执业医师指南ppt课件.ppt

执业医医师指南指南供本科中医供本科中医专业使用使用主主讲：刘松江：刘松江1.前前 言言随随着着我我国国医医学学事事业的的发展展，医医疗市市场规范范化化的的要要求求，自自19981998年年开开始始，我我国国实施施了了执业医医师考考试制制度度。执业医医师指指南南是是为了了医医学学院院校校广广大大的的毕业生生及及今今后后从从事事医医疗工工作作的的医医务人人员，尽尽快快地地成成为合合格格的的执业医医师开开设的一的一门课程。程。本本课通通过指指导学学生生对其其多多年年学学习的的专业基基础知知识的的归纳，临床床实践践的的运运用用，对常常见病病、多多发病病的的诊疗过程程和和操操作作方方法法的的掌掌握握，以以及及相相关关的的医医学学法法律律法法规熟熟悉悉，促促进广广大大医医务工工作作者者执业过程程的的规范范化化、科科学学化化，预防防医医疗差差错及及事事故故的的发生生，从从而而为广广大大患患者者全全心心全全意意地地服服务。本本课是是实习医医师转为执业医医师的一的一门必修必修课。2.第一篇第一篇专业基基础知知识第一章第一章执业医医师法法第一第一节执业医医师法的概况法的概况第二第二节执业医医师法法律法法律规定定第二章医学基第二章医学基础第一第一节病病历书写写规范范第二第二节执业医医师工作程序工作程序第三第三节常常见疾病考疾病考试内容内容3.第二篇法律法第二篇法律法规篇篇第一章患者的第一章患者的权利第二章医利第二章医疗机构及医机构及医务人人员的的义务第一第一节知情同意知情同意权第一第一节告知告知义务第二第二节平等医平等医疗保健保健权第二第二节医医疗转诊义务第三第三节自主自主权第三第三节保保护患者患者隐私私权义务 第四第四节生命健康生命健康权第三章医第三章医疗机构及医机构及医务人人员的的权利第四章医利第四章医疗纠纷的的举证及法律及法律责任任第一第一节医学研究医学研究权第一第一节 医医疗纠纷举证第二第二节特殊干涉特殊干涉权第二第二节 法律法律责任任4.5.第一第一节执业医医师法的概况法的概况1.1.执业医医师法出台的法出台的时间、目的、意、目的、意义 时间目的目的意意义2.2.执业医医师资格格认定及定及类别参加参加执业医医师考考试资格格参加参加执业助理医助理医师考考试资格格执业医医师、执业助理医助理医师分分类6.7.时间：19961996年年6 6月月2121日日陈敏章（原敏章（原卫生部部生部部长）提案。）提案。19981998年年6 6月月2525日江日江泽民主席民主席签署署颁布。布。19981998年年6 6月月2626日第九届全国人民代表大会第三次常日第九届全国人民代表大会第三次常务会会议通通过（198198票）。票）。19991999年年5 5月日开始月日开始实施。施。8.目的：目的：历史史发展的必然展的必然.1951.1951年，我国初步指定年，我国初步指定“医生管理条例医生管理条例”（5656年年废止）止）.1956.1956年年19821982年，我国年，我国处于于计划划经济时代，医代，医疗工作以行政手段管理工作以行政手段管理.1986.1986年，年，补充制定了医生充制定了医生职责及医及医疗事故事故处理理办法法.1998.1998年，以法律形式出台年，以法律形式出台执业医医师法法我国具有一支我国具有一支庞大的医大的医师队伍伍（现有医有医师263263万，医士万，医士103103万，万，20002000年年统计）为了医了医师队伍的素伍的素质的提高的提高（医（医师对自己自己权利、利、义务不明确，地位、安全、合法不明确，地位、安全、合法权益得不到保益得不到保护）医医疗市市场服服务要求要求（现计划划经济转为市市场经济，要求医，要求医疗规范化）范化）便于国便于国际间医医疗交流与合作交流与合作 9.意意义本法出台本法出台标志着我国的志着我国的卫生事生事业已步入社会已步入社会发展的正常展的正常规范化范化阶段，其依法段，其依法执业、依法行医，建立健全社会主、依法行医，建立健全社会主义建建设是是该法的宗旨，法的宗旨，也是社会主也是社会主义精神文明及在全社会精神文明及在全社会树立良好的医德医立良好的医德医风的重要保的重要保证。10.11.参加参加执业医医师考考试资格：格：1.1.具有高等学校医学具有高等学校医学专业本科以上学本科以上学历，在，在执业医医师指指导下，在医下，在医疗、预防、保健机构中防、保健机构中试用期用期满一年的。一年的。2.2.取得取得执业助理医助理医师执业证书后，具有高等学校医学后，具有高等学校医学专科学科学历，在，在医医疗、预防、保健机构中工作防、保健机构中工作满二年的；具有中等二年的；具有中等专业学校医学学校医学专业学学历，在医，在医疗、预防、保健机构工作防、保健机构工作满五年的。