流行性感冒诊疗专项方案版及新版专项方案修订内容.doc

流行性感冒诊断方案（）流行性感冒（如下简称流感）是流感病毒引起一种急性呼吸道传染病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，其中甲型流感病毒可引起全球大流行。全国流感监测成果显示，每年10月国内各地陆续进入流感冬春季流行季节。流感起病急，虽然大多为自限性，但某些患者因浮现肺炎等并发症或基本疾病加重发展成重症病例，少数危重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感重要发生在老年人、年幼小朋友、肥胖、孕产妇和有慢性基本疾病者等高危人群，也可发生在普通人群。为进一步规范和加强流感临床诊治工作，减少重症流感发生，减少病死率，在流行性感冒诊断方案（修订版）基本上，结合近期国内外研究成果及国内既往流感诊断经验，制定本诊断方案。一、病原学流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段RNA病毒。依照核蛋白和基质蛋白不同，分为甲、乙、丙、丁四型。当前感染人重要是甲型流感病毒中H1N1、H3N2亚型及2乙型流感病毒中Victoria和Yamagata系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等惯用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56条件下30分钟可灭活。二、流行病学（一）传染源患者和隐性感染者是重要传染源。从潜伏期末到急性期均有传染性，病毒在人呼吸道分泌物中普通持续排毒37天，小朋友、免疫功能受损及危重患者排毒时间可超过1周。（二）传播途径流感病毒重要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染物品也可通过上述途径感染。在特定场合，如人群密集且密闭或通风不良房间内，也也许通过气溶胶形式传播，需引起警惕。（三）易动人群人群普遍易感。接种流感疫苗可有效防止相应亚型/系流感病毒感染。（四）重症病例高危人群下列人群感染流感病毒后较易发展为重症病例，应予以高度注重，尽早进行流感病毒核酸检测及其她必要检查，予以抗病毒药物治疗。1.年龄5岁小朋友（年龄2岁更易发生严重并发症）；2.年龄65岁老年人；3.伴有如下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、恶性肿瘤、免疫功能抑制等；4.肥胖者体重指数（bodymassindex，BMI）不不大于30；5.妊娠及围产期妇女。三、发病机制及病理变化（一）发病机制甲、乙型流感病毒通过血凝素（HA）与呼吸道上皮细胞表面唾液酸受体结合启动感染。流感病毒通过细胞内吞作用进入宿主细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制，复制出大量新子代病毒并感染其她细胞。流感病毒感染人体后，可诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反映，从而导致ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等各种并发症。（二）病理变化重要体现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症病例可浮现肺炎变化；危重症者可合并弥漫性肺泡损害；合并脑病时浮现脑组织弥漫性充血、水肿、坏死，急性坏死性脑病体现为丘脑为主对称性坏死性病变；合并心脏损害时出4现间质出血、淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎体现。四、临床体现和实验室检查潜伏期普通为17天，多为24天。（一）临床体现重要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达3940，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。某些患者症状轻微或无流感症状。感染乙型流感小朋友常以呕吐、腹痛、腹泻为重要体现。无并发症者呈自限性，多于发病34天后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。（二）并发症肺炎是最常用并发症，其她并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎和横纹肌溶解、脓毒性休克等。1.肺炎流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症流感患者容易合并细菌、真菌等其她病原体感染，严重者可浮现ARDS。2.神经系统损伤涉及脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome）等，其中急性坏死性脑病多见于小朋友。3.心脏损伤重要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高，心电图、心脏超声等异常，严重者可浮现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病有关住院和死亡风险明显增长。4.肌炎和横纹肌溶解重要体现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等。5.脓毒性休克重要体现为低血压、组织灌注局限性及多器官功能不全等。