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单纯性脊柱性脊柱结核核大大头医生医生编辑编辑整理整理1 1.英文名称英文名称simple tuberculosis of spinesimple tuberculosis of spine2 2.类别骨科骨科/脊柱疾患脊柱疾患/颈颈椎不椎不稳稳定定/其他脊柱疾患其他脊柱疾患3 3.ICD号号M49.0*M49.0*4 4.概述概述 脊柱脊柱结结核占全身骨关核占全身骨关节结节结核的首位，其中以椎体核的首位，其中以椎体结结核占大多核占大多数，附件数，附件结结核十分罕核十分罕见见。椎体以骨松。椎体以骨松质为质为主，主，负负重大，承受重大，承受应应力高，而椎体的滋养力高，而椎体的滋养动动脉多脉多为终为终末末动动脉，脉，结结核杆菌容易停留在核杆菌容易停留在椎体部位。在整个脊柱中，腰椎活椎体部位。在整个脊柱中，腰椎活动动度最大，腰椎度最大，腰椎结结核核发发生率生率也最高，胸椎次之，也最高，胸椎次之，颈颈椎更次之，至于骶、尾椎椎更次之，至于骶、尾椎结结核核则则甚甚为为罕罕见见。本病以儿童患者多本病以儿童患者多见见，3030岁岁以上者的以上者的发发病率明病率明显显下降。下降。5 5.病因病因 病人咳嗽或打病人咳嗽或打喷喷嚏嚏时时，可，可污污染空气，可造成肺感染，染空气，可造成肺感染，污污染的染的食物可造成胃食物可造成胃肠肠感染，再感染，再经经血循血循环环可造成骨与关可造成骨与关节节的感染。的感染。6 6.发病机制病机制7 7.发病机制病机制8 8.发病机制病机制9 9.发病机制病机制 (1)(1)椎旁椎旁脓肿脓肿：脓脓液液汇汇集在椎体旁，可在前方、后方或两集在椎体旁，可在前方、后方或两侧侧，以，以积积聚在两聚在两侧侧和前方者比和前方者比较较多多见见。脓脓液将骨膜掀起，液将骨膜掀起，还还可以沿着可以沿着韧带间韧带间隙向隙向上和向下蔓延，使数个椎体的上和向下蔓延，使数个椎体的边缘边缘都出都出现现骨腐骨腐蚀蚀。它。它还还可以向可以向后方后方进进入椎管内，入椎管内，压压迫脊髓和神迫脊髓和神经经根。根。(2)(2)流注流注脓肿脓肿：椎旁椎旁脓肿积脓肿积聚至一定数量后，聚至一定数量后，压压力增高，会穿破骨膜的力增高，会穿破骨膜的约约束，束，沿着肌肉筋膜沿着肌肉筋膜间间隙向下方流隙向下方流动动，在，在远远离病灶的部位出离病灶的部位出现脓肿现脓肿。3.3.脓肿脓肿流注方向流注方向 各个各个节节段的脊柱段的脊柱结结核及寒性核及寒性脓肿脓肿蔓延的方向蔓延的方向如下：如下：1010.发病机制病机制 (1)(1)颈颈椎：椎：脓脓液穿破骨膜和前液穿破骨膜和前纵韧带纵韧带的制的制约约，聚集在，聚集在颈长颈长肌及肌及颈颈前筋膜前筋膜深面的疏松深面的疏松间间隙内。第隙内。第4 4颈颈椎以上病椎以上病变变的的脓肿脓肿多位于咽后壁，称多位于咽后壁，称为为咽后壁咽后壁脓肿脓肿；第；第4 4颈颈椎以下病椎以下病变变的的脓肿积脓肿积聚在食管的后方，称聚在食管的后方，称为为食管后食管后脓肿脓肿。巨大咽后壁。巨大咽后壁脓肿脓肿会影响呼吸与吞咽，患者夜会影响呼吸与吞咽，患者夜间间睡眠睡眠时时鼾声大作。鼾声大作。脓肿脓肿破向口腔或食管后会吐出破向口腔或食管后会吐出脓脓液、干酪液、干酪样样物物质质和死骨。巨大椎旁和死骨。巨大椎旁脓肿脓肿会在会在颈颈部的一部的一侧侧向外突出形成向外突出形成颈颈部部包包块块。它沿着斜角肌表面流。它沿着斜角肌表面流动动至至锁锁骨上骨上窝窝。下。