老年人麻醉管理指导意见.ppt

老年人麻醉管理指老年人麻醉管理指导意意见2024/5/26 周日1.高危高危中危中危 低危低危急症大手术 动脉内膜剥脱术 内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术 胸腔手术 乳房手术长时间手术（3h）腹腔手术体表手术大量失液和失血 大关节置换术前列腺活检手术危险性评估2024/5/26 周日2.一、心功能及心脏疾病评估1 1、代代谢当量（当量（METMET）44是老年人围术期心血管事件的重要危险因素（心脏病患者施行非心脏手术时，若MET70岁56个月内心肌梗死病史10体格检查第三心音奔马律或颈外静脉怒张11明显主动脉狭窄3心电图术前心电图显示非窦性心律有房性期前收缩7术前任何时刻出现超过每分钟5个的室性期前收缩7一般情况PaO2（动脉氧分压）50mmHg，k离子3mmol/L或HCO318mmol/L或Cr（肌酐）265.2mmol/L，GOT（谷草转氨酶）异常，慢性肝病，卧床3手术腹腔，胸腔，或主动脉手术3急诊手术42024/5/26 周日5.心功能分级与Goldman心脏风险指数分分级分数分数1级0-52级6-123级13-254级252024/5/26 周日6.级无症状，日常活无症状，日常活动不引起疲乏、心悸、呼吸困不引起疲乏、心悸、呼吸困难等等级日常活动轻度受限，且可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后可缓解级体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚可缓解级休息时也出现心功能不全的症状或心绞痛，任何体力活动将会增加不适感心功能心功能为级患者患者进行一般麻醉和手行一般麻醉和手术尚尚为安全；安全；心功能心功能级患者必患者必须经充分充分术前准前准备及及积极治极治疗改善心功能后方改善心功能后方 可手可手术；心功能心功能级患者属高危患者，麻醉和手患者属高危患者，麻醉和手术的危的危险性很大性很大2024/5/26 周日7.3、围术期心血管危险因素 高危（心源性死亡5%）1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制2024/5/26 周日8.中危（心源性死亡5%）1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病5、肾功能不全3、围术期心血管危险因素 2024/5/26 周日9.低危（心源性死亡180mmHg或 舒张压 110mmHg应延期手术3、心动过缓的患者应排除病窦综合症！4、心律失常要警惕！2024/5/26 周日14.导致呼吸储备和气体交换功能下降、老年性低氧血症。2024/5/26 周日15.老年人呼吸中枢的活性降低，使对高二氧化碳和低氧的通气反应均降低，表现为潮气量增加不足，呼吸频率仍然维持原水平，致每分通气量无明显增加，易造成低氧血症。若应用阿片类镇痛药有明显呼吸抑制，使术后对缺氧的保护性反应明显下降。2024/5/26 周日16.1、术前合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）或哮喘的患者，应询问疾病类型、持续时间、治疗情况。若患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒，咽炎，扁桃体炎，气管支气管炎，肺炎，建议择期手术推迟到完成治愈1-2周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。