延长至至150%时追加追加10002000u边缘肝素化法（小肝素化法（小剂量肝素抗凝法）：量肝素抗凝法）：首首剂5001500u，ACT、WBPTT延延长至至140%时或或Lee-White凝血凝血时间超超过16分分钟时追加追加500u低分子肝素抗凝法：低分子肝素抗凝法：单剂给予予40006000抗抗XaU体外肝素化法：体外肝素化法：肝素：肝素：鱼精蛋白精蛋白=1:0.91.2无肝素透析：无肝素透析：肝素肝素盐水冲洗，高血流速，定期水冲洗，高血流速，定期盐水冲洗水冲洗+超超滤吸附法无肝素透析：吸附法无肝素透析：肝素吸附透析器肝素吸附透析器51.肝素不良反肝素不良反应出血并出血并发症症血小板减少症血小板减少症过敏反敏反应高脂血症高脂血症骨骨质疏松疏松激活激活补体，引起白体，引起白细胞下降胞下降52.血液透析适血液透析适应证 急性急性肾功能衰竭透析指征功能衰竭透析指征1、少尿或无尿、少尿或无尿2天天2、肺水、肺水肿、脑水水肿3、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意、尿毒症症状，如呕吐、抽搐、意识障碍障碍4、血肌、血肌酐442 umol/L、血尿素氮血尿素氮21mmol/L、血清血清钾6.56.5mmol/Lmmol/L、CO2CP13mmol/L；5、高分解代、高分解代谢型，每日尿素氮上升型，每日尿素氮上升14.314.3mmol/Lmmol/L、肌肌酐上升上升177177umol/Lumol/L、钾上升上升1-21-2mmol/Lmmol/L、血清血清HCOHCO3 3下降下降22mmol/Lmmol/L53.血液透析适血液透析适应证慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭：当肌当肌酐清除率清除率为10ml/min左右左右时即可开始慢性血透治即可开始慢性血透治疗，其他参考指，其他参考指标为：1、血尿素氮、血尿素氮28.628.6mmol/Lmmol/L、血肌血肌酐707.2 707.2 umol/Lumol/L2、高高钾血症、代血症、代谢性酸中毒性酸中毒4、明、明显的的尿毒症症状尿毒症症状3、水潴留表水潴留表现（浮（浮肿、血、血压升高、高容量心力衰竭）升高、高容量心力衰竭）54.血液透析适血液透析适应证慢性慢性肾功能衰竭：功能衰竭：4 4、并、并发贫血、心包炎、消化道出血、骨病、周血、心包炎、消化道出血、骨病、周围神神经病病变及中枢神及中枢神经系系统症状（嗜睡、昏迷、症状（嗜睡、昏迷、抽搐、抽搐、癫痫）其他：其他：急性急性药物或毒物中毒、物或毒物中毒、难治性充血性心治性充血性心衰与急性肺水衰与急性肺水肿、肝、肝肾综合征合征55.血液透析相血液透析相对禁忌禁忌证老年高危患者老年高危患者不合作不合作婴幼儿幼儿心肌病心肌病变导致的肺水致的肺水肿或心衰或心衰严重活重活动性出血性出血严重休克重休克晚期晚期肿瘤等系瘤等系统性疾病性疾病导致全身衰竭致全身衰竭56.一般病人每周需做一般病人每周需做23次，每次次，每次4小小时透析充分性的定透析充分性的定义透析充分性的透析充分性的评估估 血液生化指血液生化指标 临床指床指标 X线、心、心电图等等 干体重干体重 尿素尿素动力学模型力学模型 血液透析血液透析处方方剂量量57.血液透析的基本技血液透析的基本技术和技和技术进展展基本技基本技术普通透析普通透析单纯超超滤序序贯透析透析高高钠-低低钠透析透析58.血液透析的基本技血液透析的基本技术和技和技术进展展技技术进展展高流量透析、高效透析高流量透析、高效透析血液血液滤过（HF）、血液透析血液透析滤过（HDF）联机制机制备置置换液液HDF（或称在或称在线HDF，onlineHDF）长时间透析、每天透析、夜透析、每天透析、夜间透析、家庭透析透析、家庭透析低低剂量延量延长透析透析血血浆置置换血液灌流血液灌流免疫吸附免疫吸附CRRT59.血液透析、血液血液透析、血液滤过、血液透析、血液透析滤过 60.血液透析技血液透析技术进展展高流量透析、高效透析（高流量透析器、高透高流量透析、高效透析（高流量透析器、高透析液流量、高血流量）析液流量、高血流量）血血浆置置换（以血（以血浆或白蛋白置或白蛋白置换病人血病人血浆，保，保留有形成分）留有形成分）血液灌流（吸附清除毒物、血液灌流（吸附清除毒物、药物、代物、代谢废物）物）免疫吸附（特异性吸自身抗体）免疫吸附（特异性吸自身抗体）61.