下颈颈椎病椎病变变的的脓肿脓肿可沿着可沿着颈长颈长肌肌间间隙流隙流动动至至纵纵隔内突出于隔内突出于纵纵隔的一隔的一侧侧或两或两侧侧，状，状如如纵纵隔隔肿肿瘤。瘤。1111.发病机制病机制 (2)(2)胸椎：胸椎：以椎旁以椎旁脓肿为脓肿为主，突出于脊柱的两旁，通常大小不主，突出于脊柱的两旁，通常大小不对对称。早称。早期期脓肿脓肿形状如球形；随着形状如球形；随着脓脓液的增多与上下蔓延，液的增多与上下蔓延，脓肿脓肿形如梭形如梭状；慢性病例的状；慢性病例的脓肿则脓肿则往往成筒状，并有往往成筒状，并有脓肿脓肿壁的壁的钙钙化。椎旁化。椎旁脓肿脓肿可可经经肋骨横突肋骨横突间间隙向背部蔓延，也可沿肋隙向背部蔓延，也可沿肋间间血管神血管神经经束流束流向肋向肋间间隙的隙的远远端。端。脓肿脓肿穿破胸膜穿破胸膜则则成成为脓为脓胸。胸。(3)(3)腰椎：腰椎：下胸椎及腰椎病下胸椎及腰椎病变变所致的椎旁所致的椎旁脓肿脓肿穿破骨膜后，穿破骨膜后，积积聚在腰大聚在腰大肌鞘内，形成腰大肌肌鞘内，形成腰大肌脓肿脓肿。浅。浅层层的腰大肌的腰大肌脓肿脓肿可以穿越腰筋膜可以穿越腰筋膜到腰三角，成到腰三角，成为为腰三角腰三角脓肿脓肿。1212.发病机制病机制腰三角是一个潜在的腰三角是一个潜在的间间隙，它的隙，它的边缘边缘是是髂嵴髂嵴后后缘缘、骶棘肌的外、骶棘肌的外缘缘与腹内斜肌的后与腹内斜肌的后缘缘。腰大肌。腰大肌脓肿还脓肿还可沿腰大肌流可沿腰大肌流窜窜至股骨小至股骨小转转子子处处，成，成为为腹股沟腹股沟处处深部深部脓肿脓肿。它。它还还能能绕过绕过股骨上端的后方，股骨上端的后方，出出现现在大腿外在大腿外侧侧，甚至沿，甚至沿阔阔筋膜下流至膝上部位。筋膜下流至膝上部位。(4)(4)骶椎：骶椎：脓肿积脓肿积聚成聚成为为骶前骶前脓肿脓肿。它可沿着梨状肌。它可沿着梨状肌经经坐骨大孔至臀部，坐骨大孔至臀部，或或经经骶管流至骶骨后方，也可下注到坐骨直骶管流至骶骨后方，也可下注到坐骨直肠窝肠窝及肛及肛门门附近。附近。(5)(5)尾椎：尾椎：以肛旁以肛旁脓肿脓肿形式出形式出现现。1313.临床表床表现 1.1.一般症状一般症状 起病起病缓缓慢。有低慢。有低热热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与不振与贫贫血等症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。血等症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。2.2.疼痛疼痛 疼痛是最先出疼痛是最先出现现的症状。通常的症状。通常为轻为轻微疼痛，休息后症微疼痛，休息后症状减状减轻轻，劳劳累后累后则则加重。早期疼痛不会影响睡眠，病程加重。早期疼痛不会影响睡眠，病程长长者夜者夜间间也会有疼痛。也会有疼痛。3.3.颈颈椎椎结结核的特点核的特点 颈颈椎椎结结核除有核除有颈颈部疼痛外，部疼痛外，还还有上肢麻木有上肢麻木等神等神经经根受刺激表根受刺激表现现，咳嗽、，咳嗽、喷喷嚏嚏时时会使疼痛与麻木加重。神会使疼痛与麻木加重。神经经根受根受压时则压时则疼痛疼痛剧剧烈。如果疼痛明烈。如果疼痛明显显，患者常用双手撑住下，患者常用双手撑住下颌颌，使，使头头前前倾倾、颈颈部部缩缩短，姿短，姿势势十分典型。十分典型。1414.临床表床表现咽后壁咽后壁脓肿脓肿妨碍呼吸与吞咽，患者睡眠妨碍呼吸与吞咽，患者睡眠时时有鼾声。后期有鼾声。后期时时可在可在颈侧颈侧摸到冷摸到冷脓肿脓肿所致的所致的颈颈部部肿块肿块。4.4.