2024/5/26 周日17.2、戒烟至少4周可减少术后肺部并发症。3、老年人呛咳、吞咽等保护性反射下降，加之胃排空能力下降，易发生反流吸入性肺炎。4、防止因气道压力太高而导致的气压伤、肺大疱、气胸等并发症2024/5/26 周日18.1、老年人神经系统呈退行性改变，对麻醉药敏感性增加，发生围术期谵妄和术后认知功能下降的风险升高。高龄、教育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类（力月西）、抗胆碱药物（长托宁、阿托品）应用、术前脑功能状态差、大手术是影响围术期谵妄烦躁的危险因数。2024/5/26 周日19.2、脑血管疾病及并存疾病椎动脉和颈内动脉评估(抬头看星星:病人从座椅向上看而不头晕,是检验有无严重椎动脉供血不全的便捷试验）注意：老年人常合并椎动脉和基底动脉供血不足，气管插管时不可把头过分后仰3、帕金森病 1.限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛，分泌物增多 2.体位性低血压，麻醉期间血压易波动 3.不应停药2024/5/26 周日20.1、老年患者肝脏合成蛋白质的能力降低，代谢药物的能力也有不同程度的减少。2、慢性肝病患者术前得关注凝血功能2024/5/26 周日21.3、轻度肝功能不全的患者对麻醉和手术的耐受力影响不大中度肝功能不全或频临失代偿时，麻醉和手术耐受力显著减退，术后容易出现腹水、黄疸、出血、切口裂开、无尿、甚至昏迷等严重并发症。因此术前需要较长时间的准备才允许施行择期手术重度肝功能不全如晚期肝硬化，常并存严重营养不良、消瘦、贫血、低蛋白血症、大量腹水、凝血功能障碍、全身出血或肝性脑病前期脑病等征象，则手术风险性极高。2024/5/26 周日22.临床生化指床生化指标1分分2分分3分分肝性脑病（级）无1-23-4腹水无轻度中、重度总胆红素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原时间延长（s）6Child-Pugh分级标准A级：5-6分手术危险度小，预后最好；B级：7-9分手术危险度中等；C级：10-15分手术危险度大，预后最差2024/5/26 周日23.老年患者肾组织萎缩，肾小球滤过率降低，肾浓缩功能降低，保留水的能力下降，最终导致需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长。麻醉药对循环的抑制、手术创伤和失血、低血压、输血反应、脱水等因素都可导致肾血流减少，可引起暂时性肾功能减退2024/5/26 周日24.1、老年人胃肠道血流量降低，胃粘膜萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸较少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，易反流误吸。2、65岁以上的接受中大型手术的老年患者围术期易并发应激性溃疡，术前询问是否有消化道溃疡病史及近期 是否服用可能导致消化道出血的药物。2024/5/26 周日25.老年人脂肪组织增加，肌肉量减少，体液总量减少。而麻醉药大多是脂溶性的，脂肪的增加和体液的减少直接导致其表观分布容积的增大，药物消除时间延长。老年人肝肾功能减退，使得药物清除率明显降低，另一方面，血浆蛋白的减少，导致游离型的有药理活性的药物浓度增加，药效增强或易出现不良反应。2024/5/26 周日26.老年人神经系统呈退行性改变，对麻醉药敏感性增加，老年人用药需酌情减量2024/5/26 周日27.1、术前使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）的患者可能引起围术期低血压，建议手术当日停药，其他类抗高血压药物建议手术当天继续服用。