PPT医学课件自主呼吸试及气囊漏气试验讲义.ppt

自主呼吸试验自主呼吸试验 (spontaneous breathing trial,SBT)l l运用T管或低水平支持的自主呼吸模式l l通过短时间的动态观察l l评价患者能否耐受自主呼吸l l判断有创机械通气患者能否撤机 自主呼吸试验l l插管上机插管上机24h24hl l病情相对稳定病情相对稳定l l试验前评估试验前评估应用时机uu满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验满足上表各项条件的患者可进行自主呼吸试验uu各项条件应采取个体化原则评估各项条件应采取个体化原则评估各项条件应采取个体化原则评估各项条件应采取个体化原则评估试验前评估试验方式 lT管试验l低水平（5cmH2O）CPAPl低水平（5-8cmH2O）PSV-ACCP et al.Chest,2001;120:375S395S.-ACCP et al.Chest,2001;120:375S395S.-ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056.-ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056.T管试验l llT T T管与气管插管或气管切开导管直接相连管与气管插管或气管切开导管直接相连管与气管插管或气管切开导管直接相连l ll加温湿化装置加温加湿吸入气体加温湿化装置加温加湿吸入气体加温湿化装置加温加湿吸入气体l ll保持保持保持FiO2FiO2FiO2不变不变不变l ll完全自主呼吸完全自主呼吸完全自主呼吸l ll试验成功者重插率较低试验成功者重插率较低试验成功者重插率较低低水平CPAPl ll通气模式通气模式通气模式:CPAP:CPAP:CPAPl ll气道内正压气道内正压气道内正压:5cmH2O:5cmH2O:5cmH2Ol llFiO2FiO2FiO2维持不变维持不变维持不变低水平PSVl ll通气模式通气模式通气模式:PSV:PSV:PSVl ll压力支持水平压力支持水平压力支持水平:58cmH2O:58cmH2O:58cmH2Oooo根据人工气道管径、长度选择根据人工气道管径、长度选择根据人工气道管径、长度选择l llFiO2FiO2FiO2、PEEPPEEPPEEP维持不变维持不变维持不变带机方式VST管l低水平PSV与CPAP属于带机试验方式l带机方式操作简便l无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可l带机方式安全性较T管高l带机方式能以较快的速度返回试验前模式l带机方式判断准确、及时试验时间选择l一般选择上午进行l文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异 l目前普遍采用30min作为常规试验持续时间-机械通气临床应用指南（机械通气临床应用指南（20062006）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 监测与评价l持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等临床指标l规定时间内无异常指标出现试验成功l某项指标出现异常并持续一段时间（30S-2min)试验失败HR、RR、BP、SpO2 VT、血气分析主观感受 试验终止标准SBT试验结果的把握与处理l试验成功l立即撤机l是否可以立即拔管？撤机拔管拔管成功的影响因素l自主呼吸能力l气道开放程度l气囊漏气试验l气道保护能力l吞咽能力l咳嗽咳痰能力咳嗽咳痰评价l痰量 吸痰次数 1次/2时 估计量 30ml/天l主动咳嗽能力 3SBT试验结果的把握与处理l试验失败l充分的呼吸支持l积极寻找失败原因l纠正失败原因后每24h行一次SBT为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等为什么要采取充分通气支持方式？为什么要等24h24h再重新进行再重新进行SBTSBT？（1）Tobin的研究表明：SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不太可能迅速恢复。（2）SBT失败可引起呼吸肌疲劳，需要24h或更长时间才能完全恢复。另一方面，在两次SBT之间，维持稳定的支持水平，可降低因过度积极地降低支持水平而诱发呼吸肌过度负荷的危险。（3）Esteban的研究证明：每天2次SBT，与每天1次SBT比较，没有提供更多的好处而每天2次SBT浪费医疗资源。Esteban A,et al,N Engl J Med 1995;332:345350,N Engl J Med 1995;332:345350Tobin MJTobin MJ,et al,Am J Respir Crit Care Med 1997;155:906915,Am J Respir Crit Care Med 1997;155:906915SBT试验结果的把握与处理l部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。NPPV在呼吸支持中的地位拔管后即刻进行预防性应用l研究对象研究对象l拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者拔管后具有出现呼吸衰竭高危因素的患者 l研究设计研究设计lSBTSBT成功后随机分为成功后随机分为 lNPPVNPPV组组l常规治疗组常规治疗组 Nava S.Crit Care Med,2005,33(11):2465-70Fererr M.