胸椎胸椎结结核的特点核的特点 胸椎胸椎结结核有背痛症状，必核有背痛症状，必须须注意，下胸椎注意，下胸椎病病变变的疼痛有的疼痛有时时表表现为现为腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常腰骶部疼痛。脊柱后凸十分常见见，粗心，粗心的家的家长长直至偶然直至偶然发现发现有胸椎后凸畸形才来就有胸椎后凸畸形才来就诊诊。5.5.腰椎腰椎结结核的特点核的特点 腰椎腰椎结结核患者在站立与行走核患者在站立与行走时时，往往用双，往往用双手托住腰部，手托住腰部，头头及躯干向后及躯干向后倾倾斜，使重心后移，尽量减斜，使重心后移，尽量减轻轻体重体重对对病病变变椎体的椎体的压压力。患者从地上拾物力。患者从地上拾物时时，不能弯腰，需挺腰屈，不能弯腰，需挺腰屈膝屈膝屈髋髋下蹲才能取物，称拾物下蹲才能取物，称拾物试验试验阳性。阳性。1515.临床表床表现 另一另一检查检查方法方法为为患儿俯卧，患儿俯卧，检查检查者用双手提起患儿双足，将者用双手提起患儿双足，将两下肢及骨盆两下肢及骨盆轻轻轻轻上提，如有腰椎病上提，如有腰椎病变变，由于肌肉，由于肌肉痉挛痉挛，腰部，腰部保持僵直，生理前凸消失。保持僵直，生理前凸消失。后期患者有腰大肌后期患者有腰大肌脓肿脓肿形成，可在腰三角、形成，可在腰三角、髂窝髂窝或腹股沟或腹股沟处处看到或摸到看到或摸到脓肿脓肿。腰椎。腰椎结结核者脊柱后凸通常不核者脊柱后凸通常不严严重，从胸椎到重，从胸椎到骶骨，沿着骶棘肌两骶骨，沿着骶棘肌两侧侧，用手指，用手指顺顺序按摸，亦能序按摸，亦能发觉轻发觉轻度后凸度后凸畸形。少数患者至畸形。少数患者至发现发现寒性寒性脓肿脓肿才来就才来就诊诊。寒性寒性脓肿脓肿在有在有继发继发感染感染时时会出会出现现高高热热以及使毒血症症状加重。以及使毒血症症状加重。1616.临床表床表现溃溃破后先流出大量稀薄液体，混有干酪破后先流出大量稀薄液体，混有干酪样样物，也可伴有少量死物，也可伴有少量死骨。破骨。破溃溃后往往形成慢性后往往形成慢性窦窦道，道，经经久不愈。久不愈。1717.并并发症症 胸椎椎旁胸椎椎旁肿脓肿脓穿破胸膜后可并穿破胸膜后可并发脓发脓胸。胸。1818.实验室室检查 血血细细胞沉降率增快。胞沉降率增快。1919.其他其他辅助助检查 1.X 1.X线检查线检查 (1)(1)骨关骨关节节改改变变：X X线线片上以骨片上以骨质质破坏和椎破坏和椎间间隙狭窄表隙狭窄表现为现为主。一般在主。一般在发发病后病后2 2个月内没有阳性个月内没有阳性X X线线征象。因此，征象。因此，对对可疑病例需重复可疑病例需重复摄摄片或采用片或采用其他其他检查检查。中心型的骨。中心型的骨质质破坏集中在椎体中央，在破坏集中在椎体中央，在侧侧位片比位片比较较清楚。很快出清楚。很快出现现椎体椎体压缩压缩成楔形，前窄后成楔形，前窄后宽宽。也可以侵犯至椎。也可以侵犯至椎间盘间盘，累及，累及邻邻近椎体。近椎体。边缘边缘型的骨型的骨质质破坏集中在椎体的上破坏集中在椎体的上缘缘或或下下缘缘，很快侵犯至椎，很快侵犯至椎间盘间盘，表，表现为现为椎体椎体终终板的破坏和板的破坏和进进行性椎行性椎间间隙狭窄，并累及隙狭窄，并累及邻邻近两个椎体近两个椎体(图图4)4)。2020.其他其他辅助助检查边缘边缘型的骨型的骨质质破坏与楔形破坏与楔形压缩压缩不及中心型明不及中心型明显显，故脊柱后凸不，故脊柱后凸不重。重。(2)(2)寒性寒性脓肿脓肿表表现现：在在颈颈椎椎侧侧位片上表位片上表现为现为椎前椎前软组织软组织影增影增宽宽、气管前移；胸椎、气管前移；胸椎正位片上可正位片上可见见椎旁增椎旁增宽软组织宽软组织影，可影，可为为球状、梭状或筒状，一球状、梭状或筒状，一般并不般并不对对称。