2、术前使用受体阻滞剂的患者应当继续服用，无需停药。3、对于既往未使用过他汀类药物的患者，围术期使用他汀类药物可减少术后房颤和心肌梗死发 生率（他汀类具有抗炎和斑块稳定作用）2024/5/26 周日28.4、阿司匹林术前停5-7d，但对心脑血管栓塞性事件高危患者如冠状动脉支架、不稳定心绞痛或近期脑卒中患者，建议不中断阿司匹林5、华法林术前停5d，血栓栓塞高危者停药期间建议肝素桥接抗凝。6、术前应停用长效口服降糖药（氯磺丙脲应停3天以上），改为普通胰岛素等短效降糖药2024/5/26 周日29.老年人术中麻醉管理2024/5/26 周日30.一、围术期血压一般应维持在术前平静血压-20%+20%范围内对于术前合并脑卒中病史，TIA（短暂性脑缺血发作）病史，中重度颅脑血管狭窄等症状患者，术中血压应维持在术前平静血压的基线水平+20%范围内2024/5/26 周日31.不同不同脏器血流器血流对血血压的依的依赖性性核心提示：核心提示：1.老年患者的血流老年患者的血流动力学特征呈力学特征呈现出出脏器血流灌注器血流灌注的的压力依力依赖性性 2.老年患者老年患者并存心并存心脑血管疾病血管疾病将凸将凸显维持血持血压的重要性的重要性2024/5/26 周日32.病例分析病例分析患者男性，患者男性，75岁，因，因急性急性脑梗塞后梗塞后1月余，月余，半身半身瘫痪，发现便潜血，以乙状便潜血，以乙状结肠癌癌诊断入断入院。院。既往患既往患高血高血压病病20年年，药物控制治物控制治疗。入院。入院血血压140/90mmHg,心率心率 65次次/分。分。入院入院UCG检查：左心室肥厚，二尖瓣左心室肥厚，二尖瓣轻度反度反流流，EF%：56%，左心室舒，左心室舒张功能减退。功能减退。其它化其它化验检查项目正常。目正常。拟行手行手术：全身麻醉下行乙状：全身麻醉下行乙状结肠癌根治癌根治术。老年麻醉老年麻醉-血血压维持持2024/5/26 周日33.病例分析病例分析1、血流、血流动力学如何力学如何选择？该病例的血流病例的血流动力学特点力学特点（1）急性）急性脑梗塞后，仍然伴有半身梗塞后，仍然伴有半身瘫痪，遭遇麻醉后极，遭遇麻醉后极 易易发生生血管血管张力力严重降低重降低，血，血压难于于调控；控；（2）急性）急性脑梗塞后，梗塞后，难于于纠治的低血治的低血压易易诱发广泛性广泛性脑梗塞梗塞（3）患者高）患者高龄以及左心室肥厚，低血以及左心室肥厚，低血压易易诱发脏器低灌器低灌注性注性损害甚至衰竭害甚至衰竭老年麻醉老年麻醉-血血压维持持2024/5/26 周日34.老年麻醉老年麻醉-血血压维持持病例分析病例分析2、血、血压维护与与脑梗塞后梗塞后低灌注性低灌注性脑缺血缺血损害的害的预防防（1 1）急性）急性脑梗塞后梗塞后大大脑自主自主调节能力能力损害，害，脑自主自主调节 压力窗力窗缩窄窄（2 2）小）小剂量量缩血管血管药物可达到所要求的血物可达到所要求的血压水准水准 去甲去甲肾上腺素上腺素 0.05 0.1g/(kg.min)2024/5/26 周日35.二、对于老年人阿片类镇痛药特别容易导致呼吸中枢抑制，导致老年人呼吸频率减慢，高龄患者更加显著因此应该从小剂量逐渐滴定，并选择对呼吸抑制影响最小的阿片类镇痛药，如舒芬太尼，可以从静脉2.5ug开始给予，原则上不超过0.1-0.2ug/kg。2024/5/26 周日36.三、肾功能不全的高危老年患者，如肾损伤、肾功能不全甚至因肾衰竭接受肾透析治疗，应该慎用人工胶体2024/5/26 周日37.