儿童哮喘的维持治疗课件.ppt

文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2015GINA：5岁及以下儿童哮喘的长期管理和14版相同文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容儿童反复喘息及哮喘现状5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容儿童反复喘息及哮喘现状5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我国儿童哮喘形我国儿童哮喘形势严峻峻第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查显示，0-14岁儿童哮喘总患病率达3.02%，其中典型哮喘患病率为2.72%，咳嗽变异性哮喘患病率为0.29%调查显示，3-5岁儿童患病率最高岁儿童患病率最高，高于6-14岁儿童和0-2岁婴幼儿2000年2010年研究设计：第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查，旨在了解我国城市儿童哮喘的患病率、发病规律及诊治情况。研究于2009年9月至2010年8月在全国27个省或自治区，4个直辖市等共43座城市，开展0-14岁城区儿童哮喘流行病学调查。本次调查采用分层随机整群抽样的方法，计算并确定各城市所需调查样本量，共完成463982名儿童的初筛。1.全国儿科哮喘协作组,中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志 2013,51(10):729-735.+53%(n=63717)(n=96975)(n=303245)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5岁儿童哮喘诊断现状严峻无论典型哮喘或咳嗽变异性哮喘，总患病率或2年现患率，均以学龄前儿童较高随后患病率均随着儿童年龄增加而逐渐降低不同年龄阶段，学龄前儿童患病率明显高于学龄儿童和婴幼儿全国儿科哮喘协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10）既往已诊断哮喘9605例(686)，新诊断病例即以往未明确诊断病例4387例(314)。以往未明确诊断的哮喘患儿中，462曾被怀疑哮喘或诊断喘息性支气管炎，416曾被诊为肺炎或支气管炎。确定为典型哮喘的患儿中，699的患儿既往已正确诊断(哮喘或咳嗽变异性哮喘)。确定为咳嗽变异性哮喘的患儿中，仅568的患儿既往诊断正确，210患儿被诊为支气管炎患病率文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Darveaux JI,et al.J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:658-63幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学幼儿时期反复严重喘息发作显著影响学龄后肺功能龄后肺功能COAST哮喘高危患儿出生队列研究文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。肺功能：早年一过性喘息、早年持续性喘肺功能：早年一过性喘息、早年持续性喘息的孩子较晚发性喘息的肺功能更差息的孩子较晚发性喘息的肺功能更差Morgan WJ,AJRCCM,2005;172:1253-58文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。支气管哮喘患儿支气管哮喘患儿预后：不容后：不容乐观！儿童支气管哮喘，随成长摆脱疾病新西兰报告（600多名儿童哮喘，随访至成年，平均26岁）-14.5%儿童哮喘持续至成人阶段 -12.4%儿童长大后没了哮喘，到成人阶段哮喘复发 -9.5%儿童在成人阶段偶尔有喘息 -15%儿童长大后完全没有了哮喘 -21.2%仅在幼年有哮喘 -27.4%儿童从无任何哮喘症状预后不良（成年后仍有哮喘）因素 -肺功能低下 -AHR -女性 -吸烟 -较早患哮喘 -过敏，尤其是对尘螨过敏约50%过敏性哮喘的儿童成年后仍有哮喘症状雨果范 贝弗著，阮标、张铁松主译。小儿过敏性疾病。世界图书出版公司，2013；90-91文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5岁哮喘：易漏诊、易误诊表现不典型易误诊/漏诊：尤其是以咳嗽为唯一症状的 CVA易误诊为支气管炎、咽炎或复发性上感婴幼儿哮喘易误诊为毛支、肺炎、喘支，致不适当地 反复应用抗生素，失去哮喘早期诊疗机会喘息是哮喘的主要症状，但并非所有的喘息均为哮喘年龄越小，致喘因素越复杂小儿常见不典型哮喘：运动性哮喘（一般血IgE不高）、伴GER的哮喘、药物性哮喘、合并OSAS的哮喘文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容儿童反复喘息及哮喘现状5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。