五年的。12.执业助理医助理医师考考试资格：格：1.1.具有高等学校医学具有高等学校医学专科学科学历或者中等或者中等专业学校医学学校医学专业学学历，在在执业医医师指指导下，在医下，在医疗、预防、保健机构中防、保健机构中试用期用期满一年的。一年的。2.2.以以师承方式学承方式学习传统医学医学满三年或者三年或者经多年多年实践医践医术确有确有专长的；的；经县级以上人民政府以上人民政府卫生行政部生行政部门确定的确定的传统医学医学专业组织或者或者医医疗、预防、保健机构考核合格并推荐，可参加防、保健机构考核合格并推荐，可参加执业医医师资格或者格或者执业助理医助理医师资格考格考试。13.执业医医师和和执业助理医助理医师分分类：1.1.执业医医师分分类：临床医床医师；口腔医口腔医师；公共公共卫生医生医师；具有具有规定学定学历的中医医的中医医师、中西医、中西医结合医合医师；具有具有规定学定学历的蒙医医的蒙医医师、藏医医、藏医医师、维医医医医师；师承和确有承和确有专长的中医医的中医医师、蒙医、藏医、蒙医、藏医、维医。医。2.2.执业助理医助理医师分分类同上。同上。14.15.第二第二节执业医医师法法律法法律规定定1.1.执业医医师在在执业过程中涉及的法律、法程中涉及的法律、法规国家大法国家大法卫生法律、法生法律、法规 2.2.执业医医师法法赋予予执业医医师的法律的法律责任：任：3.3.执业医医师的的权利和利和义务权利利义务执业规则4.4.执业医医师法其他法律法其他法律规定定 16.17.国家大法：国家大法：中中华人民共和国人民共和国宪法法中中华人民共和国民法通人民共和国民法通则中中华人民共和国人民共和国环境保境保护法法中中华人民共和国婚姻法人民共和国婚姻法18.卫生法律、法生法律、法规：中中华人民共和国人民共和国执业医医师法法中中华人民共和国人民共和国药品管理法品管理法中中华人民共和国人民共和国传染病防治法染病防治法中中华人民共和国人民共和国职业病防治法病防治法中中华人民共和国食品人民共和国食品卫生法生法中中华人民共和国母人民共和国母婴保保护法法中中华人民共和国献血法人民共和国献血法中中华人民共和国人民共和国红十字会法十字会法中中华人民共和国国境人民共和国国境卫生生检疫法疫法医医疗事故事故处理理办法法医医疗机构管理条例机构管理条例中中药品种管理条例品种管理条例病病历书写写规范条例范条例19.执业医医师法法赋予予执业医医师的法律的法律责任：任：以不正当手段取得医以不正当手段取得医师执业证书的，由的，由发证机构予以吊机构予以吊销；对负有直接有直接责任的主管人任的主管人员和其他直接和其他直接责任人任人员依法依法给予行政予行政处分。分。（执业医医师法第三十六条）法第三十六条）医医师在在执业活活动中，中，违反本法反本法规定，有下列行定，有下列行为之一的，由之一的，由县级以上人民政府以上人民政府卫生行政部生行政部门给予警告或者予警告或者责令令暂停六个月以上一年停六个月以上一年以下以下执业活活动；情；情节严重的，吊重的，吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究；构成犯罪的，依法追究刑事刑事责任。（任。（执业医医师法第三十七条）法第三十七条）20.（1）违反反卫生行政生行政规章制度或者技章制度或者技术操作操作规范，造成范，造成严重后果的；重后果的；（2）由于不）由于不负责任延任延误急危患者的急危患者的抢救和救和诊治，造成治，造成严重后果的；重后果的；（3）造成医）造成医疗责任事故的；任事故的；（4）未）未经亲自自诊查、调查，签署署诊断、治断、治疗、流行病学等、流行病学等证明文件或明文件或者有关出生、死亡等者有关出生、死亡等证明文件的；明文件的；（5）隐匿、匿、伪造或者擅自造或者擅自销毁医学文医学文书及有关及有关资料的；料的；（6）使用未）使用未经批准使用的批准使用的药品、消毒品、消毒药剂和医和医疗器械的；器械的；（7）不按照）不按照规定使用麻醉定使用麻醉药品、医品、医疗用毒性用毒性药品、精神品、精神药品和放射性品和放射性药品的；品的；（8）未）未经患者或者其家属同意，患者或者其家属同意，对患者患者进行行实验性性临床医床医疗的；的；（9）泄露患者）泄露患者隐私，造成私，造成严重后果的；重后果的；（10）利用）利用职务之便，索取、非法收受患者之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利物或者牟取其他不正当利益的；益的；（11）发生自然灾害、生自然灾害、传染病流行、突染病流行、突发重大重大伤亡事故以及其他亡事故以及其他严重威重威胁人民生命健康的人民生命健康的紧急情况急情况时，不服从，不服从卫生行政部生行政部门调遣的；遣的；（12）发生医生医疗事故或者事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正害事件或者非正常死亡，不按照常死亡，不按照规定定报告的。