四、老年人由于全身血容量减低（特别是高血压患者），心肺肾功能减退以及静脉血管张力（老年人大血管和小动脉硬化，弹性减少）在麻醉状态下的易丧失性，围术期容易为了维持循环稳定而导致液体输注过负荷，导致术后静脉血管张力恢复，导致全身容量过负荷，易心衰。预防性连续小剂量去甲肾上腺素0.02-0.2ug/kg.min,可降低为了维持血流动力学平稳而对液体输注的过度依赖。2024/5/26 周日38.五、椎管内麻醉五、椎管内麻醉1、老年人对腰麻敏感性增高，脑脊液分泌减少、压力降低及容量减少，使得老年人脊麻起效快，扩散广，阻滞平面增宽，阻滞时间延长，用药剂量应酌减2、腰麻效果确切、完善，但老年人心血管调节能力差，易发生低血压，特别是高阻滞平面、有明显心功能不全及血容量不足的老年人。2024/5/26 周日39.3、硬膜外麻醉老年人硬膜外间隙变窄，容积减少，椎间孔闭缩，局麻药向椎旁间隙扩散减少，所以对局麻药的需要量减少，可减至一个神经节段1ml局麻药（正常成年人2ml）2024/5/26 周日40.插管阶段1、老年人牙齿疏松，易损伤脱落，取出可取的义齿，气管插管用可视安全性更高2、没有牙的患者面罩通气会困难，可在凹陷的两颊填塞棉球或纱布3、僵直的颞下颌关节和颈椎增加气管插管的难度，老人家全身脱钙，易于发生骨折，不宜过度扭曲头颈。六、全身插管麻醉2024/5/26 周日41.苏醒阶段1、老年人对麻药敏感性增高和代谢降低，术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意者多见。2、勉强拔管可能发生通气不足、缺氧等其他并发症；麻醉减浅、气管内吸痰刺激引起呛咳、缺氧和血压剧升甚至诱发心肌缺血，心律紊乱及脑溢血等严重并发症，应尽量保持血流动力学稳定。六、全身插管麻醉2024/5/26 周日42.30岁以后基础代谢率随年龄增加而下降，使体热产生逐渐减少，加之体温中枢调节能力降低，外周血管的收缩反应和寒战反应减弱，容易导致低体温。2024/5/26 周日43.1、体温降低导致麻醉药代谢和排泄降低，导致苏醒延迟。2、体温降低可使儿茶酚胺浓度升高和血压上升，并诱发心律失常和心肌缺血3、体温降低导致寒战，耗氧量增多，易诱发心肌缺血。2024/5/26 周日44.八、术中全身氧供需平衡的血流动力学管理DO2=SaO2 HRSV Hb 1.39出现术中氧供需平衡异常时，应从肺功能、心率、心脏前负荷、心脏收缩功能、血红蛋白含量作全面分析2024/5/26 周日45.目标：最大化的提高心肌氧供及减低心肌氧耗是血流动力学调整2024/5/26 周日46.降低心率 保持心率在较低及正常范围内（50-80次/分）由于70-80%冠状动脉血流的灌注发生在心脏舒张期，心肌氧供主要受舒张期时间的影响。随着心率增加，心肌氧耗增加，舒张期缩短，左室回心血量降低,心肌氧供减少。2024/5/26 周日47.维持正常血压血压维持在术前基础血压-20%+20%范围内可有效的维持冠状动脉的灌注，舒张压至少60mmHg,舒张压收缩压的2/3,舒张压脉压。严重低血压减低心肌氧供，而严重高血压增加心肌氧耗2024/5/26 周日48.维持正常左室舒张末期容积液体超负荷导致的左室过度扩张会增加左室收缩期室壁压力，导致心肌氧耗增加充足的动脉血氧含量维持正常以上的血红蛋白氧饱和度（脉搏血氧仪监测）、动脉血氧分压（动脉血气分析）、血红蛋白含量（80g/L），将最大限度的提高冠状动脉血氧含量。2024/5/26 周日49.正常体温低体温的不良反应如寒战将增加心肌氧耗，有导致心肌缺血的风险2024/5/26 周日50.