水电解质酸碱调节.ppt

无忧无忧无忧无忧PPTPPT整理发布整理发布整理发布整理发布水、水、电解解质代代谢及酸碱平衡失及酸碱平衡失调浙一医院浙一医院综合合ICU俞 超超1.一、水、一、水、钠代代谢和和调节体液的含量和体液的含量和组成成1，主要成分：，主要成分：水、水、电解解质2，含，含 量：男性量：男性女性女性 儿童儿童成年成年老年老年 瘦人瘦人肥胖人肥胖人 体液体液总量：男，量：男，60%；女，女，50-55%；新生儿及幼儿新生儿及幼儿80%2.男性比女性体液男性比女性体液总量量约高高5%3.人在不同年人在不同年龄中所占比例不同中所占比例不同4.一、水、钠代谢和调节体液分布：体液分布：细胞内外胞内外1，细胞内液（男：胞内液（男：40%，女：，女：35%）2，细胞外液（胞外液（20%）血血浆占占5%，组织间液及液及细胞占胞占15%5.体内水及体内水及电解解质动态平衡取决于平衡取决于摄入和排出的平衡入和排出的平衡 正常人水平衡情况正常人水平衡情况 入水(ml)出水(ml)总 计 2750 2750必必 需需随随 意意必必 需需随随 意意饮 水水6501000 尿尿7001000食物中水食物中水750 皮肤皮肤500内生水内生水350 肺肺400 粪150共共 计17501000175010006.二、水、二、水、钠代代谢紊乱紊乱渗透渗透压障碍障碍容量障碍：容量障碍：容量不足容量不足 高容量状高容量状态7.水、钠代谢紊乱 -渗透压平衡紊乱8.水水钠代代谢失常失常水水过多多失水失水高渗性失水（高渗性失水（浓缩性高性高钠血症）血症）低渗性失水（缺低渗性失水（缺钠性低性低钠血症）血症）等渗性失水等渗性失水9.正常人正常人钠平衡情况平衡情况每日需要量：每日需要量：4-6g，主要来自食，主要来自食盐，多余，多余则由由肾脏排泄，多吃多排，少吃少排，不排泄，多吃多排，少吃少排，不吃不排。吃不排。水水钠摄入入=水水钠排出排出水钠摄入=水钠排出10.（一）高渗性失水（一）高渗性失水（浓缩性高性高钠血症）血症）进水不水不 足足失水失水过多多H2O丢失失钠丢 细胞外液呈高渗胞外液呈高渗补给水或低渗溶液水或低渗溶液11.高渗性失水的高渗性失水的临床表床表现轻度失水度失水(体重的体重的2-3%)：口：口发渴尿量少渴尿量少 饮水多水多中度失水中度失水(体重的体重的4-6%)：口渴重咽下：口渴重咽下难心率快皮肤干心率快皮肤干重度失水重度失水(体重的体重的7%以上以上)：躁：躁谵幻脱水幻脱水热可昏迷休克可昏迷休克现肾衰竭衰竭12.高渗性失水的高渗性失水的诊断断病史：病史：临床表床表现：实验室室检查：1，尿，尿钠升高升高 2，尿比重升高，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高升高 4，血清，血清钠升高升高 145 mmol/L5，血，血浆渗透渗透压310 mOsm/L13.治治则1 1）防治原）防治原）防治原）防治原发发病；病；病；病；2 2）补补水水水水为为主，主，主，主，补钠为辅补钠为辅，补补液以液以液以液以5%-10%5%-10%葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖为为主，适量主，适量主，适量主，适量补补Na+Na+。注意：适当注意：适当补钠及及补钾(先糖后先糖后先糖后先糖后盐盐)。14.呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃胃肠引流、大量出汗、引流、大量出汗、大面大面积烧伤只只补水分，忽水分，忽视钠补充充钠丢失失 H2O丢失失细胞外液呈低渗胞外液呈低渗及及时给予生理予生理盐水水补充血容量，充血容量，纠正低正低钠和低和低氯的低渗状的低渗状态 钠丢失失 H2O丢失失细胞外液呈低渗胞外液呈低渗（二）低渗性失水（缺（二）低渗性失水（缺钠性低性低钠血症）血症）15.