水电解质酸碱平衡失调(医学PPT课件).ppt

第一节第一节 概述概述2024/4/16 2024/4/16 周二周二第四章第四章外科病人的体液失调外科病人的体液失调一一 人体的体液分布人体的体液分布 组织液组织液 功能性细胞外液功能性细胞外液 组织液组织液(15%)(15%)细胞外液细胞外液 (Na+(Na+）血浆血浆(5%)(5%)体体 （20%20%）无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1-2%)(1-2%)液液 细胞内液细胞内液 (K+)(K+)(40%(40%或或35%)35%)2024/4/16 2024/4/16 周二周二离子分布离子分布 主要阳离子主要阳离子 主要阴离子主要阴离子细胞内液细胞内液 K+Mg2+K+Mg2+HPO24蛋白质蛋白质细胞外液细胞外液 Na+Na+CI HCO 3-和蛋白质和蛋白质 2024/4/16 2024/4/16 周二周二功能性细胞外液功能性细胞外液:能与血管内的液体及能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。织液称功能性细胞外液。2024/4/16 2024/4/16 周二周二无功能性细胞外液无功能性细胞外液：脑脊液、关节液、消化液及结缔脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。性能细胞外液。2024/4/16 2024/4/16 周二周二二、体液平衡及渗透压的调节二、体液平衡及渗透压的调节体液平衡：体液平衡：机体在神经内分泌系统的调节下，机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括：水平衡，水平衡，电解质平衡，电解质平衡，渗透压平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。酸碱平衡。2024/4/16 2024/4/16 周二周二水的平衡水的平衡摄入摄入（ml）排出排出（ml）水和饮料水和饮料摄入摄入 食物含水食物含水1000-1500 700尿尿粪粪1000-1500 150 内生水内生水（代谢产生水）（代谢产生水）300皮肤皮肤500肺肺350共共 计计2000-2500共计共计2000-25002024/4/16 2024/4/16 周二周二水的排泄规律水的排泄规律：多进多排多进多排少进少排少进少排不进也排不进也排 2024/4/16 2024/4/16 周二周二人体重要离子：人体重要离子：Na+K+Ca2+2024/4/16 2024/4/16 周二周二Na+Na+位置：细胞外液，位置：细胞外液，90%作用：维持细胞外液容量及渗透压平衡作用：维持细胞外液容量及渗透压平衡正常浓度：正常浓度：135-145mmol/L生理需要量：生理需要量：4.5-6g正常食物摄入约：正常食物摄入约：6-10g排泄规律排泄规律：多进多排，少进少排，不进几乎不排多进多排，少进少排，不进几乎不排 2024/4/16 2024/4/16 周二周二K+2024/4/16 2024/4/16 周二周二位置：细胞内液，位置：细胞内液，98%作用：作用：参于细胞代谢参于细胞代谢 维持细胞内维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌维持神经肌肉组织的兴奋性肉组织的兴奋性维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能正常浓度：正常浓度：3.5-5.5mmol/L生理需要量：生理需要量：3-4g正常食物摄入约：正常食物摄入约：5-10g排泄规律：排泄规律：多进多排，少进少排，不进多进多排，少进少排，不进也排也排 Ca2+Ca2+作用：作用：抑制神经肌肉的兴奋性 参与凝血正常浓度：2.25-2.75mmol/L2024/4/16 2024/4/16 周二周二 渗透压：渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力称溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。子的电荷或颗粒大小无关。2024/4/16 2024/4/16 周二周二晶体渗透压晶体渗透压 ：水电解质形成的渗透压称晶体渗透压水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压胶体渗透压 ：以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值体渗透压。正常值290-310mmol/L290-310mmol/L。它对。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。外水平衡有重要意义。