识别哮喘儿童很重要PRACTALL共识报告3：2周岁以前哮喘症状的严重程度与孩子日后病情发展密切相关2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南2：5岁以下儿童中，80%以上的哮喘开始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期2.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.3.Bacharier LB,Boner A,Carlsen KH,et al;European Pediatric Asthma Group.Diagnosis and treatment of asthma in childhood:a PRACTALL consensus report.Allergy.2008;63(1):5-34.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。儿童哮喘：识别很重要，BUT难以确定哮喘真正的起病时间：大多数5岁以下儿童会出现反复发作的喘息，然而并非所有的喘息提示哮喘诊断5岁以下儿童的喘息通常伴随病毒性上呼吸道感染，难以确定这类喘息就是哮喘的早期表现FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2015.Availablefrom:http:/www.ginasthma.org/.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5岁儿童哮喘：特点症状的非特异性 发作性的咳嗽、喘息、气急、胸闷不典型。咳嗽和喘息症状普遍存在于该年龄段的非哮喘儿，尤以3岁者为著症状的多变性 发作性喘息，1次/月 活动诱发的咳嗽或喘息 非病毒感染相关的间歇性夜间咳嗽或夜间醒来 无季节变化的喘息 喘息症状持续至3岁以后对特应性、气道炎症及气流受限难以客观评价 肺功能检查在幼龄儿童尚不可靠，气道反应性测定在该年龄段难以 进行。不能仅凭TIgE升高断定为过敏状态。SPT对判定婴幼儿特应性的可靠性 较差文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5岁儿童喘息:是哮喘吗？喘息儿童若具有以下临床特点，则高度提示哮喘诊断喘息儿童若具有以下临床特点，则高度提示哮喘诊断：GINA 2015：无病毒感染期间，运动、大笑或大哭时出现的喘息或咳嗽一级亲属有其他过敏性疾病（湿疹或过敏性鼻炎）或哮喘史启用控制剂治疗2-3个月，症状改善，而停止治疗后恶化2008年年儿童支气管哮喘儿童支气管哮喘诊断与防治指南断与防治指南：多于每月1次的频繁发作性喘息活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽喘息症状持续至3岁以后2015CTS/CPS 1-5岁哮喘哮喘诊断断（当无肺功能检测时）-反复哮喘样症状（8天/月）或 发作2次（有哮喘样体征）中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.GINA2015.Availablefrom:http:/www.ginasthma.org/.DucharmeFM,eral.CanRespirJ,2015;22:135-143该诊断需要客观可信的体征；或或可信的父母报告的气流阻塞的症状；并并抗哮喘治疗后症状、体征改善；且且 已除外其他疾病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。婴幼儿哮喘幼儿哮喘:曾曾经这样诊断断现有症状 一般为喘息或咳嗽伴喘息,罕有仅表现为咳嗽者对治疗的反应 对支气管扩张剂、或短程口服皮质激素、或长期吸入抗炎制剂有反应促发因子 病史中有典型的促发因子，如上呼吸道感染、刺激物暴露、运动、过敏原暴露鉴别诊断 所有均须考虑在内 Pediatrics 2002;109;357-361 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。婴幼儿哮喘幼儿哮喘：曾：曾经这样诊断断（1 1）年龄）年龄3 3岁，喘息性发作岁，喘息性发作3 3次次 2 2分分（2 2）喘息症状突然发作）喘息症状突然发作 1 1分分（3 3）发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长）发作时双肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长 2 2分分 （4 4）具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等）具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等 1 1分分 （5 5）一、二级亲属中有哮喘病等过敏史）一、二级亲属中有哮喘病等过敏史 1 1分分总分总分5 5分分者即可诊断哮喘。总分者即可诊断哮喘。