低渗性失水的低渗性失水的诊断断 病史病史 临床表床表现 实验室室检查:1 血血钠130mmol/l 2 血血浆渗透渗透压20:1(正常正常10:1）16.低渗性失水的低渗性失水的临床表床表现轻度度(血血浆钠130mmol/l左右）：乏、少、渴、左右）：乏、少、渴、晕、尿、尿钠低低中度中度(血血浆钠120mmol/l左右）：左右）：恶心吐、肌肉心吐、肌肉痛痛 手足麻、手足麻、静脉陷、血静脉陷、血压低、尿低、尿钠无无 重度重度(血血浆钠110mmol/l左右）：休克木僵昏迷左右）：休克木僵昏迷17.治治则1 1）防治原）防治原）防治原）防治原发发病病病病2 2）合理）合理）合理）合理补补液液液液 可可可可补补充等渗透充等渗透充等渗透充等渗透液液液液严严重重重重时补时补充高渗液。充高渗液。充高渗液。充高渗液。严严重重重重时抢时抢救休克救休克救休克救休克18.等渗性失水的等渗性失水的诊断断等渗性缺水的等渗性缺水的临床表床表现：一般表一般表现：尿少，：尿少，厌食，食，恶心，乏力，皮心，乏力，皮肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，肤干燥松弛，舌干燥，眼球下限等，但口但口不渴。不渴。19.等渗性失水的等渗性失水的诊断断病因：病因：1，消化液急性，消化液急性丧失（呕吐、失（呕吐、肠瘘等）瘘等）2，体液，体液丧失在感染区或失在感染区或软组织内（腹腔感内（腹腔感 染或大面染或大面积烧伤等）等）20.等渗性失水的等渗性失水的诊断断1，病史：，病史：2，临床表床表现：3，实验室室检查：血：血钠、血、血浆渗透渗透压正常；正常；尿比重升高，血液尿比重升高，血液浓缩21.治治则(1)(1)防治原防治原防治原防治原发发病病病病(2(2)合理合理合理合理输输液。液。液。液。补补充等渗溶充等渗溶充等渗溶充等渗溶液液液液为为主，主，主，主，轻轻者口服等渗者口服等渗者口服等渗者口服等渗盐盐水；水；水；水；重者以静滴生理重者以静滴生理重者以静滴生理重者以静滴生理盐盐水水水水为为主，主，主，主，适量适量适量适量输输以以以以5%10%5%10%的葡萄的葡萄的葡萄的葡萄糖液糖液糖液糖液(先先先先盐盐后糖后糖后糖后糖)22.水中毒水中毒水中毒水中毒 又称水又称水过多或稀多或稀释性低血性低血钠病因：病因：摄入水入水过多，多，输液液过多，多，肾功不全功不全临床表床表现：急性水中毒：急性水中毒：脑水水肿的表的表现慢性水中毒：慢性水中毒：软弱无力，弱无力，恶心呕吐，嗜睡心呕吐，嗜睡 常被原常被原发病掩盖病掩盖治治疗：限制入水，增加排水，防重于治。：限制入水，增加排水，防重于治。23.容量不足肾外外丢失失胃胃肠道：最常道：最常见皮肤：汗液皮肤：汗液丢失失约700-1000ml/d，高温，高，高温，高湿湿丢失量明失量明显增加。增加。呼吸道：呼吸道：约600ml/d,大量大量丢失失见于于过度通气。度通气。肾内内丢失失急性急性肾衰多尿期衰多尿期慢性慢性肾衰衰利尿利尿药物运用物运用肾上腺皮上腺皮质功能不全功能不全24.容量不足-循环表现25.容量不足-体格检查皮肤黏膜干燥皮肤黏膜干燥弹性减退性减退口腔黏膜干燥多呈深口腔黏膜干燥多呈深红色可伴有色可伴有溃疡26.容量不足容量不足-实验室室检查血血细胞比容增高胞比容增高尿比重增高尿比重增高血血钠浓度改度改变：肾外外丢失失-20mmol/L-浓度降低度降低肾内内丢失失-20mmol/L-浓度增高度增高27.高容量状态-发病机制肾脏疾病疾病慢性肝病慢性肝病充血性心力衰竭充血性心力衰竭内分泌疾病内分泌疾病28.高容量状态-临床表现水水肿：最常：最常见腹水腹水血血压增高增高肺水肺水肿症状症状抽搐抽搐CVP过高高29.