（三）实验室检查1.血常规：外周血白细胞总数普通不高或减少，重症病例淋巴细胞计数明显减少。2.血生化：可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高；某些病例浮现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。3.动脉血气分析：重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。4.脑脊液：中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性脑病典型体现为细胞数大体正常，蛋白增高。5.病原学有关检查：（1）病毒抗原检测：病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除流感。（2）病毒核酸检测：病毒核酸检测敏感性和特异性很高，且能区别病毒类型和亚型。当前重要涉及实时荧光定量PCR和迅速多重PCR。荧光定量PCR法可检测呼吸道标本（鼻拭子、咽拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中流感病毒核酸，且可区别流感病毒亚型。对重症患者，检测下呼吸道（痰或气管抽取物）标本更加精确。（3）病毒培养分离：从呼吸道标本培养分离出流感病毒是流感诊断金原则。但由于病毒培养周期较长，生物安全条件规定高，不建议应用于临床诊断。（4）血清学检测：IgG抗体水平恢复期比急性期呈4倍或以上升高有回顾性诊断意义。IgM抗体检测敏感性较低，不建议常规使用。（四）影像学体现并发肺炎者影像学体现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段渗出性病灶；进展迅速者可发展为双肺弥漫渗出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。急性坏死性脑病CT或MRI可见对称性、多灶性脑损伤，涉及双侧丘脑、脑室周边白质、内囊、壳核、脑干被盖上部（第四脑室、中脑水管腹侧）和小脑髓质等。五、诊断重要结合流行病学史、临床体现和病原学检查进行诊断。在流感流行季节，虽然临床体现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感也许，应行病原学检测。在流感散发季节，对疑似病毒性肺炎住院患者，除检测常用呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。（一）临床诊断病例有流行病学史（发病前7天内在无有效个人防护状况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例汇集发病者之一，或有明确传染她人证据）和上述流感临床体现，且排除其她引起流感样症状疾病。（二）拟定诊断病例有上述流感临床体现，具备如下一种或以上病原学检测成果阳性：1.流感病毒核酸检测阳性。2.流感抗原检测阳性。3.流感病毒培养分离阳性。4.急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或以上升高。六、重症与危重病例（一）浮现如下状况之一者为重症病例1.持续高热3天，伴有激烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3.神志变化：反映迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；4.严重呕吐、腹泻，浮现脱水体现；5.合并肺炎；6.原有基本疾病明显加重；7.需住院治疗其她临床状况。（二）浮现如下状况之一者为危重病例1.呼吸衰竭；2.急性坏死性脑病；3.脓毒性休克；4.多器官功能不全；5.浮现其她需进行监护治疗严重临床状况。七、鉴别诊断（一）普通感冒流感全身症状比普通感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；普通感冒流感病原学检测阴性，或可找到相应病原学证据。（二）其她上呼吸道感染涉及急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状重要限于相应部位。流感病原学检查阴性。（三）其她下呼吸道感染流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其她肺炎，涉及细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。依照临床特性可作出初步判断，病原学检查可资确诊。八、治疗（一）基本原则1.对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。2.住院治疗原则（满足下列原则任意1条）：（1）基本疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。（2）符合重症或危重流感诊断原则。3.非住院患者居家隔离，保持房间通风，佩戴口罩。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观测病情变化，特别是小朋友和老年患者。4.流感病毒感染高危人群容易引起重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，减少病死率。5.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。