2024/4/16 2024/4/16 周二周二血容量及渗透压的调节机制血容量及渗透压的调节机制：血浆渗透压血浆渗透压2 2的变化，刺激下丘的变化，刺激下丘脑垂体后叶脑垂体后叶ADHADH系统。系统。失水达失水达4%4%时，刺激肾素醛固酮系统，时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶一般是先通过下丘脑垂体后叶ADHADH系统，维持正常渗透压，继而通过肾素系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素降时，机体以肾素醛固酮作用为主。醛固酮作用为主。2024/4/16 2024/4/16 周二周二第二节第二节体液代谢失调体液代谢失调2024/4/16 2024/4/16 周二周二一、体液代谢失调的类型一、体液代谢失调的类型 容量失调容量失调浓度失调浓度失调成分失调成分失调2024/4/16 2024/4/16 周二周二容量失调容量失调等渗体液的增加或减少，只引等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。中毒、缺水。2024/4/16 2024/4/16 周二周二 浓度失调浓度失调：细胞外液中的水分增加或减少，细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变离子浓度发生改变,即渗透压发生即渗透压发生了改变。如：了改变。如：低钠低钠 、高钠、高钠。2024/4/16 2024/4/16 周二周二 成分失调：成分失调：细胞外液中除钠以外的其它离子浓细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。镁，酸中毒，碱中毒。2024/4/16 2024/4/16 周二周二二、等渗性脱水二、等渗性脱水（急性、混合性）（急性、混合性）2024/4/16 2024/4/16 周二周二（一）一）概念：概念：又称急性缺水或混合性缺水。水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透 压也保持正常。外科病人最易生这种缺水。2024/4/16 2024/4/16 周二周二（二）二）病因：病因：急性体外丢失急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。体液的体内丧失体液的体内丧失 如：液体丢失在感染灶，如：液体丢失在感染灶，肠梗肠梗阻肠腔积液。阻肠腔积液。2024/4/16 2024/4/16 周二周二（三）三）病理：病理：血血容量下降容量下降 肾入球小动脉壁肾入球小动脉壁上压力感受器受压上压力感受器受压 肾素肾素醛醛固酮系统兴奋固酮系统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。2024/4/16 2024/4/16 周二周二（四）临床表现四）临床表现：u 轻度缺水：轻度缺水：2-3%口渴口渴，脉细脉细u 中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%严重口渴，严重口渴，乏力乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重尿比重高，血压下降，烦燥。高，血压下降，烦燥。u 重度缺水：重度缺水：6%极度口渴极度口渴，乏力，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，尿比重高，血压下降血压下降 ，烦燥，谵妄、昏迷烦燥，谵妄、昏迷。2024/4/16 2024/4/16 周二周二（五）（五）诊断：诊断：病史病史 症状症状 实验室检查实验室检查:血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒2024/4/16 2024/4/16 周二周二（六）（六）治疗治疗 ：极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病 迅速扩容：迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重（常用平衡液，每丧失体重1%1%，补补600ml+600ml+生理量）。生理量）。预防低血钾预防低血钾 （尿量（尿量40ml/h40ml/h才可补钾）才可补钾）2024/4/16 2024/4/16 周二周二三、低渗性缺水 （慢性、继发性）（慢性、继发性）2024/4/16 2024/4/16 周二周二（一）概念：概念：缺钠多于缺水，细胞外液低缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于渗，血清钠低于135mmol/L135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。