PPT医学课件脑梗死护理查房讲义.ppt

脑病科护理查房时间：2014年10月28日地点：脑病科主持人：刘护长责任护士：姜飘参加人员：各科护士长及脑病科全科护士及实习生查房主题：脑梗死病人的护理查房形式：临床护理查房目的学习脑梗死病人的护理知识学习脑梗死疾病的相关知识讨论护理措施制定的是否全面、得当主要内容疾病知识病情汇报护理问题及措施健康教育相关知识疾病知识脑梗死(cerebral infarction，CI)是缺血性卒中(ischemic stroke)的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起脑部病变。脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。脑梗死发病2448h后，脑CT扫描可见相应部位的低密度灶，边界欠清晰，可有一定的占位效应。脑MRI检查能较早期发现脑梗死，表现为加权图像上T1在病灶区呈低信号，T2呈高信号，MRI能发现较小的梗死病灶。一、脑梗塞的主要因素二、临床表现1、一般特点脑梗死好发者为5060岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至13天病情达到高峰。神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎-基底动脉系统的梗死。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等如大脑中动脉闭塞引起三偏征交叉（一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉丧失）或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干特殊类型的神经功能缺失，提示小血管病变所致的皮层或腔隙性梗死。2.根据梗塞部位不同临床表现不同颈内动脉闭塞大脑中动脉闭塞大脑前动脉闭塞大脑后动脉闭塞基底动脉闭塞小脑后下动脉闭塞3.临床表现类型 根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5种类型。(1)完全型：指脑缺血6h内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。(2)进展型：指缺血发作6h后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。(3)缓慢进展型：起病2周内症状仍在进展。(4)稳定型：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。(5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在2472h才恢复，最迟在4周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT扫描没有相应部位的梗死病灶。三、检查方法实验室检查：1.脑脊液检查 2.血尿便常规及生化检查 其他辅助检查：1.脑CT扫描 主要表现为：病灶的低密度局部脑组织肿胀 致密动脉影 2.脑MRI检查3.DSA、MRA、经颅多普勒超声检查 四、治疗要点急性脑梗塞的治疗原则：个体化、分型、分期进行治疗 1、溶栓治疗：（治愈率达70%-80%）（即发病后36小时以内进行。常用药物有尿激酶、纤溶酶原激活剂（tPA）。溶栓治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源性栓塞脑出血的机会更高。2、抗凝治疗：常用的药物有肝素、低分子肝素，必须作凝血检测。主要的副作用是出血，其中低分子肝素较普通肝素更安全。3、中成药活血化瘀治疗 4、抗血小板药物：阿司匹林，最低有效剂量为50mg或75mg/天。急性期可增加剂量至300mg/天。5、降纤治疗：作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常用药物有降纤酶、东菱精纯克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋白原等。6、血液稀释疗法：目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706代血浆等。7、脑保护剂：（1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、脑益嗪等。（2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。（3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。（4）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧化和自由基清除的作用。8、康复治疗：是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后37天便天始进行系统、规范及个体化的康复治疗。9、一般治疗：（1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，血压降的过低可加重脑缺血。（2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。（3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内压，肾功能异常者可用速尿。（4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。（5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝素或肝素制剂。（6）早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪肢体。避免受压和褥疮形成。