水电解质代谢和酸碱平衡失调.ppt

水、电解质代谢和酸碱平衡失调Imbalance of water and electrolytes and Disorders of acid-Base Balance1.第一第一节节 概述概述 一、体液的含量一、体液的含量 各种各种组织组织和器官含水多少不一，体液量随年和器官含水多少不一，体液量随年龄龄、性、性别别、胖瘦而异。、胖瘦而异。1.体液体液总总量：量：成年男性占成年男性占60 成年女性占成年女性占55 儿童占儿童占65%70%，婴婴儿占儿占75%，新生儿占，新生儿占80%2.2.体液分布：体液分布：细细细细胞内液：男性占胞内液：男性占胞内液：男性占胞内液：男性占40%40%，女性占，女性占，女性占，女性占35%35%体液体液体液体液 血血血血浆浆浆浆：5%5%细细细细胞外液：均胞外液：均胞外液：均胞外液：均为为为为20%20%功能性功能性功能性功能性 组织间组织间组织间组织间液：液：液：液：15%15%无功能性无功能性无功能性无功能性 （第三（第三（第三（第三间间间间隙液）隙液）隙液）隙液）3.二、体液平衡的二、体液平衡的调节调节 主要是神主要是神经经内分泌系内分泌系统统作用与作用与肾脏肾脏、调节调节尿量、尿尿量、尿钠钠、尿、尿钾钾及尿酸，从而及尿酸，从而维维持体液的正常渗透持体液的正常渗透压压及血容量。及血容量。4.三、酸碱平衡的三、酸碱平衡的维维持持 正常人体液略偏碱性正常人体液略偏碱性pH为为7.40.05 缓缓冲系冲系统统能迅速能迅速调节调节 呼吸系呼吸系统调节统调节量大量大 肾脏肾脏起着根本起着根本调节调节作用作用 （一）（一）缓缓冲系冲系统统 人体共有人体共有9对对，其中，其中HCO3-和和H2CO3是重要的是重要的一一对对。正常血正常血浆浆NaHCO3 24 mmol/L，H2CO3 l.2 mmol/L，只要二者的比，只要二者的比值为值为20：1，则则pH为为7.4。5.（二）肺的（二）肺的调节调节 通通过过CO2的排出，的排出，调节调节Pa CO2。（三）（三）肾肾的的调节调节 1.H-Na 交交换换 2.分泌分泌NH3H+结结合成合成NH4排出排出 3.K+-Na+交交换换 4.尿液酸化而排出尿液酸化而排出H+6.第二第二节节 体液代体液代谢谢的失的失调调 一、水和一、水和钠钠的代的代谢谢紊乱紊乱 水和水和钠钠的关系密切，的关系密切，临临床上缺水和缺床上缺水和缺钠钠常常同同时时存在，但因两者缺乏的程度不同可分存在，但因两者缺乏的程度不同可分为为三型。三型。（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水 又称原又称原发发脱水，缺水多于缺脱水，缺水多于缺钠钠，血清，血清钠钠150 mmol/L，细细胞内脱水明胞内脱水明显显。7.分分分分度度度度缺水量缺水量缺水量缺水量病因病因病因病因临临临临床表床表床表床表现现现现诊诊诊诊断断断断治治治治疗疗疗疗原原原原则则则则轻轻轻轻2%2%4%4%水分水分水分水分摄摄摄摄入不足入不足入不足入不足或或或或丢丢丢丢失失失失过过过过多多多多高高高高热热热热、大汗、大汗、大汗、大汗、大量大量大量大量输输输输入高渗入高渗入高渗入高渗盐盐盐盐水水水水口渴口渴口渴口渴1.1.临临临临床表床表床表床表现现现现2.2.血血血血钠钠钠钠150 150 mmol/Lmmol/L3.RBC3.RBC升高，升高，升高，升高，红细红细红细红细胞胞胞胞压压压压积积积积减少减少减少减少4.4.