环泊酚对老年患者无痛胃镜检查时呼吸功能的影响_张翔.pdf

临床经验环泊酚对老年患者无痛胃镜检查时呼吸功能的影响张翔朱涛DOI:1012089/jca202303023作者单位:610044成都市，四川大学华西医院麻醉科通信作者:朱涛，Email:xwtao-zhu yahoocom丙泊酚是目前无痛消化内镜检查的首选镇静/麻醉药13。然而，诱导剂量的丙泊酚可引起患者呼吸抑制、呼吸暂停、低血压，在体弱和老年患者中更为明显46，且丙泊酚具有明显注射痛7。环泊酚是一种新型的静脉麻醉药，其呼吸抑制、低氧血症等呼吸相关不良事件发生率可能较丙泊酚更低。目前尚无环泊酚在老年胃镜检查患者中呼吸抑制、低氧血症等呼吸系统不良反应方面的相关数据，本研究观察环泊酚对老年无痛胃镜检查患者呼吸功能的影响，以期为低氧高风险患者无痛内镜检查寻找更适合的静脉麻醉药。资料与方法一般资料本研究经生物医学伦理审查委员会批准(2021 年审 1436 号)，患者或家属签署知情同意书。选择2021 年 12 月 27 日至 2022 年 3 月 22 日择期行无痛胃镜检查的老年患者，性别不限，年龄 65 78 岁，BMI 18 30kg/m2，ASA 级。排除标准:筛选期或基线期 10次/分或24 次/分、呼吸空气时 SpO295%、SBP90 mmHg、DBP60 mmHg、H60 次/分或100 次/分。将患者随机分为两组:环泊酚组(C 组)和丙泊酚组(P 组)。麻醉方法两组患者入室后取左侧卧位，常规监护，放置咬口，给予鼻导管吸氧 3 L/min，静脉推注舒芬太尼 0.1g/kg，推注时间 1015 s，从开始推注舒芬太尼计时，1 min后 C 组静脉推注环泊酚 0.3 mg/kg，P 组静脉推注丙泊酚1.5 mg/kg，推注时间 30 40 s。镇静/麻醉诱导期每(3010)秒进行 1 次觉醒/镇静观察评分(modified observer salertness/sedation scale，MOAA/S)，根据 MOAA/S 评分决定是否追加药物。当 MOAA/S1 分时可开始胃镜检查。若首次开始给药 1 min 后 MOAA/S 仍1 分，则需追加，C 组追加环泊酚 0.075 mg/kg，P 组追加丙泊酚 0.375 mg/kg，追加药物推注时间为 10 s。在镇静/麻醉维持期，如患者在插入胃镜、检查过程中出现体动、睁眼、言语等麻醉变浅表现，可追加研究药物，在检查操作退镜过程中出现麻醉变浅表现可不追加研究药物。建议追加剂量为 C 组环泊酚 0.075 mg/kg，P 组丙泊酚 0.375 mg/kg，推注时间不低于 10 s。检查及复苏过程中，若出现 SpO293%，可予托下颌、面罩辅助通气等相应处理;若 H50 次/分或较基线下降幅度大于 25%，可给予阿托品对症处理;若 SBP90 mmHg 或较基线下降幅度大于 30%，可给予间羟胺或麻黄碱对症处理。患者检查结束后转运至麻醉复苏室，并从检查结束即刻开始进行MOAA/S 评分，1 min 重复 1 次，直到连续 3 次 MOAA/S 评分达到 5 分;此后每 2 分钟进行 1 次 Aldrete 离室评分(评分范围 010 分)，当连续 3 次 Aldrete 评分9 分时，患者可由家属陪同离开复苏室。观察指标记录胃镜检查成功率、插镜成功率、患者镇静/麻醉满意度评价。记录 MOAA/S 评分、呼吸睡眠暂停初筛量表评分(STOP-BANG 评分)8(评分范围 08 分，分数越高代表患者阻塞性睡眠呼吸暂停的严重程度越高)、Frail衰弱量表评分(评分范围 05 分，分数越高代表患者衰弱程度越高)9、呼吸相关不良事件10(呼吸抑制:8 次/分且持续时间30 s;呼吸暂停:胸廓运动消失20 s;低氧血症:SpO293%且持续时间15 s)、诱导时间(开始推注研究药物到患者 MOAA/S 评分1 分的时间)、插镜时间(从开始推注研究药物到胃镜成功进入食管上口的时间)、检查时间(从胃镜成功进入食管上口到胃镜退出门齿的时间)、完全清醒时间(从最后 1 次推注研究药物到患者连续 3 次MOAA/S 评分均为 5 分的时间)、离室时间(从胃镜退出门齿到患者连续 3 次离室评分均9 分的时间)、检查及复苏过程中窦性心动过缓、低血压不良事件的发生情况和处理情况。统计分析根据前期相关研究得出的呼吸相关不良事件发生情况以及预试验结果，估计 C 组呼吸不良事件发生率为 10%，P 组呼吸不良事件发生率为 30%。两组采用 1 1 设计，设=0.05，1=0.80，采用 PASS 21.0 计算总样本量为 80 例，考虑脱落率为 20%，需纳入患者 100 例，每组50 例。采用 SPSS 26.0 进行分析。正态分布计量资料以均数标准差(?xs)表示，组间比较采用成组 t 检验;非正态分布计量资料以中位数(M)和四分位数间距(IQ)表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用2检验或 Fisher 确切概率法。P 0.05 为差异有统计学意义。结果成功筛选符合标准的患者 100 例，均完成了胃镜检查且未使用替代镇静/麻醉药物，两组胃镜检查成功率均为100%。