6.合理选用退热药物，小朋友忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其她水杨酸制剂。辨证使用中医药。（二）对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者予以止咳祛痰药物。依照缺氧限度采用恰当方式进行氧疗。（三）抗病毒治疗1.抗流感病毒治疗时机重症或有重症流感高危因素患者，应尽早予以经验性抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测成果。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、减少病死率、缩短住院时间；发病时间超过48小时重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素患者，在发病48小时内，充分评价风险和收益后，再考虑与否予以抗病毒治疗。2.抗流感病毒药物国内当前上市药物有神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和M2离子通道阻滞剂三种。（1）神经氨酸酶抑制剂对甲型、乙型流感均有效，涉及如下几种：奥司她韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg，每日2次。1岁如下小朋友推荐剂量：08月龄，每次3.0mg/kg，每日2次；911月龄，每次3.5mg/kg，每日2次。1岁及以上年龄小朋友推荐剂量：体重局限性15kg者，每次30mg，每日2次；体重1523kg者，每次45mg，每日2次；体重2340kg者，每次60mg，每日2次；体重不不大于40kg者，每次75mg，每日2次。疗程5天，重症患者疗程可恰当延长。肾功能不全者要依照肾功能调节剂量。扎那米韦（吸入喷雾剂）：合用于成人及7岁以上青少年，用法：每次10mg，每天2次（间隔12小时），疗程5天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛风险较高，应慎用。帕拉米韦：成人用量为300600mg，不大于30天新生儿6mg/kg，3190天婴儿8mg/kg，91天17岁小朋友10mg/kg，静脉滴注，每日1次，15天，重症患者疗程可恰当延长。（2）血凝素抑制剂阿比多尔：可用于成人甲、乙型流感治疗。用量为每次200mg，每日3次，疗程5天。国内临床应用数据有限，需密切观测疗效和不良反映。（3）M2离子通道阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺：针对甲型流感病毒，但对当前流行流感病毒株耐药，不建议使用。（四）重症病例治疗治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效器官保护和功能支持。1.低氧血症或呼吸衰竭是重症和危重症患者重要体现，需要密切监护，及时予以相应治疗，涉及常规氧疗、鼻导管高流量氧疗、无创通气或有创机械通气等。对难治性低氧血症患者，可考虑使用体外膜肺氧合（Extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）。浮现其她脏器功能损害时，予以相应支持治疗。2.对于重症流感患者，抗病毒治疗疗程尚不明确，有条件医院可依照核酸检测成果恰当延长抗病毒治疗时间。不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂治疗。3.重症流感患者常合并细菌或真菌感染，需密切关注病情变化，积极留取标本送检病原学，及时、合理应用抗细菌或抗真菌药物。4.合并神经系统并发症时应予以降颅压、镇定止惊等对症解决；急性坏死性脑病无特效治疗，可予以糖皮质激素和丙种球蛋白等治疗。（五）中医治疗1.轻症辨证治疗方案。（1）风热犯卫。主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。治法：疏风解表，清热解毒。基本方药：银翘散合桑菊饮加减。银花15g 连翘15g 桑叶10g菊花10g 桔梗10g 牛蒡子15g竹叶6g 芦根30g 薄荷（后下）3g生甘草3g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。加减：苔厚腻加藿香10g、佩兰10g；咳嗽重加杏仁10g、炙枇杷叶10g；腹泻加黄连6g、木香3g；咽痛重加锦灯笼9g、玄参15g。若呕吐可先用黄连6g，苏叶10g水煎频服。惯用中成药：疏风解表、清热解毒类，如金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）、清开灵颗粒（胶囊、软胶囊、片、口服液）、疏风解毒胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类等。小朋友可选小朋友抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。（2）热毒袭肺。主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。基本方药：麻杏石甘汤加减。炙麻黄5g 杏仁10g 生石膏（先煎）30g知母10g 浙贝母10g 桔梗10g黄芩15g 柴胡15g 生甘草10g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。加减：便秘加生大黄（后下）6g；持续高热加青蒿15g、丹皮10g。