降低氧供的因素降低氧供的因素增加氧耗的因素增加氧耗的因素 心率 心率动脉血氧含量：血红蛋白含量 血氧饱和度 左室收缩期室壁压力（左室后负荷）：收缩压（SBP）左室容积（左室舒张末期容积 LVEDV）左室室壁厚度 心肌收缩力冠状动脉血流量：冠状动脉灌注压CPP 冠状动脉血管阻力（注：CPP=DBP舒张压-LVEDP左室舒张末期压力）2024/5/26 周日51.心率增加（心动过速）降低氧供，增加氧耗，将增加心肌缺血的风险严重贫血及低氧血症将降低氧供左室舒张末期容积LVEDV及左室舒张末期压力LVEDP的增加通常是同时发生的，通过降低氧供（冠状动脉灌注压）、增加氧耗（左室后负荷），将增加心肌缺血的风险2024/5/26 周日52.严重低血压降低氧供（DBP）的坏处大于降低氧耗（SBP）的益处。相反，严重高血压增加氧耗（SBP）所产生的坏处大于增加氧供（DBP）带来的益处。2024/5/26 周日53.心动过速：常与麻醉镇痛镇静深度过浅、低血容量、急性大出血、心肌缺血、二氧化碳蓄积、缺氧、电解质异常有关治疗：在排除上述原因后，可给予艾司洛尔试验性治疗。2024/5/26 周日54.室性期前收缩：常与心肌氧供需失衡导致的心肌缺血有关。治疗：对于心肌氧供需平衡指标优化后，任然存在室早，可静脉给予利多卡因1-1.5mg/kg，若无效，静脉给予胺碘酮负荷剂量150mg2024/5/26 周日55.急性快速房颤常与麻醉过浅、缺氧、二氧化碳蓄积、输液过度导致左心房压力过高、电解质异常有关治疗：艾司洛尔或胺碘酮，如果快速房颤导致严重低血压、肺水肿、心源性休克，应同步电复律2024/5/26 周日56.合并黄疸时，此状态使心血管系统肾上腺素能受体与受体对儿茶酚胺的敏感性降低，导致动静脉血管张力在全麻状态下易于丧失，心脏收缩功能受损，预防性给予缩血管药物甚至正性肌力药物，防范低血压以及过度液体输注的风险。合并黄疸时，对肌松药的敏感性增强，小心肌松药残余导致苏醒期延迟。2024/5/26 周日57.由于老年人脑功能减退，特别是脆弱脑功能老年人的增加，肝肾功能减退导致药物代谢功能降低，这些综合因素使得老年患者术中对于镇静镇痛药物的敏感性显著提高，极易发生麻醉药物过度使用。2024/5/26 周日58.过度镇静可能导致术中血流动力学不稳定、苏醒期延迟、术后谵妄、术后认知功能障碍。适当剂量的镇静药物和足够剂量的镇痛药物用于老年人术中维持。2024/5/26 周日59.术中镇静过度，镇痛过度，肌松药没代谢完善术中血流动力学不稳定，容易导致潜在脑损伤或急性脑卒中低体温导致麻醉药物代谢缓慢代谢及内分泌疾病，如糖尿病的急诊手术内镜手术（二氧化碳气腹）导致严重二氧化碳储留，甚至二氧化碳昏迷2024/5/26 周日60.冠心病患者冠心病患者围术期麻醉管理期麻醉管理2024/5/26 周日61.冠心病患者行非心脏手术死亡率为一般患者的2-3倍，最常见的原因为围术期心肌梗死，其次是严重的心律失常及心肌梗死。2024/5/26 周日62.1、新发心肌梗死的患者需等待4-6周后行择期手术2、近期做过经皮冠状动脉介入治疗的患者做手术的风险主要与在手术诱发的高凝状态下过早停止双重抗血小板治疗有关（阿司匹林+氯吡格雷）2024/5/26 周日63.3、对于围术期需要停止双联抗血小板的患者,裸金支架植入30d内、药物洗脱支架植入12个月之不推荐行择期非心脏手术4、对于围术期需要停止阿司匹林的患者，不推荐球囊扩张后14d内择期非心脏手术2024/5/26 周日64.5、左室射血分数可衡量心肌功能储备的指标，若EF28%2024/5/26 周日67.3、可预防性应用硝酸甘油，因其可扩张静脉，减低心脏前负荷，小剂量（4-5次/分、多源性室性期前收缩、连续3次以上室性期前收缩、出现RonT现象时，则应积极处理，首选利多卡因1-1.5mg/kg2024/5/26 周日69.