尿比重升尿比重升尿比重升尿比重升高高高高1.1.祛除病因祛除病因祛除病因祛除病因2.2.饮饮饮饮水水水水3.3.补补补补低渗低渗低渗低渗盐盐盐盐水水水水0.45%0.45%盐盐盐盐水或水或水或水或5%5%糖糖糖糖水，先糖水，先糖水，先糖水，先糖后后后后盐盐盐盐中中中中4%4%6%6%1.1.极度口渴极度口渴极度口渴极度口渴2.2.乏力、尿少乏力、尿少乏力、尿少乏力、尿少3.3.唇舌干燥、眼唇舌干燥、眼唇舌干燥、眼唇舌干燥、眼窝窝窝窝凹陷凹陷凹陷凹陷4.4.烦烦烦烦躁躁躁躁重重重重6%6%1.1.上述症状上述症状上述症状上述症状2.2.躁狂、幻躁狂、幻躁狂、幻躁狂、幻觉觉觉觉、谵谵谵谵妄昏妄昏妄昏妄昏迷、迷、迷、迷、脑脑脑脑功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍8.（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水 又称又称继发继发性脱水，缺水小于缺性脱水，缺水小于缺钠钠，血清，血清钠钠135 mmol/L，细细胞内水胞内水肿肿明明显显。9.分分分分度度度度缺缺缺缺钠钠钠钠量量量量病因病因病因病因临临临临床表床表床表床表现现现现诊诊诊诊断断断断治治治治疗疗疗疗原原原原则则则则轻轻轻轻NaNa+130135mm130135mmol/L NaCl ol/L NaCl 0.5 g/kg0.5 g/kg胃胃胃胃肠肠肠肠液持液持液持液持续丧续丧续丧续丧失（呕失（呕失（呕失（呕吐、慢性吐、慢性吐、慢性吐、慢性肠肠肠肠梗阻）梗阻）梗阻）梗阻）大大大大创创创创面慢面慢面慢面慢性渗液性渗液性渗液性渗液肾肾肾肾排排排排NaNa+、排水、排水、排水、排水过过过过多多多多（利尿（利尿（利尿（利尿剂剂剂剂运运运运用）用）用）用）疲乏、疲乏、疲乏、疲乏、头晕头晕头晕头晕、手、手、手、手足麻木、口渴不足麻木、口渴不足麻木、口渴不足麻木、口渴不明明明明显显显显1.1.临临临临床表床表床表床表现现现现2.2.尿尿尿尿NaNa+或或或或ClCl-降低降低降低降低3.3.血血血血NaNa+降低降低降低降低4.Hb4.Hb、RBCRBC升高，升高，升高，升高，红细红细红细红细胞胞胞胞压积压积压积压积增加增加增加增加5.5.尿比重尿比重尿比重尿比重1.0101.0101.1.处处处处理原理原理原理原发发发发病病病病2.2.补补补补等渗等渗等渗等渗或高渗或高渗或高渗或高渗盐盐盐盐水（先水（先水（先水（先盐盐盐盐后糖）后糖）后糖）后糖）中中中中NaNa+120130mm120130mmol/L NaCl ol/L NaCl 0.50.75 0.50.75 g/kgg/kg恶恶恶恶心呕吐，脉心呕吐，脉心呕吐，脉心呕吐，脉细细细细速，血速，血速，血速，血压压压压不不不不稳稳稳稳定定定定或下降，脉或下降，脉或下降，脉或下降，脉压压压压差差差差降低，浅静脉萎降低，浅静脉萎降低，浅静脉萎降低，浅静脉萎陷，陷，陷，陷，视视视视力模糊，力模糊，力模糊，力模糊，站立性站立性站立性站立性晕晕晕晕倒倒倒倒重重重重NaNa+120 40 40 