水多，细胞外液减少。2024/4/16 2024/4/16 周二周二（二）（二）病因病因慢性丢失慢性丢失：消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减如：反复呕吐，长期胃肠减压压 大面积慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多，肾排钠过多，如：用利尿剂未注意补钠。如：用利尿剂未注意补钠。等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。2024/4/16 2024/4/16 周二周二（三）三）病理病理细胞外液细胞外液渗透压渗透压剌激垂体后叶剌激垂体后叶ADH ADH 肾重吸肾重吸收收 尿量尿量（早期）（早期）血容量血容量肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收尿少尿少 2024/4/16 2024/4/16 周二周二低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现尿先多尿先多后少？后少？机体首先的反应是维持机体渗机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水透压的维持而拼命保水,维持血容维持血容量量,而尿少，故出现尿先多后少，而尿少，故出现尿先多后少，尿比重尿比重。2024/4/16 2024/4/16 周二周二（四）临床表现（四）临床表现 (一般无口渴一般无口渴)u轻度缺钠轻度缺钠:135mmol/L:135mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木尿钠手足麻木尿钠,少尿。少尿。u中度缺钠中度缺钠:130mmol/L:130mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶心恶心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒。站立晕倒。u 重度缺钠重度缺钠:120mmol/L:120mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶心恶心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒。神志不清站立晕倒。神志不清,昏迷休克。昏迷休克。2024/4/16 2024/4/16 周二周二(五五)诊断：诊断：病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 血钠降低血钠降低 尿比重尿比重(1.010)(40ml40mlh h补钾。补钾。2024/4/16 2024/4/16 周二周二四、高渗性缺水（原发性）原发性）2024/4/16 2024/4/16 周二周二（一）（一）概念：概念：缺水多于缺钠，细胞外液缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于高渗，血清钠高于145 mmol145 mmol，引起细胞内的水外移，造，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。成细胞脱水。2024/4/16 2024/4/16 周二周二（二）（二）病因：病因：摄入水份不足摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。如：吞咽困难，危重病人给水不足。水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗。如：高热出汗。2024/4/16 2024/4/16 周二周二（三）（三）病理病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。2024/4/16 2024/4/16 周二周二（四）临床表现：（四）临床表现：根据缺水程度分为三度根据缺水程度分为三度 ：轻度缺水：轻度缺水：2-3%2-3%中度缺水：中度缺水：4-6%4-6%重度缺水：重度缺水：6%6%2024/4/16 2024/4/16 周二周二（五）（五）诊断：诊断：病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血Na145mmol/LNa145mmol/L2024/4/16 2024/4/16 周二周二（六）治疗（六）治疗积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水，纠正高渗缺水，用用5%Glucose5%Glucose及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl）补液量：补液量：临床估算：每丧失体重每丧失体重%，补液，补液400-400-500ml500ml 理论计算理论计算：水=（Na+Na+测测-Na+-Na+）*W*4W*4 测血气电解质，尿量测血气电解质，尿量40ml/h40ml/h补钾。