高容量状态-实验室检查血球血球压积减少、血减少、血浆蛋白蛋白浓度降低、血清度降低、血清钠浓度可正常、尿度可正常、尿钠排出排出（150mmol/L并伴有血并伴有血渗透渗透压过高。高。分分类及原因：及原因：a.水水摄入不足入不足 b.水水丢失失过多多 c.水水转入入细胞内胞内 d.钠输入入过多多 e.肾排排钠减少减少 f.特特发性高性高钠血症血症36.高钠血症-临床表现肌无力，尤以下肢偏重肌无力，尤以下肢偏重脑细胞失水后的表胞失水后的表现神神经先先较兴奋，后，后转抑制抑制性格改性格改变肌肌张力增高。腱反射亢力增高。腱反射亢进抽搐、抽搐、错乱、幻乱、幻觉、昏迷甚至死亡、昏迷甚至死亡37.高钠血症-治疗方案补充水分充水分补水量水量测得血得血钠值正常血正常血钠值体重体重4制止水分制止水分继续丢失失降降钠不宜不宜过快：按快：按2mmol/L/h的速度，的速度，24小小时不超不超过10mmol/L38.钾代代谢失常失常39.钾的功能的功能(function)v参与参与细胞代胞代谢v维持持细胞膜静息胞膜静息电位位 v调节渗透渗透压和酸碱平衡和酸碱平衡40.分布分布(distribution)：98%细胞内胞内 2%细胞外胞外 K+3.55.5mmol/L排泄排泄(excretion):肾（urine 80%90）肠 (feces 10)皮肤皮肤 (sweat)41.钾平衡的平衡的调节跨跨细胞胞转移移肾调节42.影响影响钾在在细胞内外胞内外转移的因素移的因素1.激素：胰激素：胰岛素，儿茶酚胺素，儿茶酚胺2.细胞外液的胞外液的K+浓度度3.酸碱平衡酸碱平衡43.低低钾血症血症(Hypokalemia)血血钾浓度度 3.5mmol/L44.原因和机制原因和机制1.摄入不足入不足 钾来源减少来源减少钾来源减少来源减少不吃也排不吃也排 低血低血钾 45.2.失失钾过多多尿尿钾15mmol/L,消化液，皮肤消化液，皮肤丢 失失尿尿钾20mmol/L，肾失失钾渗透性利渗透性利 尿尿 皮皮质激素、激素、醛固固酮 排排钾性利尿性利尿剂46.3.钾向向细胞内胞内转移移胰胰岛素治素治疗碱中毒碱中毒低低钾性家族性周期性麻痹性家族性周期性麻痹甲甲 亢亢47.临床表床表现中枢神中枢神经系系统：萎靡、倦怠、定向力减弱、反萎靡、倦怠、定向力减弱、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷、嗜睡甚至昏迷骨骼肌：骨骼肌：四肢无力四肢无力软瘫，呼吸肌麻痹，呼吸肌麻痹胃胃肠道平滑肌：道平滑肌：食欲不振、腹食欲不振、腹胀、严重重时出出现麻麻痹性痹性肠梗阻梗阻 心血管系心血管系统：心律失常、心律失常、轻度低度低钾表表现为心心动过速、房早、室早；重度表速、房早、室早；重度表现为室上性或者室性心室上性或者室性心动过速及室速及室颤。肾脏：肾小管上皮小管上皮细胞出胞出现空泡空泡样变性，可有性，可有肾间质纤维化化导致慢性致慢性间质性性肾炎和炎和肾功能衰竭。功能衰竭。多尿及低比重尿多尿及低比重尿48.低钾特异性心电图表现心心电图的的变化化 复极延复极延缓T波低平波低平,出出现U波波 传导性性P-R间期延期延长，P波幅度增高，波幅度增高，QRS波增波增宽 自律性自律性房性、室性期前收房性、室性期前收缩49.低钾分类血血钾在在3.0-3.5mmol/L,为轻度低度低钾，症状，症状较少少血血钾在在2.5-3.0mmol/L，为中度低中度低钾，可，可有症状有症状血血钾2.5mmol/L,为重度低重度低钾，症状，症状严重重50.需重需重视如何如何补钾（1）补钾种种类：食物：食物：进含含钾丰富的食物丰富的食物药物：物：氯化化钾含含钾13.4mmol/g枸枸橼酸酸钾含含钾9mmol/g醋酸醋酸钾含含钾10mmol/g谷氨酸谷氨酸钾含含钾4.5mmol/gL门冬氨酸冬氨酸钾镁溶液含溶液含钾3.0mmol/10ml，镁3.5mmol/10ml51.