两组镇静/麻醉满意度差异无统计学意义。两组患者性别、年龄、ASA 分级、STOP BANG 评分、Frail 评分差异无统计学意义(表 1)。两组 MOAA/S 评分均为 5 分。033临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3表 1两组患者一般情况的比较指标C 组(n=50)P 组(n=50)男/女(例)27/2330/20年龄(岁)70.55.070.45.0BMI(kg/m2)22.82.722.72.8ASA/级(例)5/36/91/35/14STOP BANG 评分(分)2.41.22.71.2Frail 评分(分)0.50.70.90.6与 P 组比较，C 组低氧血症发生率明显降低(P0.05)。两组呼吸抑制发生情况差异无统计学意义(表 2)。两组无一例呼吸暂停。表 2两组患者呼吸相关不良事件的比较 例(%)组别例数低氧血症呼吸抑制C 组504(8)a3(6)P 组5015(30)6(12)注:与 P 组比较，aP0.05与 P 组比较，C 组检查时间明显缩短(P0.05)，完全清醒时间、离室时间明显延长(P0.05)。两组诱导时间、插镜时间差异无统计学意义(表 3)。表 3两组患者无痛胃镜检查相关时间的比较(min，?xs)组别 例数诱导时间插镜时间检查时间完全清醒时间离室时间C 组501.10.51.40.66.22.710.23.48.43.3P 组501.20.51.50.67.73.3a8.53.0a6.32.6a注:与 P 组比较，aP0.05两组窦性心动过缓、低血压发生情况、使用提升心率药物和升压药物情况差异无统计学意义(表 4)。表 4两组患者检查及复苏过程中窦性心动过缓、低血压发生情况和处理情况的比较 例(%)组别例数窦性心动过缓低血压使用提升心率药物使用升压药物C 组5012(24)25(50)1(2)7(14)P 组507(14)30(60)3(6)10(20)讨论胃肠道疾病是老年人群的常见病、多发病之一。胃肠镜检查是胃肠道疾病以及胃肠道肿瘤早期筛查诊断的金标准。目前我国胃肠道早癌诊断率不足 10%，5 年生存率仅为20%11。无痛消化内镜检查能够让整个检查操作在舒适、无痛苦的过程中完成，大大减少了患者在术中的应激反应，在很大程度上降低了内镜医师的操作难度。目前我国胃肠镜检查需求发展迅猛，无痛是主流发展方向且占比逐年增加3。我国目前无痛胃肠镜麻醉镇静方案较多，以丙泊酚复合阿片类镇痛药最为常用3。但诱导剂量的丙泊酚即可引起患者呼吸频率减慢和潮气量降低，甚至可引起呼吸暂停4，也可引起剂量相关性的血压下降，尤其是对于麻醉镇静药物敏感且存在低氧高风险的老年患者6。在目前常用的麻醉方案下，呼吸相关不良事件是无痛检查最常见的问题12，内镜中心困难气道处理设备配置相对不足3，一旦发生呼吸相关不良事件，会给临床诊疗带来较大风险。临床无痛诊疗期待新的镇静/麻醉药的出现，在安全性(尤其是呼吸抑制)方面有所改善。环泊酚是全新的 1 类静脉麻醉药，在丙泊酚的基础上引入环丙基，形成 型手型结构13，具有起效快速、苏醒平稳迅速的药效学特征14。在上市前后的临床研究中发现，与丙泊酚比较，环泊酚可能在呼吸抑制、低氧血症等呼吸相关不良事件方面存在一定的优势10，15。期临床试验结果表明，环泊酚起效苏醒迅速，且在较宽剂量范围内可安全耐受14，应用于胃肠镜检查的、期研究结果表明，环泊酚0.4 mg/kg 和丙泊酚 2 mg/kg 在结肠镜检查中获得了相似的镇静效果和满意度，且注射痛发生率极低，对呼吸的抑制轻于丙泊酚，对循环的影响有优于丙泊酚的趋势，整体麻醉满意度优于丙泊酚10，15。另外两项关于环泊酚用于麻醉诱导和持续输注的研究也得出环泊酚和丙泊酚的等效剂量约为1 51617;老年患者 0.3 mg/kg 和非老年患者 0.4 mg/kg 具有相近的麻醉效果18，因此本研究选用环泊酚 0.3 mg/kg和丙泊酚 1.5 mg/kg 用于对低氧较为敏感的老年患者，以呼吸相关不良事件为主要终点，探索环泊酚在老年无痛胃镜检查患者中呼吸相关不良事件方面的优势。本研究结果显示，给予环泊酚的患者低氧血症发生率明显低于给予丙泊酚的患者，环泊酚呼吸抑制的发生率略低于丙泊酚。虽然呼吸抑制发生率的差异不具有统计学意义，但已显示出环泊酚呼吸抑制更轻的趋势，有待下一步进行更大样本量的研究。患者均未出现呼吸暂停，分析可能与低氧血症造成的早期干预有关。通过以上三项指标认为环泊酚呼吸相关不良时间的发生率明显低于丙泊酚。大部分不良事件多为轻度且为一过性变化，无需处理或短暂处理后即可恢复正常。本研究中丙泊酚低氧血症的发生率较以往研究更高，考虑原因可能与老年人群、低氧血症判断标准有关。既往研究中往往将低氧血症定义为 90%19，但本研究考虑到老年患者往往合并其他疾病，对低氧耐受更差，因此根据Aldrete 离室评分标准20，将低氧血症标准定为低于 93%，这样使得干预措施更加提前，降低了患者出现严重低氧血症的133临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3风险，提高了老年患者无痛胃镜检查的安全性。