补钾。补液后还存在酸中毒，用碱性药补液后还存在酸中毒，用碱性药2024/4/16 2024/4/16 周二周二为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。然是减少的。2024/4/16 2024/4/16 周二周二作业作业1、列表对比三型缺水的异同列表对比三型缺水的异同 点？点？2、水、电解质和酸碱各值正常范围、水、电解质和酸碱各值正常范围为多少？为多少？2024/4/16 2024/4/16 周二周二五、低钾血症五、低钾血症概念：血钾概念：血钾3.5mmol/L3.5mmol/L血清钾正常值血清钾正常值：3.5-5.5mmol/L 2024/4/16 2024/4/16 周二周二钾主要生理功能：钾主要生理功能：参于细胞代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌的正常功能2024/4/16 2024/4/16 周二周二 病因病因：摄入不足：摄入不足：进食不足；进食不足；补液时补钾不足补液时补钾不足 排出过多：排出过多：肾性丢失：利尿剂肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期；肾衰多尿期 肾外肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压向细胞内转移向细胞内转移,如如:使用胰岛素使用胰岛素 碱中毒碱中毒 2024/4/16 2024/4/16 周二周二 病理病理:低钾出现代谢性碱中毒低钾出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿。反常性酸性尿。2024/4/16 2024/4/16 周二周二 2Na+1H+一般细胞一般细胞:H+:H+入细胞内入细胞内,胞外碱中毒。胞外碱中毒。2024/4/16 2024/4/16 周二周二3K+Na+Na+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 Na+-K+Na+-K+交换少了，交换少了，Na+-H+Na+-H+交换多了交换多了 H+H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。2024/4/16 2024/4/16 周二周二K+H+1.1.神经肌肉系统：神经肌肉系统：应激性减退、软瘫、应激性减退、软瘫、腱反射迟钝或消失，呼吸困难。腱反射迟钝或消失，呼吸困难。2.2.胃肠系统：胃肠系统：口苦，恶心，呕吐，肠麻口苦，恶心，呕吐，肠麻 痹、腹胀。痹、腹胀。3.3.心血管系统：心血管系统：心肌张力减退，心脏扩心肌张力减退，心脏扩 大，末梢血管扩张，血压下降，心悸，大，末梢血管扩张，血压下降，心悸，心率失常，心室纤颤等。心率失常，心室纤颤等。2024/4/16 2024/4/16 周二周二临床表现临床表现 诊断：诊断：病史病史 临床表现、临床表现、血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L，心电图的变化心电图的变化2024/4/16 2024/4/16 周二周二 治疗治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 能口服者尽量口服能口服者尽量口服 静脉补钾注意：静脉补钾注意：临床常用临床常用10%KCl,10%KCl,因为因为ClCl有助于减轻碱中毒，同时增强有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。肾的保钾作用。2024/4/16 2024/4/16 周二周二静脉补钾注意：静脉补钾注意：不宜过浓不宜过浓(0.3%)(0.3%)（40mmol/L,3g/L40mmol/L,3g/L不宜过快不宜过快(80(40ml40ml）不宜过大（不宜过大（3-6g/d3-6g/d；8g/d8g/d分次补给）分次补给）禁止静脉推注禁止静脉推注 简记：简记：三低一见一禁止三低一见一禁止2024/4/16 2024/4/16 周二周二六、高钾血症血钾血钾5.5mmol/L5.5mmol/L2024/4/16 2024/4/16 周二周二（一）（一）病因：病因：摄入过多摄入过多 如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多 排泄少排泄少 如：肾衰如：肾衰 细胞内移出细胞内移出 如如:酸中毒酸中毒2024/4/16 2024/4/16 周二周二（二）（二）临床表现临床表现无无特异性特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱弱 严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心跳骤停 心电图改变：心电图改变：波高尖，间期延长，波高尖，间期延长，波增宽，间期延长。