术后镇痛治疗管理综合规范与程序.docx

术后镇痛诊疗管理规范和程序术后镇痛能够有效地降低病人痛苦，对病人术后恢复起到主动地帮住作用。术后镇痛管理关键是是病区使用镇痛泵规范化管理问题，我院依据上级卫生部门及我院实际情况制订本规范。对镇痛泵应用采取规范化管理,对护士参与手术后疼痛管理提出了新要求,即实施以护士为主体、麻醉师为督导人性化管理。一、建立健全病区使用管理制度：指定病区1 名主管护师负责建立病区镇痛泵管理档案;建立病区镇痛泵使用登记本。制订术后镇痛专用记录表;表格内容包含病人姓名、性别、年纪、身高、体重、住院号;麻醉方法、疾病诊疗、镇痛路径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果和并发症等观察项目。全部术后镇痛病人全部建立记录表,记录表内容项目要认真填写完善,以备统计使用。二、建立术后疼痛病人管理工作步骤：病人返回病房后护士首先和麻醉师严格交接班,了解手术方法、麻醉方法、PCA 泵药品配比情况、锁定时间、PCA 泵开放情况,护士通知病人及家眷镇痛泵使用注意事项:严禁碰撞、挂起、坠地,一旦发生立即和护士联络;起床活动时镇痛泵低于穿刺部位;严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果;不要频繁按压镇痛泵上追加药品剂量按钮,评定病人麻醉恢复情况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果,如效果不佳可和麻醉师联络。护士严格按步骤操作。三、加强护理人员规范化培训：科内护士学习人文关心及疼痛控制理论;麻醉师讲解镇痛药、镇痛泵应用过程和异常事件发生前兆和应对方法;对护士进行疼痛管理理论知识培训,尤其是术后镇痛新见解、新方法等。四、加强镇痛诊疗知识普及：协调麻醉科工作取得医生支持和共同参与,宣传术后镇痛能够给病人带来好处及对疾病康复有利原因,争取临床医生了解和支持。对病房护士加强护理方面培训,方便在临床护理工作中加强观察,立即反馈镇痛诊疗过程出现问题,全方面提升病人镇痛质量和满意度。五、做好宣传教育工作：术前护士宣传教育质量和镇痛效果亲密相关,应选择多个时间点对病人进行宣传教育强化。术前可让病人了解使用PCA 泵可能出现问题,如镇痛药副反应、镇痛效果等,并带其访视正在使用PCA 泵病人,术毕回到病房待病人根本清醒后重新讲解注意事项。重视对病人及其家眷宣传教育工作,病人家眷对镇痛诊疗了解和合作对提升镇痛诊疗质量很关键,对病人及其家眷术前一定要说明镇痛方法和方法,镇痛泵基础原理和结构。对镇痛可能出现副反应要事先对病人及家眷说明,解除病人及家眷顾虑,提升术后镇痛满意度。对镇痛不全分析原因,做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛以更多了解,取得病人配合。PCA 泵使用观察及PCA 泵发生故障时能立即发出报警信号,护士应该立即查看报警信号提醒异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超出预设六、建立资料汇总分析：建立交接班制度,定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人疼痛感受,对出现问题立即改善,使得镇痛管理愈加科学合理。七、 保障各项管理制度落实： 严格查对制度。强化护理人员责任感,护理操作中严格“三查八对”。严格交接班制度。加强镇痛泵使用中管理,病人术毕回病房,责任护士要和麻醉师当面交接,并进行班班床旁交接,确保镇痛泵输注系统通畅。检验每例病人镇痛泵是否正常输注、药液剩下剂量,输注部位有没有红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况,在记录表上正确统计。定时查看导管接头是否固定牢靠,有没有脱落,导管有没有扭曲或移动而损伤皮肤。严密监测病人,警惕镇痛泵诊疗期间病人并发症发生。使用前具体向病人说明方法、操作原理和注意事项,取得病人配合。通知病人勿随意调整镇痛泵上按钮,出现疼痛时遵医嘱进行调整,出现并发症应立即分析原因,认真检验镇痛泵各项参数及输注程序。麻醉风险评定指标及麻醉前准备第一节麻醉前病情分级参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级级：正常健康。醉风险评定指标级：有轻度系统疾病。级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。级：不管手术是否，生命难以维持二十四小时濒死病人。急症手术在每级前加注“急”或（E）。.级病人通常性麻醉耐受力良好，级病人麻醉有一定危险性，应做好充足麻醉前准备和并发症防治，级病人危险性较大，应做好主动抢救，围麻醉期随时全部有发生意外可能，术前必需向手术医师和家眷具体交代清楚。第二节常见伴随疾病评定和准备一、高血压病1.高血压病人麻醉风险取决于是否继发关键脏器损害及损害程度，包含脑、心脏、冠脉供血和肾功效等改变。2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术危险性更大。3.术前经内科诊疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其它关键脏器功效及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。二、心脏病1心功效12级病人对麻醉耐受性很好，心功效34级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功效，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏药品。2心电图显著异常者，应经心内科会诊诊疗。