连续肾替代治替代治疗（CRRTCRRT）(CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY)定定义：采用每天持：采用每天持续24小小时或接近或接近24小小时的一的一种种长时间连续的体外血液的体外血液净化方法以替代受化方法以替代受损的的肾功能。功能。特点：以超特点：以超滤清除清除过量的水，以量的水，以对流清除中小流清除中小分子溶分子溶质（包括炎症介（包括炎症介质），具有自限、持），具有自限、持续、稳定、定、简便的特点。便的特点。62.CRRTCRRT的适的适应证急性急性肾衰竭衰竭重度系重度系统性炎症反性炎症反应综合征（合征（SIRS）多器官功能障碍多器官功能障碍综合征（合征（MODS）充血性心力衰竭充血性心力衰竭急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综合征合征急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒中毒中毒水水电解解质平衡紊乱平衡紊乱高高热63.全身炎症反全身炎症反应综合症（合症（SIRSSIRS）1991年提出年提出SIRSSIRS是机体的炎症是机体的炎症细胞被某种胞被某种损害因子害因子过度激活后度激活后产生生大量炎症介大量炎症介质，最，最终导致机体致机体对炎症反炎症反应失控失控损害因子害因子 SIRSMODS病因有感染（病因有感染（50%），胰腺炎，），胰腺炎，创伤，休克。，休克。近年来研究近年来研究SIRS的的发病机制，早期病机制，早期发现和有效干和有效干预SIRS，通通过调控炎症反控炎症反应阻断其阻断其发展，可能是防治展，可能是防治MODS的的关关键。CRRT可以通可以通过体外循体外循环清除炎症介清除炎症介质（TNF、IL-1、IL-6、IL-8、PAF），改善，改善败血症和血症和SIRS的的预后。后。64.SIRSSIRS的的诊断断(具具备两两项以上者以上者)1.体温高于体温高于 38 C 或低于或低于 36 C2.心率心率 90 次次/分分3.呼吸呼吸 20 次次/分分 或或 PaCO2 12 109/L或或 10%65.多器官功能障碍多器官功能障碍综合征合征1991年年 ACCP/SCCM 提出提出SIRS概念概念 以以MODS 取代取代 MOF1992 Martin等等 MODS 死死亡亡率率 71%1994 Sausia等等 MODS 死死亡亡率率 60%66.成人呼吸窘迫成人呼吸窘迫综合征（合征（ARDS）ARDS是由于是由于创伤，休克，休克，脓毒血症等引起呼吸困毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症固性低氧血症为特点的急性呼吸衰竭特点的急性呼吸衰竭25%SIRS患者患者发生生ARDS。损伤 SIRSARDSMODSARDS病死率病死率50%以上，并以上，并发脓毒血症者毒血症者70%ARDS治治疗强调尽早用呼吸机，尽早用呼吸机，ICU病房病房监护，积极极寻求求有效有效药物及新物及新疗法法现已已证实CRRT可以明可以明显改善改善ARDS患者患者预后后CRRT 作用作用清除炎症介清除炎症介质清除肺清除肺间质水水肿低温低温67.SIRSSIRS发发病机理病机理病机理病机理感染感染（细菌、病毒、真菌等）菌、病毒、真菌等）起起动因子因子（内毒素、外毒素、花生四（内毒素、外毒素、花生四烯酸等）酸等）初初级炎症介炎症介质（TNF、IL-1、C5a)体液和体液和细胞内胞内链状反状反应二二级炎症介炎症介质（细胞因子、胞因子、补体片段、前列腺素、血小板体片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）活化因子、粘附分子、活化的氧自由基等）休克休克MODS68.内毒素内毒素,TNF,IL-1IL-6,IL-8,NO,白三白三烯,前列腺素前列腺素 IL-4,IL-10,IL-11 IL-13,PGE2,等等 创伤胰腺炎败血症 烧伤炎症反炎症反应抗炎反抗炎反应 SIRS 微循微循环异常异常 缺血缺血/再灌注再灌注 毒性介毒性介质MODSBone 199869.