告的。21.权利：（利：（执业医医师法第二十一条）法第二十一条）在在注注册册的的执业范范围内内，进行行医医学学诊查、疾疾病病调查、医医学学处置置、出出具具相相应的医学的医学证明文件、明文件、选择合理的医合理的医疗预防、保健方案；防、保健方案；按照国按照国务院院卫生行政部生行政部门规定的定的标准准获得与本人得与本人执业活活动相当的医相当的医疗设备基本条件；基本条件；从事医学研究、学从事医学研究、学术交流、参加交流、参加专业学学术团体；体；参加参加专业培培训、接受、接受继续医学教育；医学教育；在在执业活活动中，人格尊中，人格尊严、人身安全不受侵犯；、人身安全不受侵犯；获得工得工资报酬和津酬和津贴，享受国家，享受国家规定的福利待遇；定的福利待遇；对所所在在机机构构的的医医疗、预防防、保保健健工工作作和和卫生生行行政政部部门的的工工作作提提出出意意见和建和建议，依法参与所在机构的民主管理；，依法参与所在机构的民主管理；依法依法组织和参加医和参加医师协会；会；22.义务：（：（执业医医师法第二十二条）法第二十二条）遵守法律、法遵守法律、法规，遵守技，遵守技术操作操作规范；范；树立敬立敬业精神，遵守精神，遵守职业道德，履行医道德，履行医师职责，尽，尽职尽尽责为患者服患者服务关心、关心、爱护、尊重患者，保、尊重患者，保护患者患者隐私；私；努力努力钻研研业务，更新知，更新知识，提高，提高专业技技术水平；水平；宣宣传卫生保健知生保健知识，对患者患者进行健康教育。行健康教育。23.执业规则 （内容（内容见法律法律责任任细则）注：注：执业助理医助理医师应在在执业医医师指指导下工作。下工作。24.执业医医师法其他法律法其他法律规定定医医师在在医医疗、预防防、保保健健工工作作中中造造成成事事故故的的，依依照照法法律律或或者者国国家家有关有关规定定处理。理。（三十八条）（三十八条）未未经批批准准擅擅自自开开办医医疗机机构构行行医医或或者者非非医医师行行医医的的，由由县级以以上上人人民民政政府府卫生生行行政政部部门予予以以取取缔，没没收收其其违法法所所得得及及其其药品品、器器械械，并并处十十万万元元以以下下的的罚款款；对医医师吊吊销其其执业证书；给患患者者造造成成损害害的的，依依法承担法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。任。（三十九条）三十九条）阻阻碍碍医医师依依法法执业，侮侮辱辱、诽谤、威威胁、殴殴打打医医师或或者者侵侵犯犯医医师人人身身自自由由、干干扰医医师正正常常工工作作、生生活活的的，依依照照治治安安管管理理处罚条条例例的的规定定处罚；构成犯罪的，依法追究刑事；构成犯罪的，依法追究刑事责任。任。（四十条）（四十条）25.26.第一第一节病病历书写写规范范一、病一、病历书写一般要求：写一般要求：1.1.病病历书写的写的时限：限：2.2.文字、格式、用文字、格式、用语及及书写要求写要求 3.3.病案的病案的阅改改 4.4.其他其他 二、病二、病历书写在写在临床中的意床中的意义与地位。与地位。1.1.意意义 2.2.地位地位三、内科住院病三、内科住院病历的格式与内容的格式与内容27.1.1.病病历书写的写的时限：限：“门诊病病案案”和和“急急诊病病案案”中中的的各各种种记录及及“住住院院病病案案”中中的的“首次病首次病程程记录”、“抢救救记录”、“转入入记录”、“接接班班记录”、“会会诊记录”、“病程病程记录”要求即要求即时完成。完成。“住住院院病病历”、“入入院院记录”（住住院院记录）、“死死亡亡记录”要要求求在在2424小小时内完成。内完成。“交班交班记录”、“转出出记录”、“出院出院记录”要求事前完成。要求事前完成。“死亡病例死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成，必要要求在患者死亡一周内完成，必要时及及时讨论。“住院病案住院病案”要求在出院后要求在出院后4848小小时内完成内完成归档。档。“病案首病案首页”实行按科室（或病区）行按科室（或病区）签署首署首页制度，医制度，医疗部分部分应在一在一周内完成。其它可在出院后二周内完成。（涉及其他相关人周内完成。其它可在出院后二周内完成。（涉及其他相关人员）注：因急注：因急诊抢救而不能及救而不能及时完成入院完成入院记录或急或急诊记录，可在病人，可在病人抢救救后后6 6小小时内完成。