总分4 4分或喘息发作分或喘息发作2 2次，诊断为可疑次，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加哮喘或喘息性支气管炎。如用扩张剂后哮鸣音明显减少和消失，加2 2分。分。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。提示哮喘诊断的特征提示哮喘诊断的症状个人及家族史其他过敏性疾病（特应性皮炎或过敏性鼻炎）一级亲属有哮喘史喘息反复发作，有诱发因素（包括睡眠或活动、大笑、大哭、暴露于烟雾或空气污染时），夜间加重咳嗽 反复或持续的干咳，夜间加重或伴随喘息和呼吸困难没有病毒感染期间，运动、大笑、哭闹或暴露于烟雾时咳嗽呼吸困难或气促运动、大笑或哭闹时出现症状活动减少不能做与其他儿童同等强度的跑步、玩耍或大笑，走路容易疲惫（想要家长抱）FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2015.Availablefrom:http:/www.ginasthma.org/.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5岁儿童哮喘儿童哮喘:基于症状模式的基于症状模式的诊断断上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）持续10天发作3次/年，或出现严重的发作和/或夜间症状加重两次发作之间，儿童玩耍或大笑时出现咳嗽、喘息或呼吸困难过敏性疾病或有家族哮喘史上呼吸道感染期间，症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）持续10天发作3次/年，或出现严重的发作和/或夜间症状加重两次发作之间偶尔出现咳嗽、喘息或呼吸困难症状模式（可能随时间变化）100%100%符合这些症状模式的病毒诱发性喘息儿童的百分比基于症状模式，可能确立哮喘诊断或对常规控制剂治疗有应答的病毒诱发性儿童的百分比 FromtheGlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention,GlobalInitiativeforAsthma(GINA)2015.Availablefrom:http:/www.ginasthma.org/.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5岁儿童哮喘的儿童哮喘的诊断：断：试验性治性治疗低剂量低剂量ICS规律使用规律使用+按需使用按需使用SABA试验性治疗有效试验性治疗有效:治疗2-3个月个月后临床症状明显改善，停药后复发，必要时可重复观察。（尤其是严重病毒诱发喘息及每6-8周出现喘息者）启用控制剂治疗（2-3个月）评估：症状控制（日间和夜间）喘息发作和加重的频率治疗期间，症状明显改善停止治疗后，症状恶化GINA 2015.Available from:http:/www.ginasthma.org/.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。特应质的检测（SPT,SIgE）3岁后大多数哮喘出现特应质，但不出现特应质并不能排除哮喘的诊断肺功能检测及支气管激发试验 在该年龄的哮喘诊断中不起主要作用FeNO 该年龄段反复咳嗽及喘息儿童患URI后FeNO升高持续4周，有助于学龄时哮喘的诊断 不同FeNO检测设备其结果会有差别 API加FeNO并不能增加其预测能力 胸部X线检查 若对一正在喘息/正在咳嗽患儿的哮喘诊断存疑，该检查有助于排除（1）结构异常：如先天性小叶气肿、血管环等；（2）慢性感染：如结核；（3）气管异物；（4）其他5岁儿童哮喘的儿童哮喘的诊断：断：辅助助检查GINA 2015.Available from:http:/www.ginasthma.org/.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5岁儿童哮喘儿童哮喘诊断断:CTS/CPS急性发作时，在经某正规机构培训过的健康机构给予SABA（同用/不用OCS）后，直接观察到的症状可逆性的改善（推荐方法）1-5岁2次哮喘次哮喘样症状，就症状，就诊时伴喘息：伴喘息：给支扩剂（同用/不用OCS）后，专业人员直接观察到改善（首选诊断方法）1-5岁2次哮喘次哮喘样症状，就症状，就诊时无喘息，但反复有症状或任一次中无喘息，但反复有症状或任一次中/重度重度发作：作：MD-ICS（SABA，prn）3-4月，症状和/或急性发作频率及严重程度持续改善 （备选诊断方法）1-5岁2次哮喘次哮喘样症状，就症状，就诊时无喘息，症状不无喘息，症状不频繁，繁，轻度度发作：作：-当有症状时，专业人员监测并再评估 或或-可以SABA,prn行治疗性试验，有可信服的父母报告SABA后快速及重复 的反应，提示诊断（较弱的备选诊断方法）Ducharme FM,er al.Can Respir J,2015;22:135-143文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。