（7）加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等，给病人创造恢复的机会。五、预防措施易复发，且一次比一次严重小剂量拜阿司林0.10.3g/d出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用7-10天。积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病、保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗死的情况。病史介绍26床，荀光银，患者男，56岁，患者因“突发右侧肢体乏力言语不利1小时余”由门诊拟“脑梗塞”于2014-10-14 14:00收住入院。入院时神清，精神萎，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射均灵敏。左上肢肌力级，左胫骨结节牵引，右上肢肌力级，右下肢肌力级，右侧肢体乏力，言语不利，口角歪斜，饮水呛咳，反应迟钝，大便未解，舌红、苔薄白、脉浮数。入科后T36.8 P 85次/分 R 18次/分 BP150/98mmHg,遵医嘱给予一级护理、低脂低钠糖尿病饮食、病重、留置尿管（门诊带入）、心电监护、吸氧、气垫床、气压足泵治疗、穴位贴敷、酒精红花按摩、监测血糖、抗血小板聚集，调脂稳定斑块，降低颅内压、抗感染、营养神经改善脑功能，防治并发症等处理。14日 14:40 患者出现躁动不适，给予鲁米那肌注镇静，症状好转15日 01:40患者再次出现躁动不适，给予鲁米那肌注镇静，症状好转 15日 09:00遵医嘱给予置胃管，改为鼻饲流质饮食。15日 14:50患者出现嗜睡，17:40意识障碍加重，出现昏睡，双侧瞳孔等大等圆直径约3.0mm，对光反射均灵敏。四肢肌力检查不配合，血压110/78mmHg，考虑急性梗塞，不宜过度降压，停厄贝沙坦，扩容、低分子右旋糖酐静滴补液16日 患者意识转为嗜睡17日 神志清楚19日 停穴位贴敷，患者大便正常20日 停病重 既往史既往3天前因跌倒致左大腿上段肿痛伴活动受限入住我院骨科，诊断：左股骨上断骨折，左股骨头无菌性坏死，予补液、活血化瘀及左胫骨结节牵引等治疗，有高血压病史2年，血压最高达180/100mmHg，口服厄贝沙坦治疗，血压控制尚可。有2型糖尿病病史9月余，口服二甲双胍、迪沙，血糖监测尚可。今年上半年中风2次，经治疗后遗四肢肌力下降，否认药物及食物过敏史，无家族遗传史。初步诊断：中医诊断 中风中经络 风痰阻窍 西医诊断 脑梗塞 高血压3级 2型糖尿病 左股骨上断骨折 左股骨头无菌性坏死相关检查14日：头颅CT：双侧基底节区腔梗，皮质下动脉硬化性脑病，老年性脑萎缩双上肢血管彩超：双侧下肢动脉血管硬化腹部B超未见明显异常心脏彩超：左室舒张功能减低左股骨上段CT：左侧股骨头无菌性坏死，左髋关节退变，左股骨上段骨折（摘自14日骨科出院记录）16日：MRI：皮质下动脉硬化性脑病，左侧额顶叶脑梗，双侧基底节区、半卵圆区、桥脑多发性腔隙灶。老年脑伴轻度脑白质松18日：胸部CT：双侧胸腔积液（少量）15日：白细胞11.18109/L，血钠131.8mmol/L17日：白细胞9.81109/L，血红蛋白71g/L，血钠123.0mmol/L18日：白细胞10.99109/L，血红蛋白80g/L，血钠133.1mmol/L23日：白细胞13.4109/L，血红蛋白94g/L，血钠130mmol/L（23日给予静滴补钠）血糖波动于4.1-18.7mmol/L主要护理诊断1、有误吸的危险：与意识障碍、吞咽困难有关2、急性意识障碍：与脑梗死有关3、躯体移动障碍：与胫骨骨折、脑血栓损伤神经引起偏瘫有关4、调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关5、自理缺陷：与意识障碍、肢体偏瘫有关。6、营养失调：低于机体需要量，疾病消耗有关。7、便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关8、排尿形态改变：与保留尿管有关。9、皮肤完整性受损：与长期卧床、胫骨牵引有关10、潜在并发症:脑疝-与颅内压增高有关1、有误吸的危险：与意识障碍、吞咽困难、保留胃管有关。预期目标：病人没有发生误吸护理措施：1.严密监测生命体征、意识及瞳孔的变化。2.床旁备吸痰器，按需吸痰，保持呼吸道通畅。3.正确给予鼻饲，鼻饲后半小时不得搬动患者，以防食物反流，引起误吸。现患者没有发生误吸,10-23拔胃管。二、急性意识障碍：与脑梗死有关预期目标：病人意识转清护理措施 1.判断意识障碍程度，严密监测患者生命体征、神志、瞳孔、肌张力、恶心呕吐、抽搐、角膜反射等情况。2.安全护理，保护患者以防止可能的损伤，病床安装护栏，防止坠床，制定必要的保护措施，必要时给予约束带。3.保持呼吸道通畅，及时吸痰，翻身拍背，活动肢体，预防肺炎和压疮发生。现患者神志清楚三、躯体移动障碍：与胫骨骨折、脑血栓损伤神经引起偏瘫有关。预期目标：病人躯体活动能力增强护理措施 1.做好患者生活护理，基础护理。2.安置舒适的体位，保持肢体功能体位，定时协助翻身，防止局部受压过久，按摩患侧肢体。3.遵医嘱给予气压足泵治疗2/日。4.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，帮助病人患侧肢体进行伸屈活动，功能锻炼，肢体被动运动方法从小关节到大关节，循序渐进。四、调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关 预期目标：生命体征正常，无颅内压症状出现护理措施：1.密切观察生命体征及神志、瞳孔的变化2.安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3.根据医嘱给予脱水剂的使用，并观察药物疗效及副作用。4.如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5.有出现呕吐时头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征平稳，无颅内高压出现。