（根据内完成。（根据20032003年年卫生部生部补充充规定）定）28.2.2.文字、格式、用文字、格式、用语及及书写要求写要求中医病案要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，中医病案要求内容完整，重点突出，主次分明，条理清晰，语句句精精练，字迹清楚，字迹清楚，书写整写整洁，无，无错别字、自造字。字、自造字。简化字化字应以中以中华人民共和国人民共和国语言文字工作委言文字工作委员会会19861986年年1010月月1010日日发布的布的简化字化字总表表为准。准。病案中每病案中每页均均应填写患者姓名、病案号和填写患者姓名、病案号和页序号。日期一律按序号。日期一律按X X年年X X月月X X日日X X时顺序，用阿拉伯数字填写。序，用阿拉伯数字填写。除除住住院院病病历、住住院院记录以以外外，所所有有的的病病案案记录均均应按按记录时间、内内容容、医医师签名名顺序序书写写。记录时间按按年年月月日日（时分分）书写写。医医师签全全名位于右名位于右侧，字迹必，字迹必须清晰易清晰易认。除除病病案案首首页的的过敏敏药物物名名称称和和上上级医医师阅改改病病案案处使使用用红色色墨墨水水笔笔外，其余外，其余书面文字一律使用面文字一律使用钢笔，笔，蓝黑色墨水。黑色墨水。29.中医中医术语的使用依照中的使用依照中华人民共和国国家人民共和国国家标准中医准中医临床床诊疗术语（最新版）、中医病（最新版）、中医病证分分类与代与代码（最新版）和中医（最新版）和中医药行行业标准中医病准中医病证诊断断疗效效标准（最新版）等有关准（最新版）等有关标准准规范；中范；中药名称名称的使用依照中的使用依照中华人民共和国人民共和国药典（最新版）；西医疾病典（最新版）；西医疾病诊断及手断及手术名称依照国家名称依照国家标准疾病分准疾病分类与代与代码（最新版）。（最新版）。病案中的病案中的计量量单位按国位按国务院中院中华人民共和国法定人民共和国法定计量量单位、位、常用人体常用人体检验数数值新旧新旧单位位换算法、新旧算法、新旧压强单位位换算法等算法等书写和使用。数字使用按写和使用。数字使用按19951995年年1212月月1313日国家技日国家技术监督局督局发布的出版物布的出版物上数字用法的上数字用法的规定定书写。写。病案病案书写要求使用写要求使用统一印制的一印制的纸张。30.3.3.病案的病案的阅改改病案是重要的医病案是重要的医疗文件，不得涂改、挖文件，不得涂改、挖补或剪或剪贴。错误字字词如需如需修改正，可用修改正，可用单线划去，将正确字划去，将正确字词标注其旁。注其旁。住院医住院医师负责指指导和督促和督促实 习 医医师、进修医修医师书写病案，并写病案，并负责阅改住院病改住院病历；主治医；主治医师负责阅改住院改住院记录，并，并负责病案病案质量；正、量；正、副主副主 任任 医医师及科室（病区）主任及科室（病区）主任应经常常检查病案病案书写写质量。量。住院病案在一住院病案在一页中中阅改超三改超三处，须重新抄写。重新抄写。住院病案住院病案经各各级医医师签署首署首页并并归档后，不得再做任何修改。档后，不得再做任何修改。31.4.4.其他其他每份住院病案中必每份住院病案中必须有有“住院住院记录”（入院（入院记录）。住院病）。住院病历与与住院住院记录（入院（入院记录）内容存在不一致）内容存在不一致时，以住院，以住院记录（入院（入院记录）为准。准。每份病案一般每份病案一般应体体现三三级医医师查房。房。各各项化化验、检查报告告单分分类粘粘贴，整，整齐有序，有序，标记清楚。要求清楚。要求有有统一印制的化一印制的化验单、检查报告告单粘粘贴纸。住院病案。住院病案归档后档后应将所有将所有检验资料用料用红铅笔左低右高斜笔左低右高斜线封档。封档。出院前要清点患者出院前要清点患者诊疗资料是否料是否齐全。全。病案的保存与管理遵照国家有关档案管理法病案的保存与管理遵照国家有关档案管理法规执行。行。门诊病案病案保存保存1515年，住院病案保存年，住院病案保存3030年。年。32.意意义：完整的病完整的病历能准确、客能准确、客观地反映病人的病情及医地反映病人的病情及医疗诊治治过程，能作程，能作为确定确定诊断、治断、治疗疾病的可靠依据；疾病的可靠依据；为总结医医疗经验，提高医，提高医疗水平及充水平及充实教学内容，教学内容，进行科学研究等提供重要的行科学研究等提供重要的资料；料；为有关部有关部门或政法机关研或政法机关研究、究、处理理问题提供素材，是提供素材，是处理医理医疗纠纷的重要法律依据。同的重要法律依据。同时病病历中可中可反映医反映医务人人员的医的医疗思想，医思想，医疗作作风，科学，科学态度和技度和技术水平。因此，医水平。