血流血流动力学力学稳定定 连续，缓慢和等渗性去除液体和溶慢和等渗性去除液体和溶质 末稍血管阻力和心末稍血管阻力和心输出量增加出量增加 清除炎症介清除炎症介质 低温减少低温减少细胞因子胞因子产生生 随随时调控水和溶控水和溶质的清除参数的清除参数顽固性心功能衰竭固性心功能衰竭70.乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒是乳酸性酸中毒是严重休克的代重休克的代谢标志志当当PH值7.2时，会，会导致致严重后果，死重后果，死亡率高亡率高最好的方法是最好的方法是CRRT治治疗71.CRRT被被认为是是九九十十年年代代肾脏治治疗方方面面的的最最大大进展展，CRRT除除了了被被应用用于于肾脏病病领域域外外，还被被广广泛泛应用用于于其其他他重重症症疾疾病病，已已是是当当今今危危急急重重症症患患者者的的主主要要治治疗措措施施之之一一，与与机机械械通通气气和和全胃全胃肠外外营养养（TPN）地位同地位同样重要重要 72.CRRT vs.IHD CRRTCRRT IHD IHD持持持持续续透析透析透析透析 间间歇透析歇透析歇透析歇透析弥散弥散弥散弥散/对对流流流流/吸附吸附吸附吸附 弥散弥散弥散弥散高通量膜高通量膜高通量膜高通量膜 低通量膜低通量膜低通量膜低通量膜膜生物相容性好膜生物相容性好膜生物相容性好膜生物相容性好 较较差差差差低透析液流量低透析液流量低透析液流量低透析液流量 高透析液流量高透析液流量高透析液流量高透析液流量配制置配制置配制置配制置换换液液液液 机制透析液机制透析液机制透析液机制透析液精确的液体平衡系精确的液体平衡系精确的液体平衡系精确的液体平衡系统统 较较差差差差劳动强劳动强度高度高度高度高 Less labor intensiveLess labor intensive个体化个体化个体化个体化 相相相相对对不易个体化不易个体化不易个体化不易个体化73.CRRT vs.IHD血流血流血流血流动动力学力学力学力学稳稳定定定定 血液血液血液血液动动力学不力学不力学不力学不稳稳定定定定清除大量液体清除大量液体清除大量液体清除大量液体负负荷荷荷荷 不易做到不易做到不易做到不易做到更好控制氮更好控制氮更好控制氮更好控制氮质质血症血症血症血症 不易做到不易做到不易做到不易做到便于用便于用便于用便于用药药 不便用不便用不便用不便用药药便于便于便于便于营营养支持养支持养支持养支持 营营养不能充分养不能充分养不能充分养不能充分补补充充充充清除清除清除清除细细胞因子胞因子胞因子胞因子 不易清除不易清除不易清除不易清除有利有利有利有利肾脏肾脏恢复恢复恢复恢复 不利不利不利不利肾脏肾脏恢复恢复恢复恢复74.作者作者 治治疗方式方式 n 存活率存活率(%)Van Bommel CAVHD 60 38 IHD 34 56 Bellomo CVVHD 76 41 IHD 84 30 Paganini CAVH(D)47 29 IHD 27 29 Ji Daxi CRRT 101 59.4 IHD 94 64.1CRRT和和IHD治治疗危重危重ARF的的预后后75.CRRTCRRT包含的常用技包含的常用技术种种类SCUF-Slow Continuous UltraFiltration连续性性缓慢超慢超滤CVVH-Continuous Veno-Venous Hemofiltration连续性静脉性静脉-静脉血液静脉血液滤过CVVHD-Continuous Veno-Venous HemoDialysis连续性静脉性静脉-静脉血液透析静脉血液透析CVVHDF-Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration连续性静脉性静脉-静脉血液透析静脉血液透析滤过76.SCUFSlow Continuous UltrafiltrationMaximum Patient Fluid RemovalRate=2000 ml/hrTherapy Options77.CVVHContinuous Veno-Venous HemofiltrationReplacementReplacement(pre or post dilutionpre or post dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentPRISMATherapy OptionsMaximum Patient Fluid Removal Rate=1000 ml/hr78.CVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisMaximum Patient Fluid Removal Rate=1000 ml/hrTherapy Options79.CVVHDFContinuous Veno-Venous HemodiafiltrationMaximum Pt.fluidremoval rate=1000 ml/hrTherapy OptionsDialysate80.AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFSummaryReplacementReplacement(pre or post(pre or post dilution)dilution)AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentAccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysateReplacementReplacement(pre orpre orpost dilutionpost dilution)I AccessAccessReturnReturnEffluentEffluentDialysateDialysate81.CRRT尚待解决的尚待解决的问题CRRTCRRT介入的介入的介入的介入的时时机？机？机？机？CRRTCRRT治治治治疗疗的的的的剂剂量？量？量？量？CRRTCRRT对药对药物的清除？物的清除？物的清除？物的清除？缺乏缺乏缺乏缺乏严谨严谨的的的的RCTRCT研究研究研究研究连续连续抗凝的危抗凝的危抗凝的危抗凝的危险险营营养养养养费费用用用用劳动劳动量量量量组组合治合治合治合治疗疗82.CRRT治治疗开始开始时机机少尿或无尿少尿或无尿严重高重高钾(6.5)、酸中毒、酸中毒(7.1)、氮、氮质血症血症(30)尿毒症引起多器官并尿毒症引起多器官并发症症(心包炎心包炎/脑病病/神神经病病变/肌病肌病)血血钠大于大于160 或小于或小于115 mmol/L高高热脏器水器水肿可可滤过或透析的或透析的药物物过量量有肺水有肺水肿/ARDS危危险时需需输入大量血制品入大量血制品临床符合其中一床符合其中一项，应开始开始CRRT 治治疗；符合两；符合两项应立即开始治立即开始治疗。R.Bellomo,C.Ronco:Intensive Care Med,25:781-789,199983.不同血液透析技不同血液透析技术特点特点普通血液透析普通血液透析清除小分子物清除小分子物质 （分子量（分子量0-5000-500d d）高流量透析、高流量透析、HFHF、HDFHDF清除中清除中 小分子物小分子物质（0-50000-5000d d）血血浆置置换、免疫吸附、免疫吸附清除大分子物清除大分子物质 （1000010000d d）CRRTCRRT清除大中小分子物清除大中小分子物质（0-500000-50000d d）84.原理与机制原理与机制对流流吸附吸附500 500050000弥散弥散CRRT清除范清除范围85.CRRT液体平衡管理液体平衡管理液体平衡液体平衡液体平衡液体平衡透析清除量透析清除量透析清除量透析清除量=实际实际体重体重体重体重干体重干体重干体重干体重 =已已已已积积蓄量蓄量蓄量蓄量+当日入量当日入量当日入量当日入量当日出量当日出量当日出量当日出量所以：所以：所以：所以：透析清除量透析清除量透析清除量透析清除量=已已已已积积蓄量蓄量蓄量蓄量+胃胃胃胃肠摄肠摄入量入量入量入量+补补液量液量液量液量+内生水量内生水量内生水量内生水量大小便量大小便量大小便量大小便量引流量引流量引流量引流量不不不不显显性失水量性失水量性失水量性失水量（内生水（内生水（内生水（内生水300300mlml、不不不不显显性失水量性失水量性失水量性失水量800800mlml）86.CRRT液体平衡管理液体平衡管理制制制制订订液体平衡方案步液体平衡方案步液体平衡方案步液体平衡方案步骤骤判断病人液