术后镇痛治疗管理综合规范与程序.docx

术后镇痛诊疗管理规范和程序

术后镇痛能够有效地降低病人痛苦，对病人术后恢复起到主动地帮住作用。术后镇痛管理关键是是病区使用镇痛泵规范化管理问题，我院依据上级卫生部门及我院实际情况制订本规范。
对镇痛泵应用采取规范化管理,对护士参与手术后疼痛管理提出了新要求,即实施以护士为主体、麻醉师为督导人性化管理。
一、建立健全病区使用管理制度：
指定病区1 名主管护师负责建立病区镇痛泵管理档案;建立病区镇痛泵使用登记本。制订术后镇痛专用记录表;表格内容包含病人姓名、性别、年纪、身高、体重、住院号;麻醉方法、疾病诊疗、镇痛路径,药液配方、镇痛时间、镇痛效果和并发症等观察项目。全部术后镇痛病人全部建立记录表,记录表内容项目要认真填写完善,以备统计使用。
二、建立术后疼痛病人管理工作步骤：
病人返回病房后护士首先和麻醉师严格交接班,了解手术方法、麻醉方法、PCA 泵药品配比情况、锁定时间、PCA 泵开放情况,护士通知病人及家眷镇痛泵使用注意事项:严禁碰撞、挂起、坠地,一旦发生立即和护士联络;起床活动时镇痛泵低于穿刺部位;严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果;不要频繁按压镇痛泵上追加药品剂量按钮,评定病人麻醉恢复情况、疼痛强度,疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药,观察镇痛效果,如效果不佳可和麻醉师联络。护士严格按步骤操作。
三、加强护理人员规范化培训：
科内护士学习人文关心及疼痛控制理论;麻醉师讲解镇痛药、镇痛泵应用过程和异常事件发生前兆和应对方法;对护士进行疼痛管理理论知识培训,尤其是术后镇痛新见解、新方法等。
四、加强镇痛诊疗知识普及：
协调麻醉科工作取得医生支持和共同参与,宣传术后镇痛能够给病人带来好处及对疾病康复有利原因,争取临床医生了解和支持。对病房护士加强护理方面培训,方便在临床护理工作中加强观察,立即反馈镇痛诊疗过程出现问题,全方面提升病人镇痛质量和满意度。
五、做好宣传教育工作：
术前护士宣传教育质量和镇痛效果亲密相关,应选择多个时间点对病人进行宣传教育强化。术前可让病人了解使用PCA 泵可能出现问题,如镇痛药副反应、镇痛效果等,并带其访视正在使用PCA 泵病人,术毕回到病房待病人根本清醒后重新讲解注意事项。重视对病人及其家眷宣传教育工作,病人家眷对镇痛诊疗了解和合作对提升镇痛诊疗质量很关键,对病人及其家眷术前一定要说明镇痛方法和方法,镇痛泵基础原理和结构。对镇痛可能出现副反应要事先对病人及家眷说明,解除病人及家眷顾虑,提升术后镇痛满意度。对镇痛不全分析原因,做好解释工作并妥善处理,给病人对术后镇痛以更多了解,取得病人配合。PCA 泵使用观察及PCA 泵发生故障时能立即发出报警信号,护士应该立即查看报警信号提醒异常情况如输药导管堵塞、按钮失灵、电源不足、电脑程序设置错误、每小时用药超出预设
六、建立资料汇总分析：
建立交接班制度,定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人疼痛感受,对出现问题立即改善,使得镇痛管理愈加科学合理。
七、 保障各项管理制度落实：
① 严格查对制度。强化护理人员责任感,护理操作中严格“三查八对”。
②严格交接班制度。加强镇痛泵使用中管理,病人术毕回病房,责任护士要和麻醉师当面交接,并进行班班床旁交接,确保镇痛泵输注系统通畅。检验每例病人镇痛泵是否正常输注、药液剩下剂量,输注部位有没有红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况,在记录表上正确统计。定时查看导管接头是否固定牢靠,有没有脱落,导管有没有扭曲或移动而损伤皮肤。