因此，医务人人员必必须加加强这一基本功的一基本功的训练。33.地位：地位：病病历书写与写与现代代诊疗技技术的关系的关系病病历书写与医生基本功写与医生基本功训练的关系的关系病病历书写与医生写与医生临床思床思维 病病历书写与文字修养写与文字修养病病历书写与医德医写与医德医风病病历书写与病写与病历格式格式 34.1.1.病病历书写与写与现代代诊疗技技术的关系的关系随着医学的随着医学的发展及生物学、化学和近代物理学技展及生物学、化学和近代物理学技术在在临床上的广泛床上的广泛应用，用，诊断断检查项目越来越多，方法也越来越精密。目越来越多，方法也越来越精密。现代代诊疗技技术已已远非非过去的望、去的望、闻、问、切或望、触、叩、听等只凭直、切或望、触、叩、听等只凭直观感感觉进行行检查的的时代所代所能相比。不少医生和病人都希望有能相比。不少医生和病人都希望有这样一套一套检查方法，只要某方法，只要某项结果出果出现异常，就可确异常，就可确诊是某种疾病。是某种疾病。35.病病历书写与医生基本功写与医生基本功训练的关系的关系1.1.问诊：即病史采集（：即病史采集（现病史、既往史等），是通病史、既往史等），是通过询问的方法的方法了解病人的自了解病人的自觉症状及所患疾病的症状及所患疾病的历史和史和现状。是状。是诊断疾病的主要断疾病的主要资料之一，属一般性料之一，属一般性检查方法方法2.2.体格体格检查：是医生早期得到的客：是医生早期得到的客观依据，它包括望依据，它包括望诊、触、触诊、叩叩诊、听、听诊和嗅和嗅诊（闻诊）。）。掌握人体正常状掌握人体正常状态，这是辨是辨认异常的前提。异常的前提。掌握各种病理体症，使病掌握各种病理体症，使病历记录具有可靠的具有可靠的诊断价断价值。准确掌握体征判断准确掌握体征判断标准，是准确准，是准确应用医学用医学术语写作病写作病历和和为诊断提供可靠依据的基本条件。断提供可靠依据的基本条件。36.病病历书写与医生写与医生临床思床思维1.1.充分占有充分占有资料。料。2.2.唯物唯物辩证法是思法是思维基基础。3.3.分析几种形式：从否定形成肯定，在肯定之中不断加以分析几种形式：从否定形成肯定，在肯定之中不断加以鉴别，或两者兼而有之。或两者兼而有之。4.4.初步初步诊断与断与诊断的确定：断的确定：37.38.三、内科住院病三、内科住院病历的格式与内容的格式与内容1.1.一般一般项目目2.2.主主诉3.3.现病史病史4.4.既往史既往史5.5.个人史个人史6.6.过敏史、婚育史、家族史敏史、婚育史、家族史 7.7.体格体格检查8.8.专科科检查、实验室室检查、辨病辨、辨病辨证依据、西医依据、西医诊断依据断依据9.9.入院入院诊断断39.1.1.一般一般项目目住院病住院病历姓名：姓名：出生地：出生地：性性别：常住地址：常住地址：年年龄：单位：位：民族：民族：入院入院时间：年月日：年月日时婚况：婚况：病史采集病史采集时间：年月日：年月日时职业：病史病史陈述者：述者：发病病节气：气：可靠程度：可靠程度：40.主主诉：患者就：患者就诊的主要症状、体征及持的主要症状、体征及持续时间。要求重点突出，高度概括，要求重点突出，高度概括，简明扼要。明扼要。41.现病史：病史：围绕主主诉系系统记录患者从患者从发病到就病到就诊前疾病的前疾病的发生、生、发展、展、变化化诊治治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水的内容要求准确具体，避免流水帐式的式的记录。具有。具有鉴别意意义的阴性症状亦的阴性症状亦应列人。内容列人。内容应包括：包括：1.1.起病情况。起病情况。发病的病的时间、地点、起病、地点、起病缓急、前急、前驱症状、可能的病因和症状、可能的病因和诱因。因。2.2.主要症状、特点及演主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、生、发展及展及其其变化。化。3.3.伴随症状。描述伴随症状的有关情况。伴随症状。描述伴随症状的有关情况。4.4.结合中医合中医“十十问”，记录目前情况。目前情况。5.5.诊治情况。如果入院前治情况。如果入院前经过诊治，治，应按按时间顺序序记录与本病有关的重要与本病有关的重要检查结果及所接受果及所接受过的主要治的主要治疗方法（方法（药物治物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其物名称、用量、用法等）及其使用使用时间、效果。、效果。诊断名称断名称应加引号。加引号。6.6.如果两种或两种以上疾病同如果两种或两种以上疾病同时发病，病，应分段分段记录。7.7.