冻融胚胎移植周期中胚胎致密化的应用价值_贾俊龙.pdf

实用医学杂志2023年第39卷第9期The Journal of Practical Medicine2023 Vol.39 No.9临 床 研 究doi：10.3969/j.issn.10065725.2023.09.009基金项目：甘肃省科技计划项目（编号：21JR11RA013）；兰州市科技计划目（编号：20211100）；联勤保障部队战勤部面上项目（编号：CLB19J048）；院卫勤部项目（编号：2021yxky029）通信作者：马晓艳Email：冻融胚胎移植周期中胚胎致密化的应用价值贾俊龙程耀萍王玲喻艳孙阳吕爱霞马晓艳中国人民解放军联勤保障部队第九四医院生殖中心（兰州 730050）【摘要】目的探讨冻融胚胎移植周期中，D4胚胎的致密化程度和数量对临床妊娠结局的影响，明确胚胎致密化对抱婴率的影响。方法选择女方年龄 0.05）。内膜准备方案，3组间差异无统计学意义（P 0.05）。移植日内膜厚度，C组显著高于A组（P 0.05）。（2）平均移植优质胚胎数A组、B组、C组依次降低，差异有统计学意义（P 0.05）。早期妊娠丢失率3组间差异有统计学意义（P 0.05），B组升高且A组降低。抱婴率3组间差异有统计学意义（P 0.05），A组与C组、B组比较差异有统计学意义（P 0.05）。结论增加2枚部分致密化以上胚胎可以显著增加抱婴率，并不增加多胎妊娠率和剖宫产率，但增加1枚部分致密化以上胚胎并不能提高临床妊娠率、多胎妊娠率和抱婴率。【关键词】冻融胚胎移植周期；D4胚胎；致密化；临床妊娠结局【中图分类号】R714Clinical application value of embryo densification during frozen thawed embryo transfer cycleJIAJunlong，CHENG Yaoping，WANG Ling，YU Yan，SUN Yang，L Aixia，MA Xiaoyan.Reproductive Center，No.940 Hospital of Joint Logistic Support Force of the Chinese Peoples Liberation Army，Lanzhou 730050，ChinaCorresponding author：MA XiaoyanEmail：【Abstract】ObjectiveTo study the influence of densification degree and quantity of D4 embryos on clinicalpregnancy outcome in the freezing and thawing embryo transfer cycle，and to make clear the effect of densificationembryo on live birth rate.MethodsYounger patients（40 years old）having frozenthawed embryo transfer wereselected.According to the densification degree of transferred embryos，the transfer cycles were divided into group A（containing two more partially densified embryos or densified embryos）；group B（containing one partially densified ordensified embryo group）；group C（without partially densified or densified embryos）.The implantation rate andclinical outcome were analyzed，and the final pregnancy outcome of densified embryos was studied.Results（1）Ageand body mass index in group C were significantly lower than those in group A.Infertility duration，basic FSH，basicLH，and basic E2 were not significantly different among the three groups by using nonparametric test.There was nostatistical difference among the three groups in the endometrial preparation protocols.The endometrial thickness ofgroup C was significantly higher than that of group A.