③严密监测病人,警惕镇痛泵诊疗期间病人并发症发生。使用前具体向病人说明方法、操作原理和注意事项,取得病人配合。通知病人勿随意调整镇痛泵上按钮,出现疼痛时遵医嘱进行调整,出现并发症应立即分析原因,认真检验镇痛泵各项参数及输注程序。

麻醉风险评定指标及麻醉前准备
第一节
麻醉前病情分级
参考美国麻醉医师协会（ASA）病情分级
Ⅰ级：正常健康。
醉风险评定指标Ⅱ级：有轻度系统疾病。
Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未完全丧失工作能力。
Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，且面临生命威胁。
Ⅴ级：不管手术是否，生命难以维持二十四小时濒死病人。
急症手术在每级前加注“急”或（E）。
Ⅰ.Ⅱ级病人通常性麻醉耐受力良好，Ⅲ级病人麻醉有一定危险性，应做好充足麻醉前准备和并发症防治，Ⅳ级病人危险性较大，应做好主动抢救，围麻醉期随时全部有发生意外可能，术前必需向手术医师和家眷具体交代清楚。
第二节
常见伴随疾病评定和准备
一、高血压病
1.高血压病人麻醉风险取决于是否继发关键脏器损害及损害程度，包含脑、心脏、冠脉供血和肾功效等改变。
2.高血压病病人术中，术后可能发生高血压，低血压，心力衰竭，心脑血管意外等并发症。合并糖尿病和肥胖者麻醉手术危险性更大。
3.术前经内科诊疗，应用降压药使血压控制在160/90mmHg以下，改善其它关键脏器功效及水电解质平衡后，方可进行手术麻醉。
4.急症手术前亦应调控好血压及全身状态后，方可施行麻醉。
二、心
脏
病
1．心功效1～2级病人对麻醉耐受性很好，心功效3～4级者对麻醉耐受性差，术前应改善心功效，控制慢性心衰。控制心率和快速房颤，心室率应控制在100次/min以下。室性早搏应小于5次/min，除外多源性室性早搏或R on T，应掌握有效控制室性早搏药品。
2．心电图显著异常者，应经心内科会诊诊疗。
3．对缺血性心脏病，应从病史中明确是否存在心绞痛，既往有没有心肌梗死史，现在心脏功效代偿情况，心肌梗死后6个月以上才能进行选择性手术麻醉。
4．特殊传导阻滞并有心动过缓，晕厥史，对药品诊疗反应差病人，术前应安置临时起搏器，已安装起搏器病人术前须经心内科确定起搏器功效正常；术中使用电灼器有一定危险性。
5．按Goldman心血管功效危险指数，可作为非心脏手术危险性评定（见表1）
表1 心脏危险性指数（Cardiac risk index，CRI）评定
评定项目
指数
1病史
⑴年纪>70岁 5
⑵最近6个月内发生过心肌梗死 10
2、体检
⑴有主动脉瓣狭窄 3
⑵有舒张期奔马律、第三心音或颈静脉充血 11
3、EKG
⑴有非窦性心律失常 7
⑵室性早搏>5次/min 7
4、血气分析和生化检验
⑴Pao2<60mmHg(8.0KPa) 或3
Paco2>50mmHg(6.6KPa)
⑵血钾<3.0mmol/L或HCO3 -<20mmol/L
⑶BUN>17.85mmol/L或Cr>265.2mmol/L
⑷ALT异常，有慢性肝病
5、手术种类
⑴腹腔内、胸腔内手术 3
⑵急症手术 4
CRI指数点越多，其心脏危险性越大。
三、呼吸系统疾病
㈠呼吸困难程度分级
0级：平地正常行走无呼吸困难症状。
1级：能按需行走，但易疲惫。
2级：行走距离有限，行走一定距离后需停步休息。
3级：短距离行走即出现呼吸困难。
4级；静息时出现呼吸困难。
㈡术后易发生呼吸功效不全高危指标
1．3、4级呼吸困难。
2．肺功效严重减退，肺活量和最大通气量小于估计值60%，第一秒时间肺活量小于0.5升，第一秒用力呼气量小于60%。
3．血气分析：Pao2低于65mmHg, Paco2高于45mmHg。
㈢麻醉前准备