慢性阻塞性肺疾病患者慢性阻塞性肺疾病患者围术期期麻醉管理麻醉管理2024/5/26 周日70.慢性气流受限，是由小气道病变（如阻塞性细支气管炎）和肺实质破坏（肺气肿）共同导致COPD的病理生理改变包括气道和肺实质慢性炎症所致粘液分泌增多、气流受限、过度充气、气体交换异常、肺动脉高压、肺心病临床症状：咳嗽、咳痰、喘气2024/5/26 周日71.1、支气管扩张药：2受体激动剂、氨茶碱（术前持续使用吸入支气管扩张药的COPD患者推荐持续吸入至手术当日）2、糖皮质激素：COPD急性加重常在支气管扩张药基础上加用糖皮质激素3、祛痰药4、氧疗：警惕高浓度吸氧导致二氧化碳蓄积的风险2024/5/26 周日72.1、COPD患者多数气道反应性增高，气管刺激容易诱发支气管痉挛。2、术前雾化吸入支气管扩张药和糖皮质激素有降低气道的反应性3、长托宁能降低气道高反应性4、支气管痉挛的处理：首选支气管扩张药（2受体激动剂、抗胆碱药）雾化吸入，氨茶碱、2受体激动剂（肾上腺素、异丙肾上腺素）、甲强龙1mg/kg2024/5/26 周日73.1、保护性通气策略推荐小潮气量（6-8ml/kg）机械通气，因为COPD患者小气道在呼气期提前关闭，本身存在气道储留，为了避免肺过度膨胀，需要设置小的潮气量。2、吸呼比：COPD患者的气道阻力增加且呼出气流速率降低，可以适当延长呼吸时间，调整吸呼比为1:3-1:4，以保障气体充分呼出。3、呼吸末正压：适当的外源性PEEP5cmH2O可以推迟小气道关闭，改善肺动态顺应性（注：过高的PEEP会加重肺过度膨胀，影响血流动力学稳定和气体交换）2024/5/26 周日74.COPD由于存在小气道阻塞，吸入氧浓度过高容易发生肺不张，术后应该肺复张手法恢复肺膨胀，特别是腹腔镜手术。2024/5/26 周日75.老年人老年人髋部骨折部骨折围术期麻醉管理期麻醉管理2024/5/26 周日76.1、血小板1.4时禁忌实施椎管内麻醉2、血小板50 109/L时建议术前输注血小板后手术2024/5/26 周日77.为了减少椎管内血肿的风险，需要考虑两个时间点：阻滞前抗血栓药停药时间和阻滞后抗血栓药再次用药的时间。由于拔除硬膜外导管导致出血的风险不亚于穿刺的风险，所以拔管前停药时间及拔管后再次用药的时间可分别参考阻滞前停药时间及阻滞后用药时间，必要时结合凝血功能的检查做出选择。2024/5/26 周日78.术前12h停用预防剂量低分子量肝素术前24h停用治疗剂量低分子量肝素术前4h停用预防/治疗剂量普通肝素并aPTT正常2024/5/26 周日79.若是椎管内麻醉预防剂量低分子量肝素于术后12h后恢复使用治疗剂量低分子量肝素于术后24h后恢复使用静脉输注的治疗剂量普通肝素术后4h恢复使用对于延迟拔除硬膜外导管的患者，低分子量肝素应在拔管4h后恢复使用2024/5/26 周日80.药物物阻滞前阻滞前/拔管前需停拔管前需停药时间阻滞后阻滞后/拔管后恢复用拔管后恢复用药时间普通肝素普通肝素 预防防/治治疗4h4h且且aPTTaPTT正常正常4h4h低分子肝素低分子肝素 皮下皮下预防防12h12h12h/4h12h/4h低分子肝素低分子肝素 静脉治静脉治疗24h24h24h/4h24h/4h华法林法林 口服口服5d5d且且INR1.4INR1.4立即恢复立即恢复阿司匹林（无阿司匹林（无联合用合用药）不需要停不需要停药无禁忌无禁忌氯吡格雷（波立吡格雷（波立维）7d7d6h6h塞塞氯匹定（抵克力得）匹定（抵克力得）14d14d2024/5/26 周日81.与全身麻醉相比，椎管内麻醉后心肺并发症、深静脉血栓、肺栓塞、谵妄和认知功能障碍发生率较少。2024/5/26 周日82.5/26/202483.