波增宽，间期延长。2024/4/16 2024/4/16 周二周二高钾血症心电图2024/4/16 2024/4/16 周二周二（三）（三）诊断：诊断：有引起高血钾的病因，出现无法有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。高血钾。查血钾查血钾5.5mmol/L5.5mmol/L而确诊而确诊 心电图有辅助作用心电图有辅助作用2024/4/16 2024/4/16 周二周二(四四)治疗治疗：停止钾的进入停止钾的进入 迅速降血钾：迅速降血钾：促进钾进入细胞内 5%NaHCO35%NaHCO3 高糖高糖+胰岛素胰岛素5g/1U5g/1U静脉滴注静脉滴注 促进钾的排泄：阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 透析透析 积极预防心律失常:10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙2024/4/16 2024/4/16 周二周二作业1、静脉补钾的原则是什么？2、高钾时紧急处理原则有哪些？2024/4/16 2024/4/16 周二周二第三节第三节酸碱平衡失调2024/4/16 2024/4/16 周二周二2024/4/16 2024/4/16 周二周二酸碱平衡失调酸碱平衡失调代谢性酸中代谢性酸中毒（毒（CO2CP PH ）减少减少呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒（PCO2 PH ）增多增多HCO3H2CO3增多增多减少减少代谢性碱中毒代谢性碱中毒（CO2CP PH ）呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒（PCO2 PH ）一、人体调节酸碱平衡的体系一、人体调节酸碱平衡的体系缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时 HCO-3HCO-3：H2CO3=20H2CO3=20：1 1 它发挥作用迅它发挥作用迅速速,缓冲能力强，缓冲能力强，肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用酸），但对非挥发酸不起作用。肾：最重要，发挥根本性的调节作肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌用，（泌H+H+、NH3NH3、排酸保碱）。、排酸保碱）。2024/4/16 2024/4/16 周二周二 以上三者相互配合，协以上三者相互配合，协调进行，维持一定范围的酸碱调进行，维持一定范围的酸碱平衡平衡2024/4/16 2024/4/16 周二周二二、代谢性酸中毒 2024/4/16 2024/4/16 周二周二 概念：概念：血中酸性物质增多或血中酸性物质增多或NHCO3-NHCO3-减少，多伴有高钾减少，多伴有高钾 血症。分阴离子间隙升高和血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。酸碱平衡失调。2024/4/16 2024/4/16 周二周二阴离子间隙：阴离子间隙：指血浆中末常规测定的阴离指血浆中末常规测定的阴离子的量。多用公式：子的量。多用公式：AGAGNa+Na+（Cl-Cl-HCO-3HCO-3）估计，其主）估计，其主要阴离子是磷酸、乳酸及其他要阴离子是磷酸、乳酸及其他有机酸。有机酸。2024/4/16 2024/4/16 周二周二 病因：病因：碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多：消化液丢失消化液丢失 如如:腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘 药物药物 如如:碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。肾功能不全肾功能不全 排排H H 吸吸HCO-3HCO-3酸性物质过多：酸性物质过多：有机酸形成过多：有机酸形成过多：如：休克；糖尿病性酸中毒；如：休克；糖尿病性酸中毒；使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如：如：NH4ClNH4Cl，盐，盐酸。酸。