腰椎间盘突出症中医诊疗专项方案.doc

腰椎间盘突出症中医诊断方案（试行）一、诊断（一）疾病诊断参照1994年国家中医药管理局发布中华人民共和国中医药行业原则中医病证诊断疗效原则。1多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。大某些患者在发病前多有慢性腰痛史。2常发于青壮年。3腰痛向臀部及下肢放射，腹压增长（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。4脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。5下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可浮现肌肉萎缩。直腿抬高或加强实验阳性，膝、跟踺反射削弱或消失，拇指背伸力可削弱。6X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘也许变窄，相应边沿有骨赘增生。CT或MRI检查可显示椎间盘突出部位及限度。（二）疾病分期1急性期：腰腿痛激烈，活动受限明显，不能站立、行走，肌肉痉挛。2缓和期：腰腿疼痛缓和，活动好转，但仍有痹痛，不耐劳。3康复期：腰腿病症状基本消失，但有腰腿乏力，不能长时站立、行走。（三）证候诊断1血瘀气滞证：近期腰部有外伤史，腰腿痛激烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。2寒湿痹阻证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。3湿热痹阻证：腰筋腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。 4肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，重复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；涉及肝肾阴虚及肝肾阳虚证。阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细而数。阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。二、治疗方案（一）手法治疗1松解手法，涉及点法、压法、摇法、滾法、推法、掌揉法、拍法、弹拨法等放松肌肉类手法，合用于急性期或者整复手法之前准备手法。松解类手法规定：均匀、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有刚、刚中有柔”。2整复类手法，涉及俯卧拔伸法、斜扳腰椎法、牵引按压法、腰椎旋扳法等合用于缓和期及康复期。可依照患者详细状况及耐受性，以及医师治疗体会可单项或者多项组合各类整复手法。急性期可依照医师经验以及患者详细状况慎重选取整复类手法。（1）俯卧拔伸法：术者一手按压患者腰部，另一手托住患者两腿或者单腿，使其下肢尽量后伸。两手相对用力，有时可听到一声弹响。可做12次。（2）斜扳腰椎法：患者健侧侧卧，患侧在上，患侧下肢屈曲，腱侧下肢伸直。术者站立其面前，肘部弯曲，用一肘部前臂上端搭在患侧肩前方向向外推动，另一肘部上臂下端搭在臀部向内扳动，调节患者肩部以臀部位置，使患者腰椎逐渐旋转，扭转中心正好落在病变腰椎节段上。当将脊柱扭转致弹性限制位时，术者可感受到抵抗，适时做一突发有控制扳动，扩大扭转幅度35，可听到“咔嗒”声响，普通表达复位成功。注意切不可使用暴力，扳动要“轻巧、短促、随发随收，关节弹响虽常标志手法复位成功，但不可追求弹响。（3）牵引按压法：患者俯卧，一助手于床头抱住患者肩部，另一助手拉患者两踝，对抗牵引数分钟。术者用拇指或掌根按压痛点部位。按压时结合两助手牵引力，增长按压力量。（4）腰椎旋转扳法：患者坐位，腰部放松。以右侧为患侧为例：助手固定患者左侧下肢及骨盆，术者坐于右后侧，左手拇指抵住需扳动棘突右侧方，右手从患者右侧腋下穿过，向上从项后按压住患者左侧肩部，令患者积极缓慢弯腰至最大限度后，再向右侧旋转至一定限度时，术者左手拇指从右向左顶推棘突，右手扳肩右旋，而右肘同步上抬。上述三个动作同步协调进行，使腰部旋转到最大幅度，常可感到左手拇指下棘突滑动感或听到腰部发出“咔嗒”声响。3其她特色手法治疗：可依照各自治疗体会使用某些有关手法，如麻醉下大推拿等。4手法治疗注意事项：有下列情形之一，忌用或慎用手法：（1）影像学示巨大型、游离型腰椎间盘突出症，或病情较重，神经有明显受损者，慎用手法治疗；（2）体质较弱，或者孕妇等；（3）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（4）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向血液病患者。（二） 辨证用药1辨证选取口服中药汤剂或中成药（1） 血瘀气滞证治法：行气活血，祛瘀止痛。推荐方药：身痛逐瘀汤加减。川芎、当归、五灵脂、香附、甘草、羌活、没药、牛膝、秦艽、桃仁、红花、地龙等。中成药：七厘胶囊、腰痹通胶囊等。（2）寒湿痹阻证 治法：温经散寒，祛湿通络。推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、党参、当归、熟地黄、白芍、川芍、桂枝、茯苓、细辛、防风、秦艽、蜈蚣、乌梢蛇等。