体判断病人液体判断病人液体判断病人液体负负荷情况，确定是否需要脱水、荷情况，确定是否需要脱水、荷情况，确定是否需要脱水、荷情况，确定是否需要脱水、脱水量，脱水量，脱水量，脱水量，计计算算算算时间时间段内段内段内段内总总液体入量液体入量液体入量液体入量估估估估计时间计时间段内段内段内段内总总液体出量液体出量液体出量液体出量计计算算算算时间时间段内需段内需段内需段内需经经CRRTCRRT脱出的液体脱出的液体脱出的液体脱出的液体总总量量量量计计算脱水速度算脱水速度算脱水速度算脱水速度87.CRRT液体平衡管理液体平衡管理例一，某患者例一，某患者例一，某患者例一，某患者创伤创伤后后后后肾肾衰，行衰，行衰，行衰，行2424h CRRTh CRRT治治治治疗疗 已已已已积积蓄量蓄量蓄量蓄量 4.0 4.0L L 总总液体入量（胃管液体入量（胃管液体入量（胃管液体入量（胃管摄摄入入入入+补补液）液）液）液）5.0 5.0L L 内生水内生水内生水内生水 0.3 0.3L L 尿量尿量尿量尿量 0.5 0.5L L 引流量引流量引流量引流量 2.0 2.0L L 不不不不显显性失水量（呼吸机）性失水量（呼吸机）性失水量（呼吸机）性失水量（呼吸机）2.0 2.0L L脱水脱水脱水脱水计计划划划划 CRRTCRRT脱出的液体量脱出的液体量脱出的液体量脱出的液体量:4.0+5.0+0.3-0.5-2.0-2.0=4.8:4.0+5.0+0.3-0.5-2.0-2.0=4.8L L 脱水速度脱水速度脱水速度脱水速度约为约为200200ml/hml/h88.CRRT液体平衡管理液体平衡管理例二，某患者大出血休克例二，某患者大出血休克例二，某患者大出血休克例二，某患者大出血休克肾肾衰，行衰，行衰，行衰，行2424h CRRTh CRRT治治治治疗疗 已已已已积积蓄量蓄量蓄量蓄量 2.02.0L L 总总液体入量（液体入量（液体入量（液体入量（补补液）液）液）液）9.0 9.0L L 内生水内生水内生水内生水 0.3 0.3L L 尿量尿量尿量尿量 0.5 0.5L L 引流量引流量引流量引流量 0 0L L 不不不不显显性失水量性失水量性失水量性失水量 0.8 0.8L L脱水脱水脱水脱水计计划划划划 CRRTCRRT脱出的液体量脱出的液体量脱出的液体量脱出的液体量:9.0+0.3-2.0-0.5-0.8=6.0:9.0+0.3-2.0-0.5-0.8=6.0L L 脱水速度脱水速度脱水速度脱水速度约为约为250250ml/hml/h89.液体液体(出入量出入量)平衡表平衡表时间 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 24 24入量入量 置置换液体液体 3000 3000 3000 3000 3000 3000 补液量液量 160 210 290 160 210 290饮食食 60 80 50 60 80 50总计 220 170 340 250 220 170 340 250 累累计入量入量 220 390 730 5840 220 390 730 5840置置换液体液体 3100 3100 3100 3100 3100 3100超超滤脱水量脱水量 100 100 100 100 100 100皮肤呼吸失水皮肤呼吸失水 40 40 40 40 40 40出量出量 尿量尿量 10 0 0 10 0 0 大便量大便量 0 0 0 0 0 0 引流量引流量 20 10 0 20 10 0 总计 170 170 140 220 170 170 140 220 累累计出量出量 170 340 480 3840 170 340 480 3840 小小结 液体平衡小液体平衡小结+/-+50 0 +200 0+/-+50 0 +200 0 累累计液体平衡液体平衡+/-+50 +50 +250 +2000+/-+50 +50 +250 +200090.组合式的血液合式的血液净化治化治疗双重双重滤过血血浆交交换血血浆吸附吸附+血血浆分离分离CRRT+CRRT+血血浆吸附（吸附（CRRT+CRRT+人工肝）人工肝）血血浆交交换+血液血液滤过透析（透析（HDF+HDF+人工人工肝）91.