ml/hml/h，应应应应补钾补钾补钾补钾中中中中4%6%4%6%体重体重体重体重25%25%细细细细胞外液胞外液胞外液胞外液不口渴，舌不口渴，舌不口渴，舌不口渴，舌干燥，眼球干燥，眼球干燥，眼球干燥，眼球下陷，皮肤下陷，皮肤下陷，皮肤下陷，皮肤干燥、松弛，干燥、松弛，干燥、松弛，干燥、松弛，脉脉脉脉细细细细速，肢速，肢速，肢速，肢端湿冷，血端湿冷，血端湿冷，血端湿冷，血压压压压不不不不稳稳稳稳或下或下或下或下降降降降重重重重6%7%6%7%体重体重体重体重30%35%30%35%细细细细胞外液胞外液胞外液胞外液严严严严重休克，重休克，重休克，重休克，常合并代常合并代常合并代常合并代谢谢谢谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒12.二、体内二、体内钾钾的异常的异常 （一）低（一）低钾钾血症血症 血清血清钾钾3.5 mmol/L，临临床多床多见见。1.病因病因 （1）长长期禁食期禁食 （2）肾肾排排K+过过多多 （3）补补液中少液中少K+或无或无K+，高渗糖水使，高渗糖水使K+进进入入细细胞内胞内13.2.临临床表床表现现 （1）乏力，腱反射减弱或消失，重者）乏力，腱反射减弱或消失，重者软瘫软瘫或呼吸肌麻痹。或呼吸肌麻痹。（2）胃）胃肠肠功能障碍（腹功能障碍（腹胀胀、肠肠麻痹，口苦、麻痹，口苦、恶恶心、呕吐）。心、呕吐）。（3）心）心脏脏改改变变（传导节传导节律异常）。律异常）。（4）脑脑功能障碍：神情淡漠，定向力功能障碍：神情淡漠，定向力丧丧失，失，重者昏迷。重者昏迷。（5）低血）低血钾钾常合并碱中毒。常合并碱中毒。（6）低血）低血钾钾可被可被严严重的缺水缺重的缺水缺钠钠症状掩盖，症状掩盖，直至直至纠纠正水正水钠钠失失调调后方表后方表现现出来。出来。14.3.治治疗疗 （1）祛除病因）祛除病因 （2）补钾补钾 口服；口服；静滴：注意以下几点静滴：注意以下几点 a.不能静推；不能静推；b.浓浓度度0.3%；c.补钾补钾速度速度40 ml/L补钾补钾。15.（二）高钾钾血症血症 血清血清钾钾5.5 mmol/L。1.病因病因 （1）输输入入钾盐过钾盐过快、快、过过量、量、过浓过浓 （2）细细胞内胞内钾钾大量大量释释放放 （3）肾肾功能减退功能减退16.2.临临床表床表现现（1）肌肉乏力，感）肌肉乏力，感觉觉异常，神志淡漠异常，神志淡漠（2）心）心脏应脏应激性下降，心跳激性下降，心跳缓缓慢，心律不慢，心律不齐齐（3）心）心电图电图改改变变3.治治疗疗（1）治）治疗疗原原发发疾病疾病（2）迅速降低血）迅速降低血钾浓钾浓度度17.第三第三节节 酸碱平衡的失酸碱平衡的失调调 细细胞外液中胞外液中pH的改的改变变始始发发于于NaHCO3下降下降或升高，称或升高，称为为代酸和代碱中毒。而原代酸和代碱中毒。而原发发于于H2CO3升高或降低升高或降低则则称呼酸或呼碱。称呼酸或呼碱。PH在在7.357.45时时为为代代偿偿，若，若7.45为为失代失代偿偿。18.代酸代酸 代碱代碱pH HCO3-pH HCO3-减少减少 增多增多 NaHCO3 H2CO3 增多增多 减少减少 呼酸呼酸 呼碱呼碱 pH PaCO2 pH PaCO219.一、代一、代谢谢性酸中毒性酸中毒 （一）病因（一）病因 1.丧丧失失HCO3-2.体液中加入体液中加入HCl使使HCO3下降下降 3.体内有机酸形成体内有机酸形成过过多多 4.肾肾功不全：不能排功不全：不能排H+20.（二）（二）临临床表床表现现 1.轻轻者被原者被原发发病病变变掩盖掩盖 2.呼吸加深加快呼吸加深加快 3.