如果如果怀疑自疑自杀、被、被杀、被打或其他意外情况者，、被打或其他意外情况者，应注意真注意真实记录，不得加以，不得加以主主观推断、推断、评论或猜或猜测。42.既往史：系既往史：系统全面全面记录既往健康状况，防止既往健康状况，防止遗漏。包括以下内容：漏。包括以下内容：（1 1）既往健康情况。虚弱）既往健康情况。虚弱还是健康。是健康。（2 2）患）患过哪些疾病。哪些疾病。传染病、地方病、染病、地方病、职业病及其他疾病病及其他疾病应按按时间顺序序记录诊断、治断、治疗情况。情况。（3 3）手）手术、外、外伤、中毒及、中毒及输血史等。血史等。43.个人史：个人史：（1 1）患者的出生地及）患者的出生地及经历地区，特地区，特别要注意自然疫源地及地方病要注意自然疫源地及地方病流行区，流行区，说明迁徙年月。明迁徙年月。（2 2）居住）居住环境和条件。境和条件。（3 3）生活及）生活及饮食食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。，烟酒嗜好程度，性格特点。（4 4）过去及目前的去及目前的职业及其工作情况，粉及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物、毒物、放射性物质、传染病接触史等。染病接触史等。（5 5）其他重要个人史。）其他重要个人史。44.过敏史、婚育史、家族史敏史、婚育史、家族史过敏史：敏史：记录致敏致敏药物、食物等名称及其表物、食物等名称及其表现。婚育史：婚育史：结婚年婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎胎产情情况。月况。月经史史记录格式格式为：每次行每次行经天数天数月月经初潮年初潮年龄 闭经年年龄或末次月或末次月经时间经期期间隔天数隔天数家族史：家族史：记录直系直系亲属及与本人生活有密切关系属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与属的健康状况与患病情况。患病情况。45.体格体格检查体温（体温（T T）脉搏（脉搏（P P）呼吸（呼吸（R R）血血压（BPBP）整体状况：望神、望色、望形、望整体状况：望神、望色、望形、望态、声音、气味、舌象、脉象、小儿指、声音、气味、舌象、脉象、小儿指纹。皮肤、粘膜及淋巴皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤、粘膜、淋巴：皮肤、粘膜、淋巴结。头面部：面部：头颅、眼、耳、鼻、口腔。、眼、耳、鼻、口腔。颈项：形：形态、气管、甲状腺、气管、甲状腺、颈动静脉。静脉。胸部：胸廓、乳房、肺胸部：胸廓、乳房、肺脏、心、心脏、血管。、血管。二阴及排泄物：二阴及排泄物：脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。神神经系系统：感：感觉、运、运动、浅反射、深反射、病理反射。、浅反射、深反射、病理反射。经络与腧穴：与腧穴：经络、腧穴、耳穴。、腧穴、耳穴。体格体格检查基本内容基本内容46.专科科检查：按各：按各专科特点科特点进行行书写。写。实验室室检查：采集病史：采集病史时已已获得的本院及外院的重要得的本院及外院的重要检查结果。果。辨病辨辨病辨证依据：依据：汇集四集四诊资料，运用中医料，运用中医临床辨床辨证思思维方法，得出中方法，得出中医辨病辨医辨病辨证依据。依据。西医西医诊断依据：从病史、症状、体征和断依据：从病史、症状、体征和实验室室检查等几个方面等几个方面总结出出主要疾病的主要疾病的诊断依据。断依据。47.入院入院诊断：断：中医中医诊断：疾病断：疾病诊断（包括主要疾病和其他疾病）。断（包括主要疾病和其他疾病）。证候候诊断（包括相兼断（包括相兼证候）。候）。西医西医诊断：包括主要疾病和其他疾病断：包括主要疾病和其他疾病 实习医医师：（：（签名）名）住院医住院医师：（：（签名）名）如有修正如有修正诊断、确定断、确定诊断、断、补充充诊断断时，应书写在原写在原诊断的左下断的左下方，并方，并签上姓名和上姓名和诊断断时间。48.49.体格体格检查基本内容基本内容1生命体征生命体征2整体状况整体状况3皮肤粘膜及淋巴皮肤粘膜及淋巴结4头面部面部5颈项6胸部胸部7血管血管8腹部腹部9二阴及排泄物二阴及排泄物10脊柱四肢脊柱四肢11神神经系系统50.生命体征生命体征 体温（体温（T T）脉搏（脉搏（P P）呼吸（呼吸（R R）血血压（BPBP）51.整体状况整体状况望神：包括神志、精神状况、表情等。望神：包括神志、精神状况、表情等。望色：面容、色望色：面容、色泽、病容等。、病容等。望形：包括望形：包括发育、育、营养、体型、体养、体型、体质等。