惯用中成药：清热解毒、宣肺止咳类，如连花清瘟胶囊（颗粒）、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。小朋友可选小儿肺热咳喘颗粒（口服液）、小儿咳喘灵颗粒（口服液）、羚羊角粉冲服。2.重症辨证治疗方案。（1）毒热壅肺。主症：高热不退，咳嗽重，少痰或无痰，喘促短气，头身痛；或伴心悸，躁扰不安。舌脉：舌质红，苔薄黄或腻，脉弦数。治法：解毒清热，泻肺活络。基本方药：宣白承气汤加减。炙麻黄6g 生石膏(先煎)40g 杏仁9g知母10g 鱼腥草15g 葶苈子10g黄芩10g 浙贝母10g 生大黄（后下）6g青蒿15g 赤芍10g 生甘草3g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。加减：持续高热加羚羊角粉0.6g（分冲）、安宫牛黄丸1丸；腹胀便秘加枳实9g、元明粉6g（分冲）；喘促加重伴有汗出乏力者加西洋参10g、五味子6g。（2）毒热内陷，内闭外脱。主症：神识昏蒙、淡漠，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，咯粉红色血水，胸腹灼热，四肢厥冷，汗出，尿少。舌脉：舌红绛或暗淡，脉沉细数。治法：益气固脱，清热解毒。基本方药：参附汤加减。生晒参15g 炮附子（先煎）10g 黄连6g金银花20g 生大黄6g 青蒿15g山萸肉15g 枳实10g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。3.恢复期辨证治疗方案气阴两虚，正气未复。主症：神倦乏力，气短，咳嗽，痰少，纳差。舌脉：舌暗或淡红，苔薄腻，脉弦细。治法：益气养阴。基本方药：沙参麦门冬汤加减。沙参15g 麦冬15g 五味子10g浙贝母10g 杏仁10g 青蒿10g炙枇杷叶10g 焦三仙各10g煎服法：水煎服，每剂水煎400毫升，每次口服200毫升，1日2次；必要时可日服2剂，每6小时口服1次，每次200毫升。也可鼻饲或结肠滴注。注:.妊娠期妇女发病,治疗参照成人方案，避免使用妊娠禁忌药，治病与安胎并举，以防流产，并应注意剂量，中病即止。2.小朋友用药可参照成人治疗方案，依照儿科规定调节剂量，无小朋友适应证中成药不适当使用。九、医院感染控制办法（一）贯彻门急诊预检分诊制度，做好患者分流。提供手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指引，引导有呼吸道症状患者及陪伴人员佩戴医用外科口罩。（二）有条件医疗机构应分开安顿流感疑似和确诊患者，患者外出检查、转科或转院途中应佩戴医用外科口罩。限制疑似或确诊患者探视或陪护，减少住院患者感染流感。（三）加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面清洁和消毒。（四）按照规定解决医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒。（五）医务人员按照原则防止原则，依照暴露风险进行恰当个人防护。在工作期间佩戴医用外科口罩，并严格执行手卫生。浮现发热或流感样症状时，及时进行流感筛查。疑似或确诊流感医务人员，应隔离治疗，不可带病工作。十、防止（一）疫苗接种接种流感疫苗是防止流感最有效手段，可减少接种者罹患流感和发生严重并发症风险。推荐60岁及以上老年人、6月龄至5岁小朋友、孕妇、6月龄如下小朋友家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等重点人群，每年优先接种流感疫苗。（二）药物防止药物防止不能代替疫苗接种。建议对有重症流感高危因素密切接触者（且未接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫力）进行暴露后药物防止，建议不要迟于暴露后48小时用药。可使用奥司她韦和扎那米韦等（剂量同治疗量/次，每日一次，使用7天）。（三）普通防止办法保持良好个人卫生习惯是防止流感等呼吸道传染病重要手段，重要办法涉及：增强体质；勤洗手；保持环境清洁和通风；在流感流行季节尽量减少到人群密集场合活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好呼吸道卫生习惯，咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；浮现流感样症状应注意休息及自我隔离，前去公共场合或就医过程中需戴口罩。-新版方案修订内容：1、 强调“感染流感后导致基本病加重”。2、 增长“坏死性脑病”是应关注流感死亡因素。特别是小朋友。3、 增长了在通风不良房间内，流感病毒也也许通过气溶胶形式传播。4、 并发症：流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎5、 流感患者容易合并细菌、真菌等其她病原体感染。6、 流感病毒迅速抗原检测阴性，不能排除流感。7、 检测增长“迅速多重PCR检测”。8、 将“流感病毒抗原检测阳性”调节为拟定诊断病例根据。9、 增长对“流行病学史”描述。10、 诊断原则增长“在流感流行季节和散发季节对流感样病例诊断要分别进行考虑”。11、 重症治疗：难治性低氧患者，可考虑体外膜肺氧合；可根据核酸检测成果延长抗病毒治疗时间；不推荐双倍剂量或联合应用两种神经氨酸酶抑制剂。12、 增长“医院感染控制办法”。13、 增长防止用药剂量、频次和时间。重点关注四种高危人群：1、小朋友2、孕妇3、肥胖者4、有基本病患者，特别是老年人。