（2）The average number of highquality embryos transferred ingroup A，B and C decreased successively，and the difference was statistically significant.The loss rate of earlypregnancy was significantly different among the three groups，which was increased in group B but decreased in groupA.The live birth rate was significantly different among the three groups，and the difference between group A and groupB and C was significant.ConclusionTransferring two more partially densified embryos can significantly increaselive birth rate，but not increase multiple pregnancy rate and cesarean section rate.However，transferring one morepartially densified embryo could not improve the clinical pregnancy rate，multiple pregnancy rate and live birth rate.【Key words】frozen thawed embryo transfer cycle；D4 embryo；densification；clinical pregnancyoutcome1118实用医学杂志2023年第39卷第9期The Journal of Practical Medicine2023 Vol.39 No.9在胚胎发育过程中，致密化是其必须要经历的过程，且桑葚胚是胚胎着床前发育的一个关键时期，但 D4 桑葚胚移植在应用中很少受到关注。可能是由于无桑椹胚患者无法移植，导致移植机会的丧失，而移植非桑椹胚的一部分患者仍然能怀孕。还有可能临床医生考虑到胚胎在体外的发育不如体内，为增加患者受孕的机会而移植卵裂期胚胎，但是目前鲜有研究报道。BARBERET等1认为，体外胚胎培养存在儿童印记基因和转座因子的表观遗传变化，培养液之间没有变化。ALVARADO 等2认为，牛卵母细胞在体内和体外暴露于脂多糖对早期胚胎发育无影响。MARCONI 等3认为，囊胚移植在新鲜胚胎移植中早产风险高，冻融胚胎移植周期中剖宫产风险高。卵裂期胚胎是否能够致密化，最终形成囊胚而成功妊娠成为胚胎实验室人员选择胚胎的困惑。如果2个部分致密化胚胎移植，是否会多胎妊娠，令临床医生担忧。所以，有必要研究胚胎致密化对移植患者抱婴率的影响，来指导临床实践。然而，由于冻融胚胎移植周期中多选择 2 枚胚胎移植，所以本研究选用移植2枚D4胚胎作为研究对象，探讨其有无部分致密化以上胚胎在移植中决定性作用有多大，能否提高患者的临床妊娠率，提高程度有多大，以期有效地指导选择单胚胎移植，提高临床妊娠率，减少多胎妊娠的发生。1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2014年2月至2021年10月期间，于本院生殖中心行D4冻融胚胎移植周期的患者，共605个周期。本研究纳入标准：D4行冻融胚胎移植周期，移植2枚胚胎且移植时女性年龄 40岁的患者。本研究通过医院伦理委员会批准同意。1.2方法依据移植胚胎致密化程度和数量分A组（含2个部分致密化以上胚胎）、B组（含1个部分致密化以上胚胎）、C组（无部分致密化以上胚胎）3组，研究不同D4移植胚胎致密化情况对冻融胚胎移植周期妊娠结局的影响。采取控制性促排卵方案，B超监测卵泡发育情况，依据主导卵泡直径大小和E2水平，肌肉注射注射用重组人绒促性素或HCG（human chorionic gonadotropin）扳机，36 36.5 h 后经阴道B超采卵，体外培养4 6 h进行受精。D1（16 20 h）观察原核情况，D2（43 45 h）观察卵裂，D3（67 69 h）选择1 4枚符合标准胚胎进行玻璃化快速冷冻或者囊胚培养后选择B级以上囊胚进行冷冻。移植优质胚胎定义为：参照D3优质胚胎标准。早期妊娠丢失是指孕13周前的妊娠丢失4。FET（frozenthawed embryo transfer cycle）周期采用自然周期、降调人工周期、诱发排卵周期或激素替代疗法等方案调节内膜，移植日达到 B 型进行胚胎移植。卵裂期胚胎D3解冻复苏，延长培养到D4进行移植，14 d后测血HCG 值，确定是否生化妊娠；35 d后B超检查孕囊和胎心情况，确定是否临床妊娠。通过分析移植时胚胎致密化情况，来确定致密化胚胎临床妊娠的情况，以此来改进胚胎移植选择策略，提高妊娠率的同时也要减少多胎率，保证孕期和产后母婴的健康情况。1.3统计学方法应用SPSS 19.0统计软件，计数资料采用2检验，用%来表示；计量资料采用非参数检验和单因素方差分析，用均数 标准差表示，以P 0.05为差异有统计学意义。