环泊酚窦性心动过缓的发生率略高于丙泊酚，低血压的发生率略低于丙泊酚;患者维持心率和血压的药物使用情况相当，因此认为患者在循环相关不良事件发生情况上不存在明显差异。本研究中将窦性心动过缓的标准定义为较基线心率下降 25%或低于 50 次/分;将低血压定义为 SBP 较基线下降 30%或低于 90 mmHg。这样使得部分基础心率较慢或基础血压较低的患者更早地得到干预，提高了检查安全性，这也使得本研究得出的循环相关并发症(低血压、心动过缓)的发生率高于以往一些相关研究21。而另一些研究得出的低血压发生率则与本研究近似或更高1617。本研究的不足之处为研究设计为单盲，研究者在随机前是盲态，随机后为非盲态，受试者为盲态，未刻意向内镜医师设盲，这可能会在一定程度是造成研究结果的偏倚。综上所述，与丙泊酚 1.5 mg/kg 作为诱导剂量，追加量为 0.375 mg/kg 的给药方案比较，以环泊酚 0.3 mg/kg 作为诱导剂量，追加量为 0.075 mg/kg 的给药方案用于老年患者无痛胃镜检查的镇静麻醉是有效的，且可以降低呼吸相关不良事件发生率，提高老年无痛胃镜检查的可控性，提高患者舒适度。参考文献 1Chen L，Liang X，Tan X，et al Safety and efficacy of combineduse of propofol and etomidate for sedation during gastroscopy:systematic review and meta-analysis Medicine(Baltimore)，2019，98(20):e15712 2国家消化内镜质控中心，国家麻醉质控中心 中国消化内镜诊疗镇静/麻醉操作技术规范 临床麻醉学杂志，2019，35(1):81-84 3Zhou S，Zhu Z，Dai W，et al National survey on sedation forgastrointestinal endoscopy in 2 758 Chinese hospitals Br J An-aesth，2021，127(1):56-64 4Kapoor A，Dharel N，Sanyal AJ Endoscopic diagnosis and thera-py in gastroesophageal variceal bleeding Gastrointest Endosc ClinN Am，2015，25(3):491-507 5万幸，杨青青，樊迪，等 亚麻醉剂量艾司氯胺酮复合丙泊酚应用于无痛胃肠镜检查的效果 临床麻醉学杂志，2022，38(2):144-148 6Au AK，Steinberg D，Thom C，et al Ultrasound measurement ofinferior vena cava collapse predicts propofol induced hypotensionAm J Emerg Med，2016，34(6):1125-1128 7Bakhtiari E，Mousavi SH，Gharavi Fard M Pharmacological con-trol of pain during propofol injection:a systematic review and me-ta-analysis Expert ev Clin Pharmacol，2021，14(7):889-899 8Chung F，Abdullah H，Liao P STOP-Bang questionnaire:apractical approach to screen for obstructive sleep apnea Chest，2016，149(3):631-638 9uiz JG，ahaman Z，Dang S，et al Association of the CANscore with the FAIL scale in community dwelling older adultsAging Clin Exp es，2018，30(10):1241-1245 10Teng Y，Ou M，Wang X，et al Efficacy and safety of ciprofol forthe sedation/anesthesia in patients undergoing colonoscopy:phase a and b mulfti-center clinical trials Eur J Pharm Sci，2021，164:105904 11Asaka M，Mabe K Strategies for eliminating death from gastriccancer in Japan Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci，2014，90(7):251-258 12Mason KP，oback MG，Chrisp D，et al esults from the ad-verse event sedation reporting tool:a global anthology of 7 952records