2024/4/16 2024/4/16 周二周二 病理：病理：2024/4/16 2024/4/16 周二周二酸中毒酸中毒平衡式（平衡式（H HHCO-3=H2CO3HCO-3=H2CO3）向右）向右 Pco2 Pco2 （肺）排出（肺）排出CO2 CO2 呼吸深快呼吸深快 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞（H H+NH3+NH3 NH4+NH4+）NH4+NH4+H H排出（尿）排出（尿）临床表现临床表现 轻度无明显症状。轻度无明显症状。重者最明显的是呼吸深快，重者最明显的是呼吸深快，有酮味。有酮味。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。休克。2024/4/16 2024/4/16 周二周二 诊断诊断病史病史临床表现临床表现血气分析确诊：血气分析确诊：PHPH，HCO-3HCO-3，CO2CPCO2CP2024/4/16 2024/4/16 周二周二 治疗：治疗：治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）纠酸纠酸 原则原则：边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。轻度（轻度（HCO-3 16HCO-3 1618mmol/L)18mmol/L)消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。不用碱性药。重度（重度（HCO-310mmol/LHCO-37.65PH7.65）用用0.1mmol/L0.1mmol/L的稀盐酸，的稀盐酸，纠正不宜过于迅速。纠正不宜过于迅速。2024/4/16 2024/4/16 周二周二五、有关的名词解释五、有关的名词解释：1.1.水中毒：水中毒：也叫稀释性低钠血症。体内水过多，也叫稀释性低钠血症。体内水过多，细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞外液极度稀释而明显低渗，水进入细胞内，引起全身细胞水肿。细胞内，引起全身细胞水肿。2.2.碱储量：碱储量：血液里的血液里的HCO-3HCO-3含量代表碱储量，其含量代表碱储量，其多少通常以多少通常以CO2CPCO2CP表示。表示。2024/4/16 2024/4/16 周二周二3.3.缓冲碱缓冲碱：血浆中具有缓冲作用的血浆中具有缓冲作用的阴离子总和，其中以碳酸氢盐阴离子总和，其中以碳酸氢盐及蛋白质最为重要。及蛋白质最为重要。4.4.标准标准HCO-3HCO-3 ：指血红蛋白指血红蛋白100%100%饱和条件饱和条件下的下的HCO-3HCO-3浓度。浓度。2024/4/16 2024/4/16 周二周二5.碱剩余碱剩余 将血液漓定至将血液漓定至PHPH值为值为7.47.4时所时所需的酸量和碱量。正值称碱剩余。需的酸量和碱量。正值称碱剩余。6.CO2CO2麻醉麻醉 体内体内Pco2.Pco2.时，可刺激颈动脉时，可刺激颈动脉窦窦和主动脉弓的化学感受器，使呼吸和主动脉弓的化学感受器，使呼吸中枢兴奋。若中枢兴奋。若Pco2.Pco2.过高反而抑制呼过高反而抑制呼吸中枢，称吸中枢，称CO2CO2麻醉。麻醉。2024/4/16 2024/4/16 周二周二第四节 补液2024/4/16 2024/4/16 周二周二一、人体24小时水平衡入量：饮水入量：饮水 1000-1500ml 1000-1500ml 食物食物 700ml 700ml 内生水内生水 300ml300ml出量出量：尿尿 1000-1500ml 1000-1500ml 粪粪 150ml 150ml 呼吸呼吸 350ml 350ml 皮肤皮肤 500ml 500ml 共计：共计：2000-2500ml 2000-2500ml 2024/4/16 2024/4/16 周二周二二、不显性失水二、不显性失水 经皮肤蒸发的水分和肺经皮肤蒸发的水分和肺呼出的水分是在不知不觉中呼出的水分是在不知不觉中进行的称为不显性失水进行的称为不显性失水2024/4/16 2024/4/16 周二周二三、成人的当日基础需要量及种类成人的当日基础需要量及种类H2O 2000-2500ml/d H2O 2000-2500ml/d 10%Glucose1000-1500m10%Glucose1000-1500mNaCl 4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S 500-1000mlNaCl 4.5g/d(5-6g/d)5%G.N.S 500-1000ml KCl 4-6g/d 10%KCl 20-40 mlKCl 4-6g/d 10%KCl 20-40 ml 糖糖 150-200g/d 150-200g/d 液体总量液体总量:2000-2500ml:2000-2500ml 2024/4/16 2024/4/16 周二周二换换算算成成液液体体量量五、补液量的计算方法、补液量的计算方法补液总量补液总量=已失水量已失水量+额外损失额外损失量量+当日生理需要量当日生理需要量 2024/4/16 2024/4/16 周二周二1.1.