增加哮喘诊断可能性的临床特点1、下列1项症状：喘息、咳嗽、呼吸困难及胸部压榨感，尤其是这些症状 -频繁且反复 -夜间及清晨恶化 -运动或其它刺激，如暴露于宠物、冷空气/潮湿空气，或情感/大笑后诱发或加重 -感冒以外发生2、个人特应质史3、有特应性疾病和/或哮喘家族史4、听诊闻及广泛哮鸣音5、有经充分治疗后、症状/肺功能改善的病史Ducharme FM,er al.Can Respir J,2015;22:135-143文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。降低哮喘可能性的临床特点仅感冒时有症状，间歇期无症状孤立性咳嗽（无喘息及呼吸困难）湿咳史严重的头晕目眩、外周刺痛出现喘息时，反复胸部体检正常有症状时，PEF及肺功能正常哮喘治疗无反应有指向其它诊断的临床特征Ducharme FM,er al.Can Respir J,2015;22:135-143文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。提示喘息儿童其他诊断的临床线索（不常见于哮喘儿童的特点）围产期及家族史围产期及家族史出生时即有症状或围产期肺问题不寻常肺疾病的家族史重症上呼吸道疾病可能的诊断CF、CLD、CD（纤毛不动）、肺发育异常CF、神经肌肉疾病宿主免疫缺陷、CD症状及体征症状及体征持续湿咳恶性呕吐吞咽困难呼吸急促伴头晕及外周刺痛吸气性喘鸣发声/哭喊异常胸部局灶体征杵状指生长迟缓CF、支扩、PBB、反复吸入、宿主防御障碍、CDGER(吸入)吞咽问题(吸入)过度通气/无端恐惧症气管/喉部疾病喉部疾患发育异常、感染后综合征、支扩、TBCF、支扩CF、宿主防御障碍、GER检查检查 局灶性/持续性反射学改变肺发育异常、CF、感染后疾患、反复吸入、异物吸入、支扩、TBDucharme FM,er al.Can Respir J,2015;22:135-143文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。喘息为主要症状的儿童哮喘的鉴别诊断咽部疾病：如咽后壁脓肿、扁桃体肿大、腺样体肥大等。可有喘息症状，多为喉鸣和吸如咽后壁脓肿、扁桃体肿大、腺样体肥大等。可有喘息症状，多为喉鸣和吸气性喘鸣气性喘鸣喉部疾病：易致喘息、喉鸣的喉部疾病有炎症（急性喉炎、白喉、LTB）和先天畸形（先天性喉喘鸣、喉蹼、喉乳头状瘤）支气管狭窄/软化：喘鸣音多为双相性、持续存在、每于感冒后加重气道异物：喘鸣音，肺部双侧可明显不同；持久的哮喘样呼吸困难，随体位改变而加重/减轻。好发于幼儿及学龄前期，以吸气困难、吸气性喘鸣为主，患儿一般无反复喘息发作病史纵膈疾病：如HD、神母、畸胎瘤、胸腺肥大等；双相哮鸣音肺结核：阵发性顽固咳嗽伴喘息；常有结核毒血症状；结素试验常阳性；ESR常升高；胸片示肺门结节性致密阴影、周围可有浸润；部分病人痰检可见TB菌毛支：以呼吸困难和喘息为特征，多见于1岁婴儿，喘息为首次发作，支扩剂无显著疗效。若患儿IgE和/或ECP升高、个人和/或一级亲属有过敏疾病史，可能为哮喘首次发作/需行后期干预的有发展为哮喘可能的毛支心源性哮喘：常见于CHD、心肌病、心弹患儿；发作季节性不强；劳累后发作/加剧；平喘治疗效差；ECG/UCG可见心律失常、心脏增大等其他需鉴别的疾病文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。喉部疾病所致喘息炎症急性喉炎：可有咳嗽、喉鸣及呼吸困难；犬吠样咳嗽/铜咳；伴声嘶，易致喉梗阻白喉：症状同喉炎；咽部见白色/乳白色伪膜不易拭去；咳嗽为哮吼样、伴声嘶；易致喉梗阻LTB：症状同喉炎；胸部X线示肺纹理增多、紊乱等先天畸形先天畸形先天性喉喘鸣：出生时/生后数天起持续性吸气性喘鸣；重者伴吸气困难；喘鸣一般在6月龄-2岁时消失喉蹼：可生后即出现吸气性喘鸣、喉鸣等，需喉镜以协诊喉乳头状瘤：HPV所致。依据喉镜、母感染史及HPV相关的实验室检查诊断文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘哮喘预测指数指数有效地预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性，若结果为阳性，建议按哮喘规范治疗3岁患儿，在过去1年喘息4次（持续1天以上，至少1次由医生诊断），并具有1项主要危险因素或2项次要危险因素父母/有哮喘病史经医生诊断为特应性皮炎有吸入变应原致敏的依据有食物变应原致敏的依据外周血嗜酸性粒细胞4%与感冒无关的喘息中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.API阳性儿童在6-13岁发展为哮喘的几率是API阴性儿童的4-10倍预测指数阴性：预测指数阴性：95%95%不发展为哮喘：高阴性预测值。不发展为哮喘：高阴性预测值。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。