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170研究结果Nava S.Crit Care Med,2005,33(11):2465-70Fererr M.Am J Respir Crit Care Med,2006,173:164170NPPV在撤机过程中的作用l过渡性应用过渡性应用lSBTSBT失败的失败的COPDCOPD患者患者l低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当l预防性应用预防性应用lSBTSBT成功后成功后lCOPDCOPDl心衰心衰lALI/ARDSALI/ARDSl胸腹部术后患者存在重新插管高危因素胸腹部术后患者存在重新插管高危因素l术后低氧术后低氧l拔管后呼衰拔管后呼衰ERS,ATS et al.Eur Respir J 2007;29:10331056SBT试验结果的评价及应用 有创机械通气有创机械通气是否超过是否超过24h?24h?是否通过试验是否通过试验前评估前评估是否行是否行SBT?SBT?选择试验方式、试验选择试验方式、试验持续时间进行持续时间进行SBTSBT试验过程中有无试验过程中有无评估指标异常评估指标异常?SBTSBT成功，结合临床指成功，结合临床指导判撤机导判撤机是是是是无无是是是是第二天第二天SBTSBT失败，终止试验，充失败，终止试验，充分通气支持，积极查找分通气支持，积极查找失败原因失败原因有有否SBTSBT操作流程操作流程 气囊漏气试验气囊漏气试验 （cuff leak test,CLT）上气道梗阻上气道梗阻(upper airway obstruction，UAO)l定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症 l临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 l体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭 拔管后喉部水肿的发生率：拔管后喉部水肿的发生率：4.236.8%拔管后哮鸣音的发生率：拔管后哮鸣音的发生率：3.530.2%如何判断如何判断/预测拔管后预测拔管后UAOl直视:气管镜（金标准）l喉部水肿，双侧声带几近完全接触l间接判断l伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣lVolume-Flow LooplCT,MRIChung YH，et al.Crit Care Med,2006,34:409414.拔管后未发生拔管后未发生UAO的患者的患者Ding Lw,et al.Eur Respir J,2006,27:384389.气囊排空前气囊排空后拔管后发生拔管后发生UAO的患者的患者气囊排空前Ding Lw,et al.Eur Respir J,2006,27:384389.气囊排空后Ding Lw,et al.Eur Respir J,2006,27:384389.气囊漏气试验预测气囊漏气试验预测UAOl气囊漏气试验(cuff-leak test)是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。气囊漏气试验原理气囊漏气试验原理气囊漏气试验的操作气囊漏气试验的操作l充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物l选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg）l监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20mll将监测波形更换为容量-时间曲线气囊漏气试验的操作气囊漏气试验的操作l完全排空气囊l呼吸形式稳定下,记录连续6次呼出潮气量的大小l取其中最小三个数的平均值l将气囊充气，测量并维持合适气囊压l 恢复原来参数及模式试验结果评价试验结果评价l定性评估：有或无l定量评估：漏气量的大小l绝对漏气量=VTI-VTEl相对漏气量=(VTIVTE)/VTI气囊排空后呼出潮气量的选择气囊排空后呼出潮气量的选择Miller RL,et al.CHEST,1996,110:1035-40.气囊漏气量的计算气囊漏气量的计算l绝对漏气量 650-210=440mll相对漏气量 (650-210)/650=67.7%Cuff leak test 阳性判断标准阳性判断标准Intensive Care Med,2009,35:11711179.Cuff leak test 阳性判断标准阳性判断标准l绝对潮气量110mll相对潮气量15%影响影响cuff leak test的因素的因素l气管导管管径的粗细 l松开气囊后患者呛咳反射明显l气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙 cuff leak test 病人选择病人选择l不应常规应用于临床l假阳性：肥胖，主气管病变l实施cuff leak test l拔管后易发生上气道阻塞的高危人群危险因素的评估危险因素的评估Kriner EJ,et al.Respir Care,2005,50(12):16321638.拔管后易发生拔管后易发生UAO的高危因素的高危因素l儿童l女性患者l气管插管时间:超过36小时l反复插管患者l气管插管的管径l近期气道的损伤Deem s,et al.Respir Care,2005,50(12):1617-1618.结论：cuff leak testl阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性l阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性 因此阳性结果的意义较大 Cuff leak test阳性结果的处理l无创正压通气：CPAPl应用气道扩张药物l应用糖皮质激素l延迟拔管或气管切开Cuff leak test总结l不能准确的预测拔管后UAO和再插管的发生，阳性提示拔管后发生上气道阻塞和再插管的可能性较大lCuff leak test结果受多种因素的影响l应用于拔管后易发生上气道阻塞的高危患者lCuff leak test结果对指导治疗有参考价值