1．急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和肺炎，择期手术必需在完全治愈后1～2周安排。
2．术前1～2周禁烟。
3．肺心病病人应用药品改善心功效，使之处于最好状态。
4．术前3～5天用抗生素。
5．麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药品。
6．哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素诊疗。
7．高危病人术后易并发呼吸功效衰竭，术前应和家眷说明，术后需使用机械通气。
四、内分泌疾病
㈠甲状腺疾病
1．甲状腺功效亢进病人术前应诊疗控制。
⑴心率应小于90次/min。
⑵血压和基础代谢（BMR）正常。
⑶蛋白结合碘4小时小于25%,二十四小时小于60%。
⑷甲亢症状基础控制。
2．甲状腺肿瘤较大者，应注意有没有呼吸困难及气管压迫症状；有没有气管移位。应常规做颈部正侧位摄片。如有气管压迫，移位，应清醒气管插管。术毕拔管时应注意有没有可能发生气管软化，并作好气管切开准备。
㈡糖尿病
1．要求术前基础控制尿糖阴性或弱阳性，尿酮体必需为阴性，空腹血糖控制在8.0mmol/L以下。
2．术中监测血糖，依据化验结果给胰岛素，并注意维持血清钾正常。
3．急症手术，首先应查血糖，血清钾，钠，氯，PH及尿糖，尿酮体。依据化验结果给胰岛素诊疗。待尿酮体转为阴性、电解质正常后，方考虑麻醉和手术。
㈢长久使用（6个月以上）肾上腺皮质激素病人，术前及术中应加大激素剂量，术中用氢化可松100mg～300mg或地塞米松10mg～20mg。
㈣嗜铬细胞瘤
术前用α-受体阻滞剂及β-受体阻滞剂，控制血压及心率，并使血细胞比容低于40%。
五、肾脏疾病
㈠肾功效损害估量（见表2）
表2 肾功效损害程度
测定项目
损伤程度
正常值
轻度
中度
重度
肌酐（umol/L） 176 353 707 53～140
尿素氮(mmol/L) 7.5～14.3 14.3～25 25～35.7 2.5～7.5
㈡术前准备
1．纠正水和电解质平衡。
2．纠正贫血，必需时行透析诊疗。
3．控制感染。
4．避免使用经肾排泄及损害肾功效药品。
5．避免使用缩血管药品，以避免造成肾血流锐减，加重肾损害。
六、肝脏疾病
㈠肝功效损害评定（见表3）
表3 肝功效损害程度
测定项目
损伤程度
正常值
轻度
中度
重度
血清胆红素（umol/L） 18 18～27 >27 0～4
血清白蛋白(gl/L) >3.5 3.0～3.5 <3.0 3.5～5.5
腹水
无
易控制
不易控制
无
凝血酶原时间（S）
延长1～4 延长4～6 延长4～6以上
营养状态
好
尚可
差，消瘦
黄疸，腹水，低蛋白血症及凝血障碍者，手术或麻醉风险增加，术后死亡率也升高。
㈡麻醉前准备
1．术前高碳水化合物及高蛋白饮食和内科保肝诊疗。
2．纠正贫血及低蛋白血症（输新鲜血及白蛋白），血小板记数<50×109/L，凝血酶原时间延长，应输血小板及其它凝血因子。
3．给大量维生素C，B和K。
4．控制腹水，维持水电解质平衡。
七、血液病
麻醉前准备：
1．纠正贫血，血红蛋白达90g/L以上。
2．血小板要求在60×109/L以上低于60×109/L慎用硬膜外阻滞。
3．其它血液病，如白血病，血友病等应由血液科做特殊术前准备。
八、其它疾病
㈠脱水及电解质紊乱
1．较长时间不能进食及用脱水利尿剂病人，术前应该依化验检验及体检给予输液纠正，必需时依据中心静脉压补充液体。
2．血清钾、钠、酸碱状态，应纠正到正常范围。
㈡急诊病人，应按病情轻重缓急，做必需术前准备，合适纠正水，电解质和酸碱紊乱，补充血容量。急性大出血病人，应边输血输液边抢救，立即麻醉和手术。