在腰椎正位片上腰大肌称。在腰椎正位片上腰大肌脓肿脓肿的表的表现为现为一一侧侧腰大肌腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增阴影模糊，或腰大肌阴影增宽宽、饱满饱满或局限性隆起，或局限性隆起，脓肿脓肿甚至甚至可流注至臀部及股三角区可流注至臀部及股三角区(图图5)5)。在慢性病例可。在慢性病例可见见多量多量钙钙化阴影。化阴影。2.CT2.CT检查检查 CTCT检查检查可以清晰地可以清晰地显显示病灶的部位，可示病灶的部位，可见见有空洞和有空洞和死骨形成。死骨形成。2121.其他其他辅助助检查即使是小型的椎旁即使是小型的椎旁脓肿脓肿，在，在CTCT检查时检查时也可也可发现发现。CTCT检查对发现检查对发现腰大肌腰大肌脓肿脓肿有独特的价有独特的价值值。3.MRI3.MRI检查检查 MRIMRI检查检查具有早期具有早期诊诊断价断价值值，在炎性浸，在炎性浸润阶润阶段即可段即可显显示异常信号，示异常信号，还还可用以可用以观观察脊髓有无受察脊髓有无受压压和和变变性。性。2222.诊断断 根据病史、根据病史、临临床表床表现现、体征、体征、X X线线片、片、CTCT、MRIMRI及及实验实验室室检查检查，临临床确定床确定诊诊断不断不难难。2323.鉴别诊断断 必必须须与下列疾病作与下列疾病作鉴别鉴别。1.1.强强直性脊柱炎直性脊柱炎 本病好本病好发发于于4040岁岁以下男性，不以下男性，不满满2020岁发岁发病的病的更更为为多多见见，也有腰痛与腰椎，也有腰痛与腰椎强强直，血直，血细细胞沉降率增快，很容易胞沉降率增快，很容易与脊柱与脊柱结结核混淆不清。但本病核混淆不清。但本病100%100%有骶有骶髂髂关关节节炎症。没有全身炎症。没有全身中毒症状，中毒症状，X X线检查线检查看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出看不到骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现现胸胸廓廓扩张扩张受限等受限等临临床表床表现现，足以，足以鉴别鉴别。2.2.化化脓脓性脊柱炎性脊柱炎 化化脓脓性脊柱炎性脊柱炎发发病急，有高病急，有高热热及明及明显显疼痛，疼痛，进进展很快，早期血培养可展很快，早期血培养可检检出致病菌。出致病菌。X X线线表表现进现进展快，其特征展快，其特征性性X X线线表表现现可可资鉴别资鉴别。2424.鉴别诊断断2525.鉴别诊断断2626.鉴别诊断断2727.治治疗 1.1.非手非手术疗术疗法法 根据有无手根据有无手术术指征决定是否手指征决定是否手术术。即使。即使对对有有手手术术指征者，也要指征者，也要进进行行2 24 4周的非手周的非手术术治治疗疗以作以作为术为术前准前准备备。非手非手术术治治疗疗包括全身抗包括全身抗结结核核药药治治疗疗与局部制与局部制动动。一般采用两种。一般采用两种抗抗结结核核药药物物联联合合应应用，用，3 36 6个月后改个月后改为单为单种抗种抗结结核核药药物治物治疗疗，整个整个疗疗程程应应不少于不少于2 2年。局部制年。局部制动动采用石膏背心采用石膏背心(胸椎及上腰椎胸椎及上腰椎结结核核)以及石膏腰以及石膏腰围带围带一一侧侧大腿大腿(下腰椎下腰椎结结核核)固定，固定期固定，固定期为为3 3个个月，固定期月，固定期间应间应多卧床休息。