2结果2.1FET周期患者的基础资料分析年龄、体质量指数（BMI）C组均显著低于A组（F=4.782，P0.05：F=5.233，P 0.05；2=5.471，P 0.05；2=1.798，P 0.05）。内膜准备方案，3组间差异无统计学意义（2=8.646，P0.05）。移植日内膜厚度，C 组显著高于A 组（2=6.650，P 0.05）。见表1。2.2冻融胚胎移植周期中移植不同致密化程度胚胎临床妊娠结局的分析平均移植优质胚胎数A组、B 组、C 组依次降低，差异有统计学意义（2=75.300，P0.05）。见表2。3讨论在胚胎发育过程中，致密化是其必须要经历的过程，桑葚胚是着床前胚胎发育的一个关键阶段，但桑葚胚移植在 D4 的应用很少受到关注。SFONTOURIS等5研究表明，移植第4天胚胎的活1119实用医学杂志2023年第39卷第9期The Journal of Practical Medicine2023 Vol.39 No.9指标周期数（个）年龄（岁）BMI（kg/m2）不孕年限（年）基础FSH（mIU/mL）基础LH（mIU/mL）基础E2（pg/mL）内膜准备方案（%）自然周期降调人工周期诱发排卵周期激素替代疗法移植日内膜厚度（mm）A组15430.41 4.1022.67 2.883.82 2.696.54 4.084.29 3.9039.83 49.779.09（14/154）18.18（28/154）11.04（17/154）61.69（95/154）8.92 1.65B组22230.04 4.2122.19 2.973.73 2.656.46 3.044.32 2.1339.56 24.056.76（15/222）14.41（32/222）5.86（13/222）72.97（162/222）9.27 1.67C组22929.46 4.43*21.99 2.51*3.90 2.786.66 5.784.48 3.4541.17 29.3310.48（24/229）12.66（29/229）7.42（17/229）69.43（159/229）9.61 5.02*F/2值4.7825.2330.8440.2545.4711.7988.6466.650P值0.0290.0230.6560.8810.0650.4070.1950.036表1冻融胚胎移植周期患者的基础资料Tab.1The characteristics of patients in FET cyclesxs注：与A组比较，*P 0.05；表示采用克鲁斯卡尔-沃利斯检验指标周期数（个）平均移植优质胚胎数（枚）临床妊娠率（%）胚胎种植率（%）多胎妊娠率（%）早期妊娠丢失率（%）流产率（%）剖宫产率（%）单胎剖宫产率（%）早产率（%）单胎早产率（%）出生缺陷率（%）多胎出生缺陷率（%）初生重（g）死胎率（%）抱婴率（%）A组1542.00 0.0049.35（76/154）34.74（107/308）36.84（28/76）11.21（12/107）18.42（14/76）86.96（60/69）60.00（36/60）31.88%（22/69）22.73（5/22）2.11（2/95）3.57（1/28）2 824.68 659.700（0/76）90.79（69/76）B组2221.79 0.41*51.80（115/222）32.66（145/444）21.74（25/115）24.83（36/145）*20.87（24/115）72.73（64/88）70.31（45/64）28.41（25/88）36.00（9/25）2.75（3/109）8.00（2/25）2 862.66 736.500.87%（1/115）76.52（88/115）*C组2291.55 0.65*45.85（105/229）29.48（135/458）28.57（30/105）17.04（23/135）18.10（19/105）74.70（62/83）68.85（42/61）26.51（22/83）40.91（9/22）3.88（4/103）3.33（1/30）2 926.86 654.530.95%（1/105）79.05（83/105）*F/2值75.3001.6122.4935.6047.8530.3185.0621.7070.5401.7620.5630.7291.0981.1966.511P值0.0000.4470.2880.0610.0200.8530.0800.4260.7630.4140.7550.6950.2960.5500.039表2冻融胚胎移植周期患者不同致密化程度胚胎对临床妊娠结局的影响Tab.2Effect of different densification degrees on clinical pregnancy outcome in FET patientsxs注：与A组比较，*P 0.05；表示采用克鲁斯卡尔-沃利斯检验产率高于卵裂期的，但低于囊胚期的。因此，第4天移植似乎是另一个选择，为胚胎选择提供了延长培养的好处，但较短的体外培养暴露时间，并提高了辅助生殖助孕的灵活性。众所周知，随着女性年龄的升高而卵母细胞的质量会有所下降。然而本研究发现，年龄和BMI偏小的C组均显著低于与A组，也就是说年龄小的胚胎质量并不好，这可能与病例数较少有关系。然而伍园园等6研究认为，年龄 35岁的反应不良患者，可获取卵子数目的减少并不等同于卵子质量的下降，在获得可供移植的胚胎后仍可获得不错的妊娠率。