3对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有没有心肌梗死史，现在心脏功效代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。4特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药品诊疗反应差病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器病人术前须经心内科确定起搏器功效正常；术中使用电灼器有一定危险性。5按Goldman心血管功效危险指数，可作为非心脏手术危险性评定（见表1）表1 心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI）评定评定项目指数1病史年纪70岁 5最近6个月内发生过心肌梗死 102、体检有主动脉瓣狭窄 3有舒张期奔马律、第三心音或颈静脉充血 113、EKG 有非窦性心律失常 7室性早搏5次/min 74、血气分析和生化检验Pao250mmHg(6.6KPa) 血钾3.0mmol/L或HCO3 -17.85mmol/L或Cr265.2mmol/L ALT异常，有慢性肝病 5、手术种类腹腔内、胸腔内手术 3急症手术 4CRI指数点越多，其心脏危险性越大。三、呼吸系统疾病呼吸困难程度分级0级：平地正常行走无呼吸困难症状。1级：能按需行走，但易疲惫。2级：行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。3级：短距离行走即出现呼吸困难。4级；静息时出现呼吸困难。术后易发生呼吸功效不全高危指标13、4级呼吸困难。2肺功效严重减退，肺活量和最大通气量小于估计值60%，第一秒时间肺活量小于0.5升，第一秒用力呼气量小于60%。3血气分析：Pao2低于65mmHg, Paco2高于45mmHg。麻醉前准备1急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必需在完全治愈后12周安排。2术前12周禁烟。3肺心病病人应用药品改善心功效，使之处于最好状态。4术前35天用抗生素。5麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药品。6哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素诊疗。7高危病人术后易并发呼吸功效衰竭，术前应和家眷说明，术后需使用机械通气。四、内分泌疾病甲状腺疾病1甲状腺功效亢进病人术前应诊疗控制。心率应小于90次/min。血压和基础代谢（BMR）正常。蛋白结合碘4小时小于25%,二十四小时小于60%。甲亢症状基础控制。2甲状腺肿瘤较大者，应注意有没有呼吸困难及气管压迫症状；有没有气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有没有可能发生气管软化，并作好气管切开准备。糖尿病1要求术前基础控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必需为阴性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。2术中监测血糖，依据化验结果给胰岛素，并注意维持血清钾正常。3急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，PH及尿糖，尿酮体。依据化验结果给胰岛素诊疗。待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉和手术。长久使用（6个月以上）肾上腺皮质激素病人，术前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可松100mg300mg或地塞米松10mg20mg。嗜铬细胞瘤术前用-受体阻滞剂及-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低于40%。五、肾脏疾病肾功效损害估量（见表2）表2 肾功效损害程度测定项目损伤程度正常值轻度中度重度肌酐（umol/L） 176 353 707 53140尿素氮(mmol/L) 7.514.3 14.325 2535.7 2.57.5术前准备1纠正水和电解质平衡。2纠正贫血，必需时行透析诊疗。3控制感染。4避免使用经肾排泄及损害肾功效药品。5避免使用缩血管药品，以避免造成肾血流锐减，加重肾损害。六、肝脏疾病肝功效损害评定（见表3）表3 肝功效损害程度测定项目损伤程度正常值轻度中度重度血清胆红素（umol/L） 18 1827 27 04血清白蛋白(gl/L) 3.5 3.03.5 3.0 3.55.5腹水无易控制不易控制无凝血酶原时间（S）延长14 延长46 延长46以上营养状态好尚可差，消瘦黄疸，腹水，低蛋白血症及凝血障碍者，手术或麻醉风险增加，术后死亡率也升高。麻醉前准备1术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝诊疗。2纠正贫血及低蛋白血症（输新鲜血及白蛋白），血小板记数50109/L，凝血酶原时间延长，应输血小板及其它凝血因子。3给大量维生素C，B和K。4控制腹水，维持水电解质平衡。七、血液病麻醉前准备：1纠正贫血，血红蛋白达90g/L以上。2血小板要求在60109/L以上低于60109/L慎用硬膜外阻滞。3其它血液病，如白血病，血友病等应由血液科做特殊术前准备。八、其它疾病脱水及电解质紊乱1较长时间不能进食及用脱水利尿剂病人，术前应该依化验检验及体检给予输液纠正，必需时依据中心静脉压补充液体。2血清钾、钠、酸碱状态，应纠正到正常范围。急诊病人，应按病情轻重缓急，做必需术前准备，合适纠正水，电解质和酸碱紊乱，补充血容量。急性大出血病人，应边输血输液边抢救，立即麻醉和手术。