多卧床休息。对对全身情况不好不能耐受石膏固全身情况不好不能耐受石膏固定者，可以使其睡特制的石膏床定者，可以使其睡特制的石膏床3 3个月。个月。2828.治治疗 2.2.手手术疗术疗法法 手手术术有四种有四种类类型：型：(1)(1)切开排切开排脓脓：寒性寒性脓肿脓肿广泛流注致患者出广泛流注致患者出现继发现继发性感染，全身中毒症状明性感染，全身中毒症状明显显，不能耐受病灶清除，不能耐受病灶清除术时术时可做切开排可做切开排脓脓挽救生命。寒性挽救生命。寒性脓肿脓肿被切开后，全身中毒症状可望得到控制，但切口极被切开后，全身中毒症状可望得到控制，但切口极难难愈合，并愈合，并且且这这一一问题问题往往往往经经年累月不能解决。由于年累月不能解决。由于脓肿脓肿极深，大都在极深，大都在脓脓肿顶肿顶部切开，引流不部切开，引流不畅畅。可每天以。可每天以4%4%异烟异烟肼肼溶液灌洗溶液灌洗脓脓腔，并腔，并保持保持窦窦道口敞开。可以插入一段粗橡皮管以道口敞开。可以插入一段粗橡皮管以扩张窦扩张窦道口，或用道口，或用双套管引流，注意不要使皮管、棉花球等异物落入双套管引流，注意不要使皮管、棉花球等异物落入脓脓腔内。腔内。2929.治治疗千万不要千万不要对对没有没有继发继发感染的寒性感染的寒性脓肿脓肿施行切开排施行切开排脓脓手手术术。已形。已形成的成的窦窦道因周道因周围围有广泛的瘢痕有广泛的瘢痕组织组织形成，并有炎性浸形成，并有炎性浸润润，解剖，解剖结结构不清，因此不宜构不清，因此不宜贸贸然施行瘘管切除然施行瘘管切除术术，以免，以免损伤邻损伤邻近血管、近血管、神神经经或重要或重要脏脏器。亦不主器。亦不主张对张对寒性寒性脓肿脓肿施行分施行分层层穿刺排穿刺排脓脓及注及注射抗射抗结结核核药药物。物。(2)(2)病灶清除病灶清除术术：2020世世纪纪40405050年代起，由于抗年代起，由于抗结结核核药药物的成功合成和提取，物的成功合成和提取，为实为实施病灶清除施病灶清除术术提供了条件。有前路和后路手提供了条件。有前路和后路手术术两种。后路两种。后路手手术术通常用于胸椎通常用于胸椎结结核，从寒性核，从寒性脓肿脓肿明明显显的一的一侧侧入路。入路。3030.治治疗3131.治治疗 (3)(3)后路脊柱融合后路脊柱融合术术：这这是古老的手是古老的手术术，现现已很少使用。那么后路椎弓根螺已很少使用。那么后路椎弓根螺钉钉系系统统与前路病灶清除与前路病灶清除术联术联合合应应用是否可取呢用是否可取呢?联联合手合手术术可以加可以加强强脊柱脊柱稳稳定性，并可使患者早期下床活定性，并可使患者早期下床活动动，不必用石膏背心固定；但，不必用石膏背心固定；但必必须须考考虑虑到手到手术创伤术创伤大的大的问题问题，如果脊柱，如果脊柱结结核病例久卧病床，核病例久卧病床，一般情况比一般情况比较较差，差，则则不能耐受此不能耐受此联联合手合手术术。(4)(4)矫矫形手形手术术：主要是主要是纠纠正脊柱后凸畸形。已有正脊柱后凸畸形。已有临临床床报报道道对陈对陈旧性胸椎旧性胸椎结结核核有后凸畸形者采用有后凸畸形者采用HaloHalo牵牵引，再施行脊柱引，再施行脊柱矫矫形并后路安放内固形并后路安放内固定物取得成功。定物取得成功。3232.预后后 一般一般经术经术前前术术后的抗后的抗结结核治核治疗疗及手及手术术病灶清除，能病灶清除，能获获得良好得良好结结果。果。3333.谢谢大家！大家！by 大头医生3434.资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感感谢您的您的观看看