API可可预测3岁内喘息儿内喘息儿发展展为哮喘的哮喘的风险喘息患儿喘息患儿年龄年龄OROR*灵敏度灵敏度特异度特异度阳性预测阳性预测值值阴性预测阴性预测值值到到6 6岁岁9.89.827.5%27.5%96.3%96.3%47.5%47.5%91.6%91.6%到到8 8岁岁5.85.816.3%16.3%96.7%96.7%43.6%43.6%88.2%88.2%到到1111岁岁4.34.315.0%15.0%96.1%96.1%42.0%42.0%85.6%85.6%到到1313岁岁5.75.714.8%14.8%97.0%97.0%51.5%51.5%84.2%84.2%哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在哮喘预测指数严格指标阳性的患儿在6-136-13岁发生哮喘的风险增加岁发生哮喘的风险增加4.3-9.84.3-9.8倍倍哮喘预测指数严格指标特异度均高于哮喘预测指数严格指标特异度均高于95%95%，即，即95%95%的严格指标阴性患儿在的严格指标阴性患儿在6-136-13岁不发生哮喘岁不发生哮喘Castro-Rodriguez JA,Holberg CJ,Wright AL,Martinez FD.A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing.Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1403-6.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Eur Respir J 2003;22:767-71.儿童哮喘预测评估系统儿童哮喘预测评估系统 Asthma Predictive Index(2000)The Isle Wight score(2003)The PIAMA risk score(2009)J Allergy Clin Immunol 2009;124:903-10,e1-7.Am J Respir Crit Care Med,2000.162:14036.J Allergy Clin Immunol 2012;130:287-96.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Pescatore AM,et al.J Allergy Clin Immunol.2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.Non-invasive clinical prediction tool for asthmaNon-invasive clinical prediction tool for asthma哮喘的无创性临床预测工具哮喘的无创性临床预测工具文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Pescatore AM,et al.JACI.2014 Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3岁任意因喘息/咳嗽就诊的患儿5年后的哮喘风险在线评估工具：Asthma Prediction Tool(PARC)www.leicestercohorts.org文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容儿童反复喘息及哮喘现状5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。优点 Pros缺点 Contras诱导痰生物标记物种类多；可重复检测细胞涂片上的细胞差异；诊断及评价哮喘抗炎治疗疗效的有效工具；只有75%的个体能获取典型的样本，学龄儿取材便利；短时间内不能重复试验（50ppb)对激素抵抗就（很少）如无症状，患儿如无症状，患儿稳定，可不改定，可不改变ICS剂量量Taylora D,et al.Thorax2006；61：817-27文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。FeNO正常正常值及影响因素及影响因素FeNO的正常值：波动范围较大，研究显示成人533ppb，儿童520ppb。影响因素：种族、性别、身高、体重指数等多种因素均与之相关，并且随着年龄增长FeNO有升高的趋势；呼吸道感染和进食富含氮食物可使FeNO值升高，运动、吸烟、肺功能测定、支气管扩张剂的应用可使FeNO值下降。另外一个重要影响因素是机体的过敏状态，回归分析显示FeNO水平与变应性过敏状态密切相关文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。