derived from 160，000 procedural sedation encounters JClin Med，2019，8(12):2087 13Qin L，en L，Wan S，et al Design，synthesis，and evaluationofnovel2，6-disubstitutedphenolderivativesasgeneralanesthetics J Med Chem，2017，60(9):3606-3617 14Teng Y，Ou MC，Wang X，et al Pharmacokinetic and pharma-codynamic properties of ciprofol emulsion in Chinese subjects:asingle center，open-label，single-arm dose-escalation phase 1study Am J Transl es，2021，13(12):13791-13802 15Li J，Wang X，Liu J，et al Comparison of ciprofol(HSK3486)versus propofol for the induction of deep sedation during gastros-copyandcolonoscopyprocedures:amulti-centre，non-inferiority，randomized，controlled phase 3 clinical trial BasicClin Pharmacol Toxicol，2022，131(2):138-148 16Hu C，Ou X，Teng Y，et al Sedation effects produced by a cip-rofol initial infusion or bolus dose followed by continuous mainte-nance infusion in healthy subjects:a phase 1 trial Adv Ther，2021，38(11):5484-5500 17Wang X，Wang X，Liu J，et al Effects of ciprofol for the induc-tion of general anesthesia in patients scheduled for electivesurgery compared to propofol:a phase 3，multicenter，random-ized，double-blind，comparative study Eur ev Med PharmacolSci，2022，26(5):1607-1617 18Li X，Yang D，Li Q，et al Safety，pharmacokinetics，and phar-macodynamics of a single bolus of the-aminobutyric acid(GA-BA)receptor potentiator HSK3486 in healthy Chinese elderlyand non-elderly Front Pharmacol，2021，12:735700 19Shao LJ，Zou Y，Liu FK，et al Comparison of two supplementaloxygen methods during gastroscopy with propofol mono-sedation inpatients with a normal body mass index World J Gastroenterol，2020，26(43):6867-6879 20Yamaguchi D，Morisaki T，Sakata Y，et al Usefulness of dis-charge standards in outpatients undergoing sedative endoscopy:apropensity score-matched study of the modified post-anestheticdischarge scoring system and the modified Aldrete score BMCGastrornterol，2022，22(1):445 21Liu Y，Yu X，Zhu D，et al Safety and efficacy of ciprofol vspropofol forsedationinintensivecareunitpatientswithmechanical ventilation:a multi-center，open label，randomized，phase 2 trial Chin Med J(Engl)，2022，135(9):1043-1051(收稿日期:20220726)233临床麻醉学杂志 2023 年 3 月第 39 卷第 3 期J Clin Anesthesiol，March 2023，Vol39，No3