需重需重视如何如何补钾补钾量量52.需重需重视如何如何补钾补钾方法方法食用含食用含钾丰富的食物丰富的食物 口服口服补钾：首：首选10枸枸橼酸酸钾或或氯化化钾缓释片片 静脉静脉补钾：速度速度:700ml，30ml/h静脉静脉补钾需稀需稀释高高浓度度补钾60mmol/L需需选择大静脉或中心静脉大静脉或中心静脉注意注意补钾速度，防止一速度，防止一过性高血性高血钾难治性低血治性低血钾症，需注意症，需注意纠正碱中毒、低正碱中毒、低镁血症血症补钾如出如出现手足抽搐，手足抽搐，应补钙监测血血钾，掌握停，掌握停补钾指征指征54.高高钾血症血症血血钾浓度度 5.5mmol/L55.病因和病因和发病机制病机制1.排排钾减少减少少尿少尿 醛固固酮 保保钾性利尿性利尿剂 56.2.K+从从细胞内逸出胞内逸出 细胞胞损伤 酸中毒酸中毒 高高钾性周期性麻痹性周期性麻痹3.摄入入钾过多多4.血液血液浓缩57.临床表床表现临床表床表现及解及解释 1对心心脏的作用的作用:心肌收心肌收缩力降低，心音低力降低，心音低钝,心率减心率减慢，慢，传导延延缓或阻滞，室或阻滞，室颤，心跳，心跳骤停。停。2对神神经、肌肉的影响、肌肉的影响:轻度血度血钾增高，神增高，神经、肌肉、肌肉 兴奋性增加；性增加；严重高血重高血钾，肌，肌张力减退，骨骼肌麻力减退，骨骼肌麻 痹等症状，呈痹等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等淡漠、嗜眠和昏迷等现象。象。3.对酸碱平衡的影响：酸碱平衡的影响：高血高血钾时，可引起，可引起细胞内碱中胞内碱中 毒和毒和细胞外酸中毒。胞外酸中毒。58.特异性心特异性心电图变化化3期期K+外流外流,复极加速复极加速 T波高尖，QT间期缩短传导性性 P-R间期延长P波形态逐渐消失，QRS波增宽，最后成正弦波形传导阻滞及自律性阻滞及自律性 心律失常59.保保护心心脏、降低血、降低血钾钙剂：直接：直接对抗高抗高钾碳酸碳酸氢钠：促使：促使钾进入入细胞内胞内50%葡萄糖、胰葡萄糖、胰岛素或者素或者-受体激受体激动剂排排钾利尿利尿剂高渗高渗盐水水离子交离子交换树脂脂血液透析或腹膜透析血液透析或腹膜透析其他：避免含其他：避免含钾食物、食物、药物物摄入；不用入；不用库存血，存血，控制感染，减少控制感染，减少细胞分解胞分解60.钙代谢异常低低钙血症血症 血清血清钙低于低于 2.25mmol/L高高钙血症血症血清血清钙高于高于2.75mmol/L 61.病因62.临床表床表现63.处理原理原则64.镁代代谢异常异常低低镁血症血症血清血清镁低于低于 0.75mmol/L高高镁血症血症血清血清镁高于高于1.25mmol/L 65.镁的异常的异常 原因：原因：进少排多，如呕吐，少排多，如呕吐，肠瘘等瘘等 66.病因病因低低镁血症血症长期禁食、期禁食、性腹泻、性腹泻、应用利尿用利尿剂、高、高钙血症血症高高镁血症血症肾功能不全、酸中毒功能不全、酸中毒 67.临床表床表现68.处理原理原则低低镁血症血症口服或静脉口服或静脉补镁同同时兼兼顾补钙、补钾 高高镁血症血症停停镁补钙、纠酸酸补水水 69.磷代磷代谢异常异常70.临床表床表现低磷血症低磷血症肌无力、抽搐、昏迷肌无力、抽搐、昏迷 高磷血症高磷血症继发性低性低钙血症血症 71.处理原理原则72.酸碱平衡酸碱平衡73.PH值正常正常值：PH值为7.357.45 PH7.45表示碱中毒表示碱中毒74.二氧化碳分二氧化碳分压正常正常值为3545mmHg 反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标75.