五、自理缺陷：与意识障碍、肢体偏瘫有关。预期目标：病人能进行床边的自理能力护理措施1.做好日常生活护理，保持大便通畅。2.每日早晚给患者进行擦澡，每天泡脚。勤换衣物。3.口腔、会阴护理2/日。六、营养失调：低于机体需要量，疾病消耗有关。预期目标：病人保持良好的营养状态，给予拔胃管，自行进食。护理措施1.妥善固定胃管，保证其有效进食。2.定时鼻饲高蛋白高维生素低糖低脂的流质，每日6次，每次注入200-250ml。3.保持鼻饲管通畅，每次鼻饲前抬高床头30-45，判断是否在胃内，有无胃潴留，鼻饲前后注入20ml温开水，避免堵塞胃管。4.监测血电解质，及时补钠补钾等。5.遵医嘱给予鼻饲能全力。现10-23停鼻饲流质改低脂低钠糖尿病饮食，停能全力。七、便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关预期目标 病人至少3天排出成形的软便一次护理措施 1.观察患者肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的情况。2.给予患者进行顺时腹部按摩，促进肠蠕动。3.定时给予鼻饲温开水。4.遵医嘱给予穴位贴敷（19日停医嘱），调节肠道功能。现患者至少3天解大便一次。八、排尿形态改变：与保留尿管有关。预期目标：患者能自行排尿护理措施1.妥善固定尿管，保持管道通畅。2.观察引流液的量、颜色及性质。3.定时夹闭尿管，做好膀胱训练，及早拔尿管。4.定期进行尿常规检查。现10-25给予拔尿管，患者自行排尿。九、皮肤完整性受损：与长期卧床、胫骨结节牵引有关。预期目标：病人皮肤完整无破损。护理措施 1.保持床单位干燥整洁，必要时睡气垫床。2.加强翻身拍背q2h，给予酒精红花按摩骨隆处。3.每日温水擦浴，穿棉制衣物。4.静脉输注注意静脉保护，选择合适的静脉，给予红花保护静脉。5.加强营养，给予高蛋白高维生素饮食，增强抵抗力。6.做好胫骨牵引护理。现患者皮肤完整无破损。十、潜在并发症:脑疝-与颅内压增高有关预期目标：病人没有发生脑疝现象护理措施1.观察患者是否脑疝先兆，如剧烈头痛、呕吐、视神经乳头水肿、意识障碍加重等，一旦出现，应及时通知医生，配合抢救。2.迅速建立静脉通道，遵医嘱快速给予脱水、降颅内压药，观察药物疗效及副作用。3.保持呼吸道通畅，为防误吸造成窒息，头偏向一侧。4.控制液体摄入量，输液量不宜过快过多。现患者未发生脑疝，生命体征平稳健康教育积极治疗原发病，如高血压、糖尿病等。心理护理：多于患者及家属接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视。饮食指导：指导患者家属给予病人低脂低钠糖尿病饮食，丰富维生素饮食。休息活动指导：注意保持瘫痪肢体功能并适当被动运动患肢与关节。课后学习1、急性脑梗塞溶栓治疗的要求有哪些？2、脑梗死的并发症？3、脑梗死的病因？4、胫骨结节牵引如何护理？5、补充护理诊断？6、脑梗死的先兆症状？7、脑梗死的分期？总结随着医学科学的进步，脑梗死的治疗也获得了风速发展，医学理论和临床实践都认为，超早期溶栓是本病治疗的关键溶栓疗法是当今急性脑梗死最有前途、最有希望的根本治疗方法之一 谢谢！谢谢！课后学习：一、急性脑梗塞使用尿激酶溶栓治疗适应征？答：年龄18-75岁，发病6小时内，脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积梗死影像学改变，凝血功能正常，血压收缩压185mmHg，舒张压110mmHg，患者和家属签署知情同意书。二、脑梗死的并发症？答：肺部感染、尿路感染、压疮、口腔溃疡、便秘三、脑梗死的病因？答：脑梗塞主要有非栓塞性脑梗塞及栓塞两类。(一)非栓塞性脑梗塞的病因有：1动脉硬化症 2动脉炎 3高血压 4血液病 5机械压迫(二)栓塞性脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类：1心源性 急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。2非心源性 气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。四、胫骨结节牵引如何护理？答：1、保持牵引正确有效指导 患者应取半卧位，骨盆放正，保持患肢外展中立位牵引，牵引锤应悬空，床尾抬高约1520 cm，告知患者及其家属，不能擅自改变体位，不能自行增减重量，否则造成牵引失效而影响治疗。2、每2 h按摩臀、背部及足跟一次，也可用30 cm50 cm、810 cm厚的海绵，外面套上布套，垫于一侧臀下，左右臀2 h轮换一次，做好二便护理，以保持床铺清洁、干燥。给予温水擦浴 3、鼻饲温开水，鼻饲富含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，每日数次按摩腹部，促进肠蠕动。4、鼓励患者做扩胸、深呼吸、咳嗽以锻炼肺功能;保持口腔卫生，室内空气清洁，温度适宜。5、功能锻炼指导：指导患者在床上做些力所能及的运动，如上肢运动、健侧下肢运动，练习“三点支撑”即抬臀运动，患肢主要锻炼髌骨被动活动和踝关节屈伸及足部活动。去除牵引后逐渐进行膝、髋关节屈伸活动，注意患肢仍要保持外展位，平卧时两大腿间应放一枕头，侧卧时不能卧于健侧。功能锻炼要循序渐进，量力而行，以不感到疲劳为度。五、补充护理诊断答：情志异常忧思 饮食调护需要 活动无耐力 语言沟通障碍 肢体废用综合征 六、脑梗死的先兆症状？答：（1）、多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉 饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。（2）、部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。七、脑梗死的分期？答：急性脑梗死为超早期（1-6小时）、急性期（1-2周）、和恢复期（2周-6个月）和后遗症期（6个月以后）四个阶段。