等。望望态：包括体位、姿：包括体位、姿势、步、步态等。等。声音：声音：语言清晰度，言清晰度，语言言强弱如前弱如前轻后重低微，异常声音如咳嗽、呃逆、暖气、后重低微，异常声音如咳嗽、呃逆、暖气、哮哮鸣、呻吟等。、呻吟等。气味：是否正常、有无特殊气味等。气味：是否正常、有无特殊气味等。舌象：舌体的形舌象：舌体的形质、动态、舌下脉、舌下脉络、音色、苔、音色、苔质、苔色、有无津液等。、苔色、有无津液等。脉象：各种脉象。脉象：各种脉象。52.皮肤粘膜及淋巴皮肤粘膜及淋巴结:皮肤粘膜：包括色皮肤粘膜：包括色泽、纹理、理、弹性、温度、汗液、斑疹、白疕、性、温度、汗液、斑疹、白疕、疮疡、疤痕、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度，也要其部位、大小及程度，也要记录皮肤划痕征。皮肤划痕征。淋巴淋巴结：有无瘰：有无瘰疬，若有，若有，应记录其大小、活其大小、活动、部位、数目、部位、数目、压痛、痛、质地等。地等。53.头面部面部:头部：有无畸形、部：有无畸形、肿物、物、压痛，痛，头发情况（疏密、色情况（疏密、色泽、分布），有无疥、分布），有无疥、癣、疤痕。疤痕。眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水（水肿、下垂、下垂、闭合、歪斜）、眼合、歪斜）、眼 球（活球（活动情况，震情况，震颤斜斜视）、）、结膜（充血、水膜（充血、水肿、苍白、出血、白、出血、滤泡）、巩膜泡）、巩膜 （黄染、充血）、角膜（混（黄染、充血）、角膜（混浊、瘢痕、反射）、瞳孔（大小，两、瘢痕、反射）、瞳孔（大小，两侧是否等大、等是否等大、等 圆，得神、失神、神呆）、，得神、失神、神呆）、对光反光反应等。等。耳：耳廓形状，外耳道是否通耳：耳廓形状，外耳道是否通畅有无分泌物，乳突有无有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。痛，听力情况等。鼻：有无畸形中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血鼻：有无畸形中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血 （部位），有无（部位），有无压痛及嗅痛及嗅觉情况等。情况等。口腔：口唇（口腔：口唇（颜色、疱疹、色、疱疹、皲裂、裂、溃疡），牙），牙齿（龋齿、缺、缺齿、义齿、残根，并、残根，并 注明其位置），注明其位置），齿龈（色（色泽、肿胀、溢、溢脓、出血、浅、出血、浅显、萎、萎缩），口腔粘膜有），口腔粘膜有 无无发疹、出血、疹、出血、溃疡及腮腺及腮腺导管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、管口情况，扁桃体（大小及有无充血和分泌物、假膜），咽（充血及反射等），假膜），咽（充血及反射等），悬壅垂（是否居中）等。壅垂（是否居中）等。54.颈项:是否是否对称，有无抵抗称，有无抵抗强直、直、压痛、痛、肿块，活，活动是否受限、是否受限、颈动脉有脉有无异常搏无异常搏动及及杂音，音，颈静脉有无怒静脉有无怒张、有无肝、有无肝颈静脉口流征、气管位置静脉口流征、气管位置是否居中。有无是否居中。有无瘿瘤（如有，瘤（如有，应描述其形描述其形态、硬度、硬度、压痛，有无痛，有无结节、震震颤及及杂音）。音）。55.胸部胸部胸廓：是否胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水痛，有无水肿、皮下、皮下气气肿、肿块，静脉有无怒，静脉有无怒张及回流异常。及回流异常。乳房：大小，有无乳房：大小，有无红肿、橘皮、橘皮样外外观、压痛、痛、结节、肿块等。等。肺肺脏：呼吸：呼吸类型、呼吸运型、呼吸运动（两（两侧对比是否比是否对称）、呼吸速度和特征、称）、呼吸速度和特征、肋肋间隙（增隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）。窄、隆起或凹陷）。语颤、摩擦音、皮下气、摩擦音、皮下气肿、捻、捻发音。叩音。叩诊音（清音、音（清音、浊音、鼓音、音、鼓音、实音，异常者音，异常者应注明部位）。肺肝注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、呼吸音界、肺下界、呼吸时肺下肺下缘移移动度。呼吸音的性度。呼吸音的性质（肺泡音（肺泡音 、支气、支气管肺泡音管肺泡音 、支气管呼吸音），、支气管呼吸音），强度（减弱度（减弱 、增、增强、消失）、有无干湿、消失）、有无干湿性性罗音，音，语音音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。