碱剩余（碱剩余（BE）正常正常值：-3.0+3.0mmol/LBE为正正值表示血液中碱表示血液中碱过多，多，负值时表示表示 血液中酸血液中酸过多多是反映代是反映代谢酸碱平衡的指酸碱平衡的指标76.代代谢性酸中毒性酸中毒代代谢性酸中毒：性酸中毒：HCO3-原原发性减少性减少 病因：病因：1，碱失多，阴离子空隙正常：腹，碱失多，阴离子空隙正常：腹泻、泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致瘘、胆瘘、胰瘘等致 HCO3-丧失。失。肾小管泌小管泌H+失常。体液中加入失常。体液中加入HCL。2，酸生多，阴离子空隙增大：乏，酸生多，阴离子空隙增大：乏氧等致体内有机酸生成氧等致体内有机酸生成过多。多。肾功不全排功不全排H+障碍障碍 3，肾功不全排功不全排氢少少77.代代谢性酸中毒的性酸中毒的临床表床表现及治及治疗轻症症时为原原发病的表病的表现重症重症时，疲乏、眩，疲乏、眩晕、嗜睡、感、嗜睡、感觉迟钝或或烦躁，呼吸深快、躁，呼吸深快、酮味，面色潮味，面色潮红，心率，心率加快，血加快，血压偏低，昏迷等偏低，昏迷等治治疗：控制原：控制原发病、病、纠正脱水及正脱水及电解解质失失衡、抗休克、衡、抗休克、应用碱性用碱性药物、物、78.代代谢性碱中毒性碱中毒代代谢性碱中毒性碱中毒 H+丢失失过多或多或 HCO3-原原发性增多性增多 病因：病因：1，酸性胃液，酸性胃液丧失失过多多 2，碱性物，碱性物质摄入入过多多 3，缺，缺钾 4，排，排钠利尿利尿剂79.代代谢性碱中毒的性碱中毒的临床表床表现及治及治疗临床表床表现：呼吸浅慢、神：呼吸浅慢、神经异常、异常、谵妄、妄、错乱、嗜睡、昏迷等乱、嗜睡、昏迷等治治疗：停用碱性：停用碱性药物、物、纠正脱水、正脱水、轻度患度患者者补钾、重症病人、重症病人补酸酸80.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒概念概念：呼吸性酸中毒指肺泡通气功能减弱，呼吸性酸中毒指肺泡通气功能减弱，不能充分排除体内生成的二氧化碳，使二不能充分排除体内生成的二氧化碳，使二氧化碳分氧化碳分压升高，引起高碳酸血症。升高，引起高碳酸血症。原因：原因：肺通气不足和肺交肺通气不足和肺交换不不够（全麻全麻过深，深，镇静静药过量，心跳量，心跳骤停，气道停，气道痉挛，肺水，肺水肿，气胸，气胸）81.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒临床表床表现及治及治疗临床表床表现：呼吸困：呼吸困难，紫，紫绀，二氧化碳分，二氧化碳分压升高等升高等治治疗：改善通气，呼吸机，气管插管或切：改善通气，呼吸机，气管插管或切开等开等82.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒概念概念：呼吸性碱中毒是由于肺通气：呼吸性碱中毒是由于肺通气过度，度，体内生成的二氧化碳排除体内生成的二氧化碳排除过多，使二氧化多，使二氧化碳分碳分压降低碳酸血症。降低碳酸血症。病因：肺通气病因：肺通气过度（度（癔病、病、发烧、创伤、感染、精神感染、精神过度度紧张、轻度肺水度肺水肿、肺栓、肺栓子）子）83.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒临床表床表现及治及治疗临床表床表现：一般无症状，可手足麻木、抽：一般无症状，可手足麻木、抽搐等搐等化化验：PH升高，二氧化碳分升高，二氧化碳分压及碳酸及碳酸氢浓度降低度降低治治疗：适当：适当应用用镇静静剂及呼吸抑制及呼吸抑制剂、调节呼吸机参数、改用面罩或延呼吸机参数、改用面罩或延长机械死腔机械死腔管管84.5/27/202485.