广泛的适广泛的适应症症 重度炎症反重度炎症反应综合征、多器官功能障合征、多器官功能障碍碍综合征、感染性休克、出血坏死性胰腺合征、感染性休克、出血坏死性胰腺炎、炎、药物中毒、重症肝炎、肝昏迷、系物中毒、重症肝炎、肝昏迷、系统性性红斑狼斑狼疮、多、多发性骨髓瘤、重症肌无力、性骨髓瘤、重症肌无力、格林巴利格林巴利综合征、心力衰竭、大量腹水、合征、心力衰竭、大量腹水、肺水肺水肿、脑水水肿、严重重电解解质紊乱、家族紊乱、家族性高脂血症、天疱性高脂血症、天疱疮、银屑病屑病92.连续血液血液净化治化治疗93.人工肝治人工肝治疗94.血液透析常血液透析常见并并发症症低血低血压高血高血压失衡失衡综合征合征发热肌肉肌肉痉挛出血出血95.低血低血压原因：原因：容量不足、超容量不足、超滤过多多过快、透前服用降快、透前服用降压药、安定、安定、失血、低失血、低钠、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常、心肌缺血、心肌梗塞、心律失常表表现：频繁哈欠、繁哈欠、头晕、心慌、胸、心慌、胸闷、出汗、出汗、恶心、呕吐、心、呕吐、胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状胸痛、腰背痛、抽搐、昏迷、也可能无症状后果：后果：休克、血流量不足、心休克、血流量不足、心绞痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、痛、心肌梗塞、内瘘堵塞、脑梗塞、心跳梗塞、心跳骤停停有任何不适，首先有任何不适，首先测血血压96.处理：理：1.1.减慢血流，停超减慢血流，停超滤，平卧，吸氧，抬高下肢，平卧，吸氧，抬高下肢2.2.静脉用静脉用50%50%GSGS、0.9%0.9%NSNS、10%10%NSNS、5%5%NaHCO3NaHCO3、全血、全血、血血浆、红细胞、白蛋白胞、白蛋白3.3.高高钠透析透析(143-154mmol/L)143-154mmol/L)4.4.补充容量无效可酌情予升充容量无效可酌情予升压药维持静滴持静滴5.5.透析前不用降透析前不用降压药，尤其老人，尤其老人(严重高血重高血压者除外者除外)6.6.注意有无失血注意有无失血7.7.顽固性低血固性低血压者注意心律失常及心肌缺血，者注意心律失常及心肌缺血，怀疑疑时查EKGEKG97.高血高血压原因：原因：透析脱水不足、降透析脱水不足、降压药被透出、透析失衡被透出、透析失衡综合征、合征、硬水硬水综合征、合征、EPOEPO副作用副作用表表现：头晕、头痛、痛、恶心、呕吐、胸心、呕吐、胸闷、抽搐、昏迷，也、抽搐、昏迷，也常无症状常无症状处理：理：限水限限水限盐，速效降，速效降压药，加，加强超超滤脱水，低脱水，低钠透析透析硝酸甘油，硝普硝酸甘油，硝普钠98.注意：注意：BP190/120BP190/120以上（无以上（无论SPSP或或DPDP上上升），均不可离开透析室，防止升），均不可离开透析室，防止路途中路途中脑出血。出血。99.发热、寒、寒战原因：原因：致致热原反原反应、过敏反敏反应、输血反血反应、福、福尔马林反林反应、感染、透析液温度感染、透析液温度过高高过低低处理：理：1 1致致热原反原反应及及输血反血反应可予可予BenadryBenadry或或DXMDXM2 2感染者抗菌治感染者抗菌治疗3 3适当适当调节透析液温度透析液温度4 4注意保暖注意保暖5.5.调查水水处理，用反渗水理，用反渗水100.原因：原因：又称急性透析又称急性透析脑病，一般病，一般认为是渗透是渗透压差所致，差所致，导致致脑水水肿，易，易发生于首次透析者、透析不充分生于首次透析者、透析不充分者、毒素水平高者者、毒素水平高者表表现：症状可症状可轻可重，可重，轻度表度表现头疼、呕吐、高血疼、呕吐、高血压，重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表重症抽搐、昏迷，甚至死亡，表现可持可持续2424小小时失衡失衡综合征合征101.处理：理：1 1首次透析首次透析时间要短要短2 2头30-6030-60分分钟血流量不可血流量不可过快快3 3超超滤不可不可过多多过快快4 4轻症者予症者予对症治症治疗，重症者停机，重症者停机抢救救5 5高血高血压者予降者予降压治治疗6 6可可试用高渗糖或高渗用高渗糖或高渗盐少量静注少量静注7 7癫痫者予安定者予安定102.肌