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(word完整版)基本药物监测
附件1
国家基本药物制度监测评价指标
（试行）
填表时间： 年 月 日
基层医疗卫生机构填表人： 机构负责人：
指标1.基本情况
表1：
机构名称
机构类型
□城市社区卫生服务中心 □ 城市社区卫生服务站
□中心乡镇卫生院 □一般乡镇卫生院
医保定点
□是 □否
机构性质
□政府办 □非政府办
床位数量
张
实施零差率销售时间
年/ 月/ 日
在编职工总数
人
其中，医务人员 人，行政工勤人员 人
外聘职工总数
人
其中，医务人员 人，行政工勤人员 人
辖区服务人口
万人
当地居民人均年收入
元
指标2.基本药物配备使用
表2： 单位：个
化药
品种 品规
中成药
品种 品规
合计
品种 品规
基本药物
省增补非目录药品
指标3. 基本药物零差率销售
表3:药品月平均销售金额 单位：万元
门诊
西药 中成药
住院
西药 中成药
合计
西药 中成药
制度实施后基本药物销售额
制度实施后省增补非目录药品销售额
制度实施前药品销售额
指标4。从基本药物零差率销售开始至2010年6月底期间，医疗机构所有药品销售总金额 万元，其中基本药物销售金额 万元，占 %。
指标5。 实施基本药物制度后销售金额前十位的基本药物
表4：
序号
药品名称
剂型
规格
生产厂家
采购价格
零差率
销售价格
月均销售金额（万元)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
指标6. 实施基本药物制度后销售金额前十位的省增补非目录药品
表5:
序号
药品名称
剂型
规格
生产厂家
采购价格
零差率
销售价格
月均销售金额（万元）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
指标7.医疗机构得到补偿的渠道（ ）（可多选)
A.财政补助 B。医保基金补偿 C.其他
指标8.医疗机构得到补助的方式( )
A。补贴药品加成 B.核定收支，差额补助
C。定额补助人员、运行经费 D.全额拨款
E.其他
指标9。医疗机构月均收入
表6：医疗机构月均收入 单位：万元
业务情况
上级财政
补助收入
业务收入中来自医保（新农合）的补偿收入
合计
医疗收入
药品销售额
（收入）
零差率销售始-2010年6月底
上一年度同期
指标10。医疗机构在编人员月均收入
表7： 单位：元
上一年度同期
零差率销售始-2010年6月底
拟实行绩效工资
在编人员
月均收入
表7（指标10）中指标变化原因：
。
指标11。卫生服务利用
表8:
零差率销售始—2010年6月底
上一年度同期
出现变化的可能原因*
月均门急诊人次（次）
月均住院人次(次)
次均门诊费用（元）
次均门诊药品费用（元）
次均住院费用（元）
次均住院药品费用（元）
床位平均使用率
＊注:如原因填不下可附页另填
6
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