面部潮面部潮红红，心率加快，血，心率加快，血压压偏低，神志偏低，神志不清，甚至昏迷不清，甚至昏迷 4.对对称性肌称性肌张张力下降，腱反射减弱或消失力下降，腱反射减弱或消失 5.常有常有严严重缺水和心律不重缺水和心律不齐齐，休克，休克 6.少尿、无尿，尿呈酸性少尿、无尿，尿呈酸性21.（三）（三）诊诊断断1.病史和体征病史和体征2.血气分析可以明确血气分析可以明确诊诊断：断：CO2CP下降，下降，pH下降下降3.测测血血Na+、K+、Cl-有助于判断病情有助于判断病情22.（四）治（四）治疗疗1.首先治首先治疗疗原原发发疾病疾病2.HCO3-10 mmol/L的病人的病人应应立即用液体及立即用液体及碱碱剂剂治治疗疗3.常用常用药药物物（1）乳酸）乳酸钠钠（2）碳酸）碳酸氢钠氢钠23.二、代二、代谢谢性碱中毒性碱中毒 （一）病因（一）病因 1.酸性胃液酸性胃液丢丢失失过过多多 2.低低钾钾血症血症 3.碱性物碱性物质摄质摄入入过过多多 （二）（二）临临床表床表现现 典型者有呼吸浅慢，或有神典型者有呼吸浅慢，或有神经经精神症状精神症状24.（三）（三）诊诊断断1.病史和体征病史和体征2.血气分析可以明确血气分析可以明确诊诊断：断：CO2CP升高，升高，pH上升上升3.尿呈碱性尿呈碱性（四）治（四）治疗疗1.治治疗疗病因病因2.补补充等参充等参盐盐水和水和KCl25.三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒（一）病因（一）病因1.肺肺换换气功能不足气功能不足2.肺部本身的疾患肺部本身的疾患3.呼吸道梗阻呼吸道梗阻（二）（二）临临床表床表现现呼吸困呼吸困难难，胸，胸闷闷气促，气促，发绀发绀26.（三）（三）诊诊断断 1.病史和体征病史和体征 2.血气分析可以明确血气分析可以明确诊诊断：断：pH7.45，PCO2下降。下降。（四）治（四）治疗疗 积积极治极治疗疗原原发发病，必要病，必要时时吸入含吸入含5%CO2的氧气。的氧气。29.第四第四节节 外科外科补补液液 对对于体液和酸碱平衡的治于体液和酸碱平衡的治疗疗，除，除针对针对原原发发疾病治疾病治疗疗外，常外，常须须通通过补过补液液矫矫正。正。一、一、补补液量液量 已已经丧经丧失量（失衡量）失量（失衡量）昨日昨日额额外外丧丧失量失量 日需量日需量 30.（一）（一）补补充已充已经丧经丧失量失量 1.估估计计法：根据其法：根据其临临床表床表现现推断其脱水推断其脱水类类型及脱水程度，其脱水程度可分型及脱水程度，其脱水程度可分为轻为轻度度（2%）、中度（）、中度（4%）和重度（）和重度（6%），粗率），粗率估估计应补计应补充多少液体及充多少液体及电电解解质质（已（已经丧经丧失量）。失量）。例如：例如：1例例轻轻度低渗性脱水病人，体重度低渗性脱水病人，体重60 kg，估，估计计已已经丧经丧失量：失量：轻轻度度0.5 g/kg、60 kg丧丧失失30 g NaCl,约为约为3 300 ml 生理生理盐盐水。水。第第1天天补补一半，第一半，第2天再天再补补剩余的一半。剩余的一半。31.2.计计算法：算法：例如例如 高渗性脱水：根据高渗性脱水：根据测测得血得血钠钠的的浓浓度来度来计计算：算：补补水量（水量（ml）血血钠测钠测得得值值（mmol/L）血血钠钠正常正常值值（mmol/L）体重（体重（kg）4（女（女3，男，男4，婴婴5）用用5糖水或糖水或0.45盐盐水水补补充。充。