已失量的计算方法已失量的计算方法:每损失体重每损失体重1%1%补液补液600 ml 600 ml (以成人以成人6060公斤为标准计算公斤为标准计算)。轻度失水轻度失水:1000-1500ml:1000-1500ml (2-3%)(2-3%)中度失水中度失水:1500-3000ml:1500-3000ml (4-6%)(4-6%)重度失水重度失水:3000ml:3000ml以上以上 (失水失水7%)7%)2024/4/16 2024/4/16 周二周二补补 液液 量量2.2.额外损失量的计算额外损失量的计算:(1)(1)估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量:呕吐量、呕吐量、腹泻量腹泻量(2)(2)内在性失液量：内在性失液量：肠腔、腹肠腔、腹腔的积液量腔的积液量(3)(3)高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、气管切气管切开后的失量开后的失量2024/4/16 2024/4/16 周二周二六、补液的种类六、补液的种类（1 1）等渗性脱水）等渗性脱水:用平衡液；用平衡液；（2 2）低渗性脱水：）低渗性脱水：轻度轻度 口服；口服；中度中度 按计算缺钠量换算成糖盐水按计算缺钠量换算成糖盐水的量的量 重度重度 可给可给5%5%高渗高渗NaCl NaCl 缓慢静脉缓慢静脉滴注滴注（3 3）高渗性脱水）高渗性脱水:输输0.45%0.45%低渗盐水低渗盐水2024/4/16 2024/4/16 周二周二七、补液原则七、补液原则（一一）能口服者尽量口服能口服者尽量口服（二）（二）静脉补液：静脉补液：1.1.首先扩容首先扩容:首选平衡液首选平衡液 晶晶:胶胶=2-3:1=2-3:1 2.2.补液的原则补液的原则:先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖 (高渗缺水例外高渗缺水例外)见尿补钾见尿补钾(尿尿40 ml)40 ml)3.3.分次补充分次补充,观察调整观察调整.补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡,均应分次补充均应分次补充,边监测观察、边调整。边监测观察、边调整。2024/4/16 2024/4/16 周二周二平衡液的作用平衡液的作用:电解质浓度与血浆相似电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量能迅速增加血容量.稀释血液稀释血液,减少粘稠度减少粘稠度,改善微循改善微循环环.补充补充Na+Na+能纠正酸中毒能纠正酸中毒2024/4/16 2024/4/16 周二周二处理水电解质和酸碱平衡失调的基本原则:首先治疗原发疾病首先治疗原发疾病 全面分折临床现象全面分折临床现象,分清主次、缓急，依次予分清主次、缓急，依次予以调整和纠正：以调整和纠正：首先积极恢复血容量，纠正缺氧。首先积极恢复血容量，纠正缺氧。及时血生化、血气分析检查。及时血生化、血气分析检查。纠正酸碱中毒纠正酸碱中毒 调节电解质调节电解质,尤其是钾尤其是钾2024/4/16 2024/4/16 周二周二作业1、代谢性酸中毒的病因及治疗有哪些？2、外科病人的体液失衡临床处理的基本原则有哪些？2024/4/16 2024/4/16 周二周二再再 见见2024/4/16 2024/4/16 周二周二临床试题临床试题 (病例分析病例分析)患者患者 ,男性男性 38 岁岁 ,农民农民 ,已婚已婚 ,于于 1994 年年 2 月月 14 日下午日下午 3 时急诊入院。时急诊入院。主诉主诉 :阵发性腹痛伴呕阵发性腹痛伴呕吐吐 3 天。天。2024/4/16 2024/4/16 周二周二现病史现病史 :患者患者于于 2 月月 11 日中午开始右日中午开始右下腹阵发性钝痛下腹阵发性钝痛 ,当晚呕吐一次当晚呕吐一次 ,量约量约 400ml 为胃内容物为胃内容物 ,其后腹痛阵发性加其后腹痛阵发性加剧剧 ,第二天频频呕吐粪臭味黄绿色液体第二天频频呕吐粪臭味黄绿色液体 ,带少量食物残渣带少量食物残渣 ,总量约总量约 900ml。剧痛。剧痛之后右下腹仍有持续性钝痛。起病之后之后右下腹仍有持续性钝痛。起病之后每天仍进食少量流质食物每天仍进食少量流质食物 ,口渴、尿少、口渴、尿少、色黄色黄 ,近两天无肛门排便排气近两天无肛门排便排气 ,腹胀逐腹胀逐渐加重渐加重 ,2 月月 14 日上午自觉有发热日上午自觉有发热 ,呕呕吐物带咖啡样吐物带咖啡样 ,量约量约 500 ml,曾在当地曾在当地医院治疗仅用过一些口服药物和肌注药医院治疗仅用过一些口服药物和肌注药物物 ,药名不详药名不详 ,病情未见好转而到医院病情未见好转而到医院急诊入院。