音。56.心心脏：心尖搏：心尖搏动的性的性质及位置（最及位置（最强点），有无震点），有无震颤或摩擦感（部位、或摩擦感（部位、时间和和强度）。心度）。心脏左右左右浊音界（用音界（用图表表示）：表表示）：右（右（cm）肋肋间左（左（cm）IIIIIIVV锁骨中骨中线距正中距正中线cm心心脏搏搏动的的节律、律、频率，心率率，心率强弱、分裂，肺弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比脉瓣区第二音的比较，额外心音、奔外心音、奔马律等。有无心律等。有无心脏杂音及音及杂音的音的部位、性部位、性质、心、心动期期间的的传导方向、何方向、何处最响、最响、强度。心包摩擦音、心度。心包摩擦音、心律不律不齐时应比比较心率和脉率。心率和脉率。57.血管血管:动脉：脉：桡动脉的脉的频率、率、节律（律（规则、不、不规则、脉搏短拙），有无奇脉，、脉搏短拙），有无奇脉，左右左右桡动脉搏脉搏动的比的比较，动脉壁的性脉壁的性质、紧张度、硬度。股度、硬度。股动脉及肱脉及肱动脉有无脉有无枪击音。音。周周围血管征：毛血管征：毛细血管搏血管搏动征，射征，射枪音，水冲脉，音，水冲脉，动脉异常搏脉异常搏动，DuroziezDuroziez氏征（杜氏征（杜罗氏征）。氏征）。58.腹部腹部视诊：对称、大小称、大小 、膨隆、膨隆 、凹陷、凹陷 、呼吸运、呼吸运动 、皮疹、皮疹 、色素、色素 、条、条纹 、疤、疤痕痕 、体毛、体毛 、脐疝疝 、静脉曲、静脉曲张与血流方向与血流方向 、胃、胃肠蠕蠕动波波 、腹、腹围测量（有腹水量（有腹水或腹部包或腹部包块时）。触触诊：腹部柔：腹部柔软、紧张，有无，有无压痛反跳痛（痛反跳痛（压痛部位及程度），拒按。痛部位及程度），拒按。叩叩诊：有无移：有无移动性性浊音、包音、包块（部位、大小、形状、（部位、大小、形状、软硬度、硬度、压痛、移痛、移动度）。度）。听听诊：有无移：有无移动性性浊音，音，肠鸣音，有无气音，有无气过水声，血管水声，血管杂音及其部位、性音及其部位、性质等。等。肝肝脏：大小、：大小、质地、地、边缘钝或或锐、压痛、表面光滑与否，有无痛、表面光滑与否，有无结节、肝、肝浊音界。音界。如有肝如有肝肿大，大，应图示。示。胆囊：可否触及、大小、形胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。痛。脾脾脏:可否触及、大小、硬度、可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及痛、表面光滑度及边缘钝或或锐、脾、脾浊音界。音界。如有脾如有脾肿大，大，应图示。示。肾脏：大小、硬度、叩：大小、硬度、叩击痛、移痛、移动度。度。膀胱：可否触及上界，膀胱：可否触及上界，输尿管尿管压痛点。痛点。59.二阴及排泄物二阴及排泄物 二阴：根据需要二阴：根据需要进行行检查。排泄物：包括痰液、呕吐物、大便、小便、汗液等。排泄物：包括痰液、呕吐物、大便、小便、汗液等。60.脊柱四肢脊柱四肢脊柱：有无畸形、脊柱：有无畸形、强直、叩直、叩压痛，运痛，运动度是否受限，两度是否受限，两侧肌肉有无肌肉有无紧张、压痛。痛。四肢：肌力、肌四肢：肌力、肌张力，有无外力，有无外伤、骨折、肌萎、骨折、肌萎缩、关、关节有无有无红肿、疼、疼痛、痛、压痛、痛、积液、脱臼，活液、脱臼，活动度，有无畸形（度，有无畸形（强直），下肢有无水直），下肢有无水肿、静脉曲静脉曲张、指（趾）甲荣枯、色、指（趾）甲荣枯、色泽、形状等。、形状等。61.神神经系系统感感觉：痛：痛觉、温度、温度觉、触、触觉、音叉振、音叉振动觉及关及关节位置位置觉。运运动：肌肉有无：肌肉有无紧张及萎及萎缩，有无，有无瘫痪（部位和程度，系弛（部位和程度，系弛缓性或性或痉挛性），有无不正常的性），有无不正常的动作，共作，共济运运动及步及步态如何。如何。浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。反射。深反射：肱二、三深反射：肱二、三头肌反射，肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。病理反射：在一般情况下病理反射：在一般情况下检查弹指反射（指反射（HoffrnannHoffrnann氏征），跖伸拇氏征），跖伸拇反射（反射（BabinskiBabinski氏征，具有同氏征，具有同样意意义而而检查方法不同者有方法不同者有GordonGordon氏征、氏征、ChaddockCha