FeNO的影响因素的影响因素Pijnenburg MWH,Clin Experi Allergy,2007;38:246-259文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主要内容儿童反复喘息及哮喘现状5岁儿童哮喘症状为基础的诊断及鉴别儿童哮喘FeNO为基础的诊断及治疗5岁儿童哮喘维持期群体化治疗策略(GINA)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GINA 2014/2015:哮喘治哮喘治疗药物的物的调整整应群体与个体相群体与个体相结合合对推荐治推荐治疗方案的方案的评价价*基于群体水平基于群体水平*针对大多数人的最佳方案大多数人的最佳方案*结论来自来自RCT、meta-、观察察研究以及研究以及费用的考用的考虑对个体病患个体病患制定治制定治疗方案方案应同同时每一个体每一个体的特点、表型、偏好及一些的特点、表型、偏好及一些实际问题（吸入技（吸入技术、依从性及、依从性及费用）；用）；modifiable危危险因子治因子治疗、非、非药物手段等物手段等文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。GINA 2015（5岁及以下）首选控制药物其他控制药物缓解药物Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2015.儿童哮喘儿童哮喘维持期治疗的基本方法：维持期治疗的基本方法：阶梯式分级治疗阶梯式分级治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。儿童哮喘的管理目儿童哮喘的管理目标文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。低龄喘息患儿，何时需接受规律控制治疗？Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2015.急性喘息发作的初始治疗方案（相同）若哮喘诊断可疑若症状表现形式提示哮喘诊断且症状未控制，和/或喘息发作频繁（如一个季节3次）哮喘诊断可疑哮喘诊断可疑试验性规律控制治疗试验性规律控制治疗症状提示哮喘且未控制，和症状提示哮喘且未控制，和/或喘息发作或喘息发作3 3次次/季季开始规律控制治疗开始规律控制治疗病毒性喘息，发作不频繁，但较严重病毒性喘息，发作不频繁，但较严重开始规律控开始规律控制治疗制治疗文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5岁儿童哮喘维持期治疗方案推荐岁儿童哮喘维持期治疗方案推荐第一级（Step1）第二级（Step2）第三级（Step3）第四级（Step4）首选控制治疗方案 每日低剂量ICS+按需使用SABA低剂量ICS剂量加倍，3个月后评估继续使用 控制药物&由专家评估次选控制治疗方案LTRA间歇性ICS低剂量ICS+LTRA，3个月后评估联用LTRA增加ICS使用频率联用间歇性ICS缓解治疗方案按需使用SABA（所有儿童）2015 GINA.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一第一级：按需吸入：按需吸入SABA文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第二第二级：控制治：控制治疗药物加按需物加按需SABA文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第三第三级：其他控制：其他控制药物加按需物加按需SABA文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。Meta分析分析显示，示，ICS优于于LTRAJose A Castro-Rodriguez et al.Arch Dis Child 2010;95:365370.ICSMontelukastRisk ratioRisk ratioStudy or subgroupEventsTotalEventsTotalWeightM.H.Fixed 95%CIM.H.Fixed 95%CISzefler 20050715731.7%0.090.01 to 1.66Sorkness 200769615964.8%0.400.16 to 0.99Szefler 2007501976319720.3%0.790.58 to 1.09Garcia 200512849915949551.4%0.800.66 to 0.97Becker 200628119301209.6%0.940.60 to 1.47Mspero 2001104119834.0%1.070.55 to 2.08Ostrom 200533172251708.1%1.300.81 to 2.10Total(95%,CI）11951234100.0%0.830.72 to 0.96Total events255316Heterogeneity.X2=9.27,df=6(p=0.16);l2=35%Test for overall effect:Z=2.54(P=0.01)0.1 0.20.512510Favours ICSFavoursMontelukas在1996年1月-2009年11月发表的18项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治疗轻中度持续性哮喘患者的疗效，其中有7篇研究比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特治疗组需要使用全身激素的急性发作风险的差异。