急诊入院。2024/4/16 2024/4/16 周二周二过去史过去史 :10 年前因急性阑尾炎穿年前因急性阑尾炎穿孔孔 ,在当地行阑尾切除术在当地行阑尾切除术 ,术后术后半年腹痛反复多次发作半年腹痛反复多次发作 ,有时伴有时伴呕吐呕吐 ,每年均发生每年均发生 1 至至 2 次不等次不等 ,经多次急诊非手术治疗后缓解。经多次急诊非手术治疗后缓解。2024/4/16 2024/4/16 周二周二体检体检 :T38.5、P114 次采分、次采分、BP13/8kPa、R24 次次 /分、体重分、体重 6Okg。神清神清 ,表情淡漠表情淡漠 ,疲倦少动疲倦少动 ,营养中等营养中等 ,面色苍白面色苍白 ,皮肤弹性差皮肤弹性差 ,表浅淋巴结表浅淋巴结未触及未触及 ,眼眶凹陷眼眶凹陷 ,舌干舌干 ,甲状腺无肿甲状腺无肿大大 ,气管居中。心率气管居中。心率 114 次次 /分分 ,律律整整 ,无杂音无杂音 ,呼吸深快呼吸深快 ,双肺无干湿性双肺无干湿性锣音。腹部见外科情况。四股肌肉软弱锣音。腹部见外科情况。四股肌肉软弱无力无力 ,双膝腱反射减弱双膝腱反射减弱 ,未引出病理神未引出病理神经反射。经反射。2024/4/16 2024/4/16 周二周二外科情况外科情况 :腹胀腹胀 ,右下腹有右下腹有一切口疤痕一切口疤痕 ,切口疤痕右旁切口疤痕右旁隆起较明显隆起较明显 ,腹式呼吸存在腹式呼吸存在 ,腹壁静脉无怒张。右中下腹腹壁静脉无怒张。右中下腹肌肉紧张肌肉紧张 ,压痛、反跳痛明压痛、反跳痛明显显 ,其余腹部软其余腹部软 ,轻度压痛轻度压痛反跳痛反跳痛 ,腹部有可疑移动性腹部有可疑移动性浊音浊音 ,肠鸣音明显减弱。肠鸣音明显减弱。2024/4/16 2024/4/16 周二周二辅助检查辅助检查 :X 线腹部平片线腹部平片 ,可见右中可见右中腹有一膨胀孤立肠襻腹有一膨胀孤立肠襻,腹部有多个液腹部有多个液气平面。气平面。血象血象 :RBC3.24 1012/L、HB140g/L、WBC13.4 109/L,中性中性粒细胞粒细胞82%,杆状杆状 10%,淋巴淋巴 8%。2024/4/16 2024/4/16 周二周二血清血清 :K+3.2mmol/L、Na+138mmol/L、CL-103mmol/L、TCO2-11mmo/L、L、BUN7.Omnol/L。2024/4/16 2024/4/16 周二周二根据病例回答下列问题根据病例回答下列问题 :1.写出本病例中有关水电解质写出本病例中有关水电解质及酸碱平衡的诊断及依据。及酸碱平衡的诊断及依据。2.写出人院第一个写出人院第一个 24 小时的补小时的补液方案液方案 (用算式列出用算式列出 )。2024/4/16 2024/4/16 周二周二 有关水电解质酸碱平有关水电解质酸碱平衡的诊断衡的诊断(1)中度等渗性失水中度等渗性失水(2)中度代谢性酸中毒中度代谢性酸中毒(3)低钾血症低钾血症2024/4/16 2024/4/16 周二周二诊断依据诊断依据 :(1)中度等渗性失水中度等渗性失水阵发性腹痛伴呕吐阵发性腹痛伴呕吐 3 天天 ,伴口伴口渴、尿少、色黄渴、尿少、色黄 ;表情淡漠表情淡漠 ,疲倦少动疲倦少动 ,皮肤弹皮肤弹性差性差 ,眼眶凹陷眼眶凹陷 ,舌干舌干 ;Na+138mmol/L。2024/4/16 2024/4/16 周二周二诊断依据诊断依据 :(2)中度代谢性酸中毒中度代谢性酸中毒 P114 次次 /分分 ,R24 次次 /分分 ,呼吸深呼吸深快快 ,疲倦少动疲倦少动 ;双膝腱反射减弱双膝腱反射减弱 ;TCO211mmo/L。(3)低钾血症低钾血症表情淡漠表情淡漠 ,疲倦少动疲倦少动 ;四股肌肉软弱无力四股肌肉软弱无力 ,双膝腱反射减弱双膝腱反射减弱 ,肠鸣音明显减弱肠鸣音明显减弱 ;K+3.2mmol/L。2024/4/16 2024/4/16 周二周二2.补液方案补液方案补充已失量补充已失量 60 6%=3600ml先先补补 1/2 量量 1800ml(5%GNS900 ml,10%GS900 ml)补生理需要量补生理需要量 2000ml(5%GNS500ml,10%GS 1500ml)2024/4/16 2024/4/16 周二周二补充额外损失量补充额外损失量 T38.5(38.5-37)5 60=450ml(5%GNS225 ml,10%GS225ml)纠正酸中毒纠正酸中毒(27-11)60 0.5=480 ml先补先补 1/2,5%NaHCO3240ml(在盐在盐水中扣除该量水中扣除该量 )2024/4/16 2024/4/16 周二周二补钾补钾(生理需要量生理需要量3g,低血钾低血钾,需补需补充钾充钾 34 g),尿量尿量 30ml/小时小时才补钾才补钾,补钾浓度补钾浓度 0.3%,速度速度 80 滴滴/分。分。2024/4/16 2024/4/16 周二周二24 小时补液量小时补液量 1800+2000+450+60=