中成药：小活络丹等（3）湿热痹阻证治法：清利湿热，通络止痛。推荐方药：大秦艽汤加减。川芎、独活、当归、白芍、地龙、甘草、秦艽、羌活、防风、白芷、黄芩、白术、茯苓、生地、熟地等。中成药：二妙散等（4）肝肾亏虚证治法：补益肝肾，通络止痛。阳虚证推荐方药：右归丸加减。山药、山萸肉、杜仲、附子、桂枝、枸杞子、鹿角胶、当归、川芎、狗脊、牛膝、川断、桑寄生、菟丝子等。阴虚证推荐方药：虎潜丸加减。知母、黄柏、熟地、锁阳、龟甲、白芍、牛膝、陈皮、当归、狗骨等。中成药：独活寄生胶囊、健步虎潜丸等。2中药辨证外治：中药离子导入：依照不同辨证分型，将煎煮好中药汤剂，用离子导入方式，深透入腰部。每日一日，每次1520分钟。中药贴敷：急性期用定痛膏及其她活血止痛类膏药；缓和期及康复期用狗皮膏及其她温经通络膏药。每日一贴。中药熏洗：依照不同辨证分型，将煎煮好中药汤剂，先以热气熏蒸患处，待水温适度时再用药水浸洗患处。每日一次，每次1520分钟。 （三）牵引疗法：电动牵引：采用间断或持续电动骨盆牵引，牵引力为体重1/51/4左右，每天一次，每次10-20分钟，适合于非急性期患者。急性期慎用牵引。其她牵引：三维多功能牵引床牵引等。（四）针灸疗法（1）重要穴位采用腰椎夹脊穴、膀胱经穴和下肢坐骨神经沿线穴位，可辅助脉冲电治疗。急性期以每日针1次，以泻法为主；缓和期及康复期可隔日一次，以补法泻法互相结合，配合患者四型辨证取穴。（2）腹针及平衡针治疗，依照急性期、缓和期、康复期辨证取穴。（3）灸法：直接灸、艾条灸、温针灸、雷火灸等。（五）物理治疗蜡疗、激光、红外线照射、电磁疗法等，可依照患者状况每日予以单项或者多项选取性治疗。（六） 运动疗法运动疗法可明显增强患者腰腹肌肌力和腰部协调性，增长腰椎稳定性，有助于维持各种治疗疗效。急性期过后，即开始腰背肌运动疗法，重要有：1游泳疗法：可每日游泳2030分钟，注意保暖，普通在夏季执行。2仰卧架桥：仰卧位，双手叉腰，双膝屈曲致90，双足掌平放床上，挺起躯干，以头后枕部及双肘支撑上半身，双足支撑下半身，呈半拱桥形，当挺起躯干架桥时，双膝稍向两侧分开。每日两次，每次重复1020次。3“飞燕式”：患者俯卧。依次如下动作；两腿交替向后做过伸动作两腿同步做过伸动作两腿不动，上身躯体向后背伸上身与两腿同步背伸还原，每个动作重复1020次。（七）其她治疗：在急性期依照疼痛限度，选取性使用脱水、止痛、消除神经根炎症药物等对症治疗。（如甘露醇、西乐葆、双氯芬酸钠、地塞米松、甲强龙等）（八）手术治疗：如游离型脱出或者巨大型椎间盘突出，髓核压迫神经根明显，并浮现下肢肌力下降、感觉减退，严重影响生活工作，且保守治疗无效者，依照详细手术适应症选取适当手术治疗。 （九）护理1急性期护理：急性期病人因疼痛较激烈，常需住院治疗。（1）告知患者急性期应以卧床休息为主，减轻腰椎承担，避免久坐、弯腰等动作。（2）配合医生做好各种治疗后，向病人解说各种治疗注意事项：腰椎牵引后患者宜平卧20分钟再翻身活动；药物宜饭后半小时服用，以减少胃肠道刺激；（3）注意保暖，防止受凉，受凉是腰椎间盘突出症重要诱因，防止受凉可予以腰部热敷和频谱仪照射。（4）做好心理护理，简介有关知识，解说情绪对疾病影响，使患者保持高兴心情，建立战胜腰痛病信心。2缓和期及康复期护理：（1）指引患者掌握对的下床办法：病人宜先滚向床一侧，抬高床头，将腿放于床一侧，用胳膊支撑自己起来，在站起前坐在床一侧，把脚放在地上，按相反顺序回到床上。（2）减轻腰部负荷，避免过度劳累，尽量不要弯腰提重物，如捡拾地上物品宜双腿下蹲腰部挺直，动作要缓。（3）加强腰背肌功能锻炼，要注意持之以恒。（4）建立良好生活方式，生活有规律，多卧床休息，注意保暖。（5）病人应树立战胜疾病决心。腰椎间盘突出症病程长，恢复慢，病人应保持高兴心情，用积极乐观人生态度对待疾病。三、疗效评价（一）评价原则参照JOA腰腿痛评分系统进行疗效评价，治疗改进率（治疗后评分治疗前评分）（满分29治疗前评分）100。临床控制：改进率75%；腰腿痛及有关症状消失，直腿抬高实验阴性，恢复正常工作；显效：腰腿痛及有关症状基本消失，直腿抬高实验阴性，基本恢复正常工作；改进率50且75%；有效：腰腿痛及有关症状减轻，直腿抬高实验可疑阳性，某些恢复工作，但停药后有复发；改进率25且50%； 无效：腰腿痛及有关症状体征无改进，直腿抬高实验阳性，或者加重，改进率25%。（二）评价办法评分项目评分成果下 腰 痛1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重疼痛14经常或者持续严重疼痛0腿 部 疼 痛 和/或者 麻 木 感1无32偶尔轻度疼痛23经常轻度或偶尔严重疼痛14经常或者持续严重疼痛0 步 态1正常32尽管浮现疼痛、麻木或者无力，仍能行走超过500米23由于浮现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过500米14由于浮现疼痛、麻木或者无力，不能行走超过100米0直 腿 抬 高 试 验1阴性223070度13不大于30度0感 觉 障 碍1无22轻度障碍（非主观）13明显障碍0 运 动 障 碍1正常（肌力5级）22轻度力弱（肌力4级）13明显力弱（肌力03级）0膀 胱 功 能1正常02轻度排尿困难33严重排尿困难（尿失禁或者尿潴留）6项目严重受限中档受限无受限1卧床翻身0122站立0123洗澡0124弯腰0125坐（约1小时）0126举或拿物0127行走012 总 分