结果表明，与孟鲁司特相比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发作风险（RR=0.83，P=0.01）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。与低与低剂量布地奈德加用孟量布地奈德加用孟鲁司特相比，增加布地奈德司特相比，增加布地奈德至中至中剂量，治量，治疗可更好地降低急性可更好地降低急性发作患者比例作患者比例P1次/周?是 否 无存在1-2项存在3-4项活动受限(活动少或容易累)？是 否 使用缓解药次数1次/周是 否 夜间觉醒或咳嗽？是 否 未来风险未来几个月内发生哮喘急性发作的危险因素 未控制的哮喘症状 前1年内1次的严重哮喘急性发作 儿童喘息高发季节（如秋季）环境暴露：烟草、室内外过敏原、空气污染，特别当合并病毒感染时 患儿或家庭中重大的心理及社会经济学问题 维持治疗依从性差，或吸入方法不当发展为恒定气流受限的危险因素多次住院的严重哮喘，合并细支气管炎药物副作用的危险因素全身性：频繁OCS,长期大剂量和/或强效ICS局部性：中/高剂量或强效ICS，吸入方法错误，雾化或pMDI吸入激素未及时清理面部并保护眼睛文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘急性哮喘急性发作后的控制治作后的控制治疗：低低龄儿童儿童给予予ICS，可，可显著降低再著降低再发风险BIS：BUD雾化治疗；MCS：肥大细胞稳定剂一项纵向、回顾性分析，10176例8岁哮喘儿童且有哮喘相关急诊和住院史，评价ICS作为缓解治疗的疗效。观察雾化布地奈德与其他治疗相比，减少哮喘相关急诊/住院的再发风险的作用。McLaughlin T,et al.Curr Med Res Opin.2007;23(6):1319-28对于8岁哮喘儿童，在哮喘相关急诊或住院后，给予布地奈德雾化治疗，与非雾化ICS等其他治疗相比，可显著降低再发风险。在急性发作后随访阶段（31-180天）BIS与其他治疗相比，显著降低再发风险，HR=0.71（95%CI：0.59-0.89）文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘管理：升阶梯治疗哮喘管理：升阶梯治疗Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2015.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。哮喘管理：降阶梯治疗哮喘管理：降阶梯治疗Global Strategy for the Asthma Management and Prevention.Updated 2015.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。指南有关儿童哮喘停指南有关儿童哮喘停药的描述的描述GINA 2015n最低剂量控制药物1（半）年无症状n5岁季节性症状者，高发季节后4周停药NAEPP 2007/ICON 2012n达到控制至少3个月可以考虑降级治疗英国指南n一些有明显季节性特征的轻度哮喘患儿可以在“good”季节快速降低药物剂量中国儿童哮喘防治指南2008n年长儿与GINA相似n年幼儿童视病情而定 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。关于儿童哮喘停关于儿童哮喘停药时机？机？洪建国.临床儿科杂志2014;32(2):101-103对于年幼儿童，建议仍以目前我国儿童哮喘南的推荐为妥，即无效停药和适时停药的原则:无效停药：从某种意义上讲，由于缺乏客观指标，几乎所有年幼儿童哮喘的治疗都是试验性的，如果临床无效（治疗26周后）应停药并重新评估病情；适时停药：是指年幼儿童经过36月的控制治疗后病情稳定，可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。重视ICS停药后管理由于ICS的作用有一定的滞后性，在停药后的24周内必须进行随访，并定期、长期随访。随访内容包括：症状评估，早期识别喘息相关症状并及时进行干预。如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和频度确定进一步的控制治疗方案。洪建国.临床儿科杂志2014;32(2):101-103文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。小结5岁及以下患儿疑似哮喘诊断时，可给予规律使用低剂量ICS+按需SABA试验性治疗。若症状提示哮喘且未控制，和/或喘息发作频繁，或喘息较严重，则应给予规律控制治疗。阶梯式分级治疗是5岁及以下儿童哮喘维持期治疗的基本方法。低剂量ICS是5岁及以下哮喘患儿有效控制治疗药物。每日低剂量ICS是5岁及以下哮喘患儿最有效的控制方法。需要定期评估维持期控制疗效，掌握剂量调整策略。大多数儿童哮喘无须终生用药，部分学龄前哮喘患儿的控制治疗有可能短至数月，应重视ICS停药后管理。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢 谢！谢！