所需水分宜在所需水分宜在2天内天内补给补给，当天先，当天先补给补给水水量的一半量的一半,余下的一半在次日余下的一半在次日补给补给。32.（二）（二）（二）（二）补补补补充昨日充昨日充昨日充昨日额额额额外外外外丧丧丧丧失量失量失量失量 1.1.呕吐、腹泻、胃呕吐、腹泻、胃呕吐、腹泻、胃呕吐、腹泻、胃肠肠肠肠减减减减压压压压：用生理：用生理：用生理：用生理盐盐盐盐水等量水等量水等量水等量补补补补充。充。充。充。2.2.发热发热发热发热、出汗失液：体温每升高、出汗失液：体温每升高、出汗失液：体温每升高、出汗失液：体温每升高1 1，应补应补应补应补糖水糖水糖水糖水35 ml/kg35 ml/kg体重，体温上升到体重，体温上升到体重，体温上升到体重，体温上升到40 40，每日需多，每日需多，每日需多，每日需多补补补补6001 000 ml6001 000 ml。3.3.气管切开病人：每天随呼吸蒸气管切开病人：每天随呼吸蒸气管切开病人：每天随呼吸蒸气管切开病人：每天随呼吸蒸发发发发的水分比正常的水分比正常的水分比正常的水分比正常人多人多人多人多2323倍，相当于倍，相当于倍，相当于倍，相当于8001 200 ml8001 200 ml，可用，可用，可用，可用5 5糖水糖水糖水糖水补补补补充。充。充。充。33.（三）（三）补补充日需量充日需量 1.成人成人 2 0002 500 ml 2.儿童儿童 110 kg体重体重补补充充100 ml/kg 1120 kg体重体重补补充充50 ml/kg 2130 kg体重体重补补充充20 ml/kg34.二、二、补补液的液的顺顺序和速度序和速度 （一）（一）顺顺序序 先先扩扩容，后容，后纠纠酸，再酸，再补补充充电电解解质质。即先。即先盐盐后糖，先晶后胶，尿后糖，先晶后胶，尿畅补钾畅补钾。1.首先恢复有效血容量，以增加首先恢复有效血容量，以增加肾肾血流量，血流量，尿量增多后机体能自行尿量增多后机体能自行调节调节水水电电解解质质与酸碱与酸碱平衡。平衡。2.恢复和恢复和维维持血持血浆浆的渗透的渗透压压 高渗高渗补补5%糖水糖水 低渗低渗补补高渗（等渗）液高渗（等渗）液 等渗等渗补补等渗液，必要等渗液，必要时输时输入胶体液入胶体液35.3.纠纠正酸中毒：循正酸中毒：循环环改善后，仍有代改善后，仍有代谢谢性性酸中毒，酸中毒，应应适当使用碱性适当使用碱性药药物。物。4.尿量尿量40 ml/h补钾补钾；有手足抽搐者静；有手足抽搐者静脉脉输输入入10%葡萄糖酸葡萄糖酸钙钙1020 ml，必要，必要时时加用加用10%MgSO4 10 ml。（二）速度（二）速度 1.对对休克及大面休克及大面积烧伤积烧伤者，者，补补液初期速度液初期速度应应快，以后根据情况快，以后根据情况调调整。整。2.重要器官功能不全者重要器官功能不全者补补液速度宜慢。液速度宜慢。36.3.3.补补补补K K+速度宜慢（速度宜慢（速度宜慢（速度宜慢（60 60 滴滴滴滴/min/min）,浓浓浓浓度度度度0.3%40 ml/h40 ml/h者者者者应补钾应补钾应补钾应补钾。三、安全三、安全三、安全三、安全输输输输液的液的液的液的监护监护监护监护指指指指标标标标 1.1.中心静脉中心静脉中心静脉中心静脉压压压压 2.2.观观观观察察察察颈颈颈颈静脉的充盈程度静脉的充盈程度静脉的充盈程度静脉的充盈程度 3.3.尿量尿量尿量尿量 4.4.肺部肺部肺部肺部罗罗罗罗音，下肢水音，下肢水音，下肢水音，下肢水肿肿肿肿37.