金海霞等7研究认为，年龄对部分胚胎发育时间动力学参数有影响，但 BMI对其影响较小。XU等8研究认为，玻璃化冷冻供体卵母细胞ART，受体BMI与活产概率呈正相关，但与单胎分娩的胎儿生长发育和出生体重呈负相关。本研究认为，移植日内膜厚度有差异，胚胎有差异，但是临床妊娠和胚胎种植率没有差异。这1120实用医学杂志2023年第39卷第9期The Journal of Practical Medicine2023 Vol.39 No.9可能是由于内膜厚度在其种植窗范围内，或者样本较少的缘故。ZHANG 等9研究认为，FET 周期当子宫内膜厚度 9.5 mm时，与临床妊娠率呈正相关，超过9.5 mm妊娠率不会显著增加。内膜准备方案本研究没有明显差异，而 VINSONNEAU等10认为，在FET中，人工周期较自然周期和激素替代疗法有较高的妊娠丢失率和较低的活产率显著相关。本研究平均移植优质胚胎数 A 组、B 组、C 组依次降低，差异有统计学意义，这符合本研究方法。但是早期妊娠丢失率3组间差异显著，B组与A 组比较差异极显著。而不是 A 组、B 组、C 组依次升高，这可能是由于样本数量较少。张庆颜等11认为，高龄不孕女性患者冻融移植胚胎周期的早期妊娠丢失率随年龄增长而升高，年龄是导致早期妊娠丢失的无法补救的危险因素，故应对高龄不孕女性尽早实施ART助孕治疗。为降低早期胚胎丢失率，同时权衡多胎妊娠的风险，根据胚胎质量谨慎决定胚胎移植数。YANG 等12认为，染色体异常是导致早期妊娠丢失的主要原因。然而，异常如节段非整倍体和嵌合体，考虑到不确定的生殖潜力应谨慎使用。抱婴率3组间显著差异，A组与C组比差异显著，与B组比差异显著。本研究表明，从胚胎质量上看，致密化胚胎数量为2个时，抱婴率会明显增高，仅 1 个致密化胚胎不会增加抱婴率。然而VINSONNEAU等10认为，在FET中，人工周期较自然周期和激素替代疗法有较低的抱婴率显著相关。AWADALLA等13认为，每个整倍体囊胚移植的抱婴率高于未检测的囊胚。GALE等14认为，与阴道分娩相比，剖宫产分娩后首次ET的活产率明显较低。这些发现在很大程度上可能是由于在产程中有过剖宫产史的患者在 ET 后活产率降低的风险特别大。REPALLE等15认为，精子DNA碎片不影响 ICSI 周期抱婴率。VENETIS 等16认为，与传统方案相比在高反应者，全胚冷冻首次胚胎移植的活产率更高，而在正常反应者中没有差异。当随机对照试验数据比较累积活产率时，没有证据表明全胚冷冻低于新鲜移植的。MAHUTTE等17认为，在新鲜胚胎移植的周期中，子宫内膜厚度达到 10 12 mm 活胎率显著增加，而在 FET 周期中，活胎率在7 10 mm后趋于稳定。然而，在新鲜和冷冻胚胎移植周期中，子宫内膜厚度6 mm明显与活产率的显著降低相关。综上所述，冻融胚胎移植周期中，所移植胚胎每增加 1 枚部分致密化以上胚胎，并不能提高临床妊娠率、多胎妊娠率和抱婴率。然而增加 2 个部分致密化以上胚胎抱婴率，同时能减少早期妊娠丢失率。然而路新乐等18认为，移植过夜培养后继续生长尤其达到融合状态的胚胎可以获得更高的临床妊娠率与活产率，并且推荐选择单枚融合胚胎移植，以降低多胎妊娠风险。同样贾俊龙等19认为，首次移植只要移植胚胎数一致，两种移植方式临床妊娠率相同，但减少移植优质胚胎数可显著降低多胎妊娠的发生，并且不影响抱婴率。张庆等20认为，在进行选择性单囊胚复苏周期移植时，优质囊胚是首选。虽然囊胚的卵裂期评级对妊娠结局影响不大，但是最好选择第 2 天评级为可用胚胎的囊胚。如果 D3 评级为不可用胚胎时，首先选择 D2 评级为可用胚胎而且 D3 卵裂球细胞数较多（N 6）的囊胚进行移植。所以，临床医生在选择移植胚胎时，要慎重考虑，移植方案要灵活，权衡利弊，尤其是要二胎的家庭，既要增加抱婴率又要考虑多胎妊娠给母婴及家庭带来的风险与弊端。冻融胚胎移植周期中，D4 可以考虑选择 2 枚部分致密化以上胚胎移植，但是考虑到多胎的风险还是选择移植囊胚为宜。【Author contributions】JIA Junlong performed the experiments，wrote and revised the article.CHENG Yaoping，YU Yan and SUNYang performed the experiments.WANG Ling，L Aixia and MAXiaoyan make controlled ovarian hyperstimulations protocol，MA Xiaoyan reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.参考文献1BARBERET J，BINQUET C，GUILLEMAN M，et al.Do assisted reproductive technologies and in vitro embryo culture influence the epigenetic control of imprinted genes and transposableelements in 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