内科学第七版风湿病总论SLEPPT培训课件.ppt

内科学第七版风湿病内科学第七版风湿病总论总论SLESLE教学目的与要求n1.重点掌握弥漫性结缔组织病的特点n2.熟悉常见关节炎的临床特点，实验室 检查及常见风湿性疾病的诊断n3.了解风湿性疾病的治疗原则风湿性疾病风湿性疾病=5D=5D 痛苦（痛苦（discomfortdiscomfort）残废（残废（disabilitydisability）死亡（死亡（deathdeath）药物中毒（药物中毒（drug toxitydrug toxity）经济损失（经济损失（dollar lostdollar lost）【概述】n风湿一词的定义：风湿一词的定义：指关节及其周围软组织、肌肉、骨出现的慢性疼痛。n 风湿性疾病的定义：风湿性疾病的定义：是泛指影响骨、关节及其周围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、韧带、筋膜、神经等的一组疾病。风湿性疾病的范畴和分类风湿性疾病的范畴和分类 弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管弥漫性结缔组织病：类风湿关节炎、红斑狼疮、硬皮病、多肌炎、重叠综合征、血管炎病等。炎病等。脊柱关节病：脊柱关节病：AS、Reiter综合征、综合征、PsA、未分化脊柱关节病等。、未分化脊柱关节病等。退行性变：骨关节炎（原发性、继发性）与代谢和内分泌相关的风湿病：痛风、假性痛风、马方综合症、免疫缺陷病等。和感染相关的风湿病：反应性关节炎、风湿热等。肿瘤相关的风湿病：A.原发性（滑膜瘤、滑膜肉瘤等）B.（多发性骨髓瘤、转移瘤等）神经血管疾病：神经关节病、压迫性神经病变、（周围神经受压、神经根受压等）、雷诺病等 骨与软骨病变：骨质疏松、骨软化、肥大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎等 非关节性风湿病：关节周围病变、椎间盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等 其他有关节症状的疾病：周期性风湿病、间歇性关节积液、药物相关的风湿综合征、慢性活动性肝炎等。弥漫性结缔组织病的特点弥漫性结缔组织病的特点n属自身免疫性疾病，曾称胶原病。何谓自身免疫性？引发自身免疫反应的可能因素:1.环境因素：如细菌的入侵。2.遗传因素 HLA-B27、DR*0405。3.隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗原。4.性激素（性别）。5.其他：如超抗原等。弥漫性结缔组织病的特点弥漫性结缔组织病的特点n以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。n病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。n异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大。n对皮质激素的治疗有一定反应。n疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断，合理治疗才能使患者得到良好的预后。几个重要的概念n混合性结缔组织病（MCTD）：指临床上具有多种结缔组织病的症状，肾脏损害较轻，而血清学检查具有高滴度的斑点型抗核抗体（ANA）和高滴度抗核糖核蛋白（nRNP）抗体，对类固醇皮质激素治疗反应好，预后佳的结缔组织病，称之为混合性结缔组织病。n重叠结缔组织病（OCTD）：是指同一患者先后患有二种或二种以上肯定的结缔组织病。它可以是：SLERA，SLEPSS，RAPM，PSSPM等重叠。几个重要的概念n未分化结缔组织病（UCTD）：是指按当今已知的结缔组织病诊断（或分类）标准或检查手段，难以归属于某一特定的结缔组织病。但具有结缔组织病常见的症状和血清免疫学检查异常。可能是某一独特结缔组织病的早期表现。病理n风湿病的病理改变为炎症反应炎症反应。炎症反应除痛风性关节炎（尿酸盐结晶所致）外，其余大部分是免疫反应引起。n免疫反应引起的炎症：表现为局部组织出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。n血管炎：是风湿病另一常见共同的病理改变。以血管壁的炎症为主，造成血管壁的增厚，管腔狭窄使局部组织器官缺血。弥漫性结缔组织病的多脏器损害与血管炎有关弥漫性结缔组织病的多脏器损害与血管炎有关。风湿性疾病的病理特点风湿性疾病的病理特点病名病名靶器官病靶器官病变变炎症性炎症性非炎症性非炎症性 OA关关节软节软骨骨变变性性 SSc皮下皮下纤维组织纤维组织增生增生 RA 滑膜炎滑膜炎 AS 附着点炎附着点炎 pSS 唾液腺炎、泪腺炎唾液腺炎、泪腺炎 PM/DM 肌炎肌炎 SLE 小血管炎小血管炎 痛痛风风 关关节节腔炎症腔炎症 血管炎血管炎 大、中、小大、中、小动动脉和静脉和静 脉炎脉炎【病史采集和体格检查】【病史采集和体格检查】风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病。正确的病史采集和全身包括关节、脊柱的体格检查尤其重要。风湿病根据受累部位可分为二种情况：一是以关节损害为主（如RA、OA等），一是有关节损害，同时有多脏器损害的系统性疾病（SLE、血管炎、SS等）。所以询问病史时应注意关节症状和系统受累情况。关节表现的特点关节表现的特点n关节病变的分布与痛的性质n晨僵：类风湿关节炎中晨僵最为突出、可持续数小时。关节表现的特点关节表现的特点n关节肿胀和压痛：常出现在疼痛的关节，是滑膜炎或周围软组织炎的体征。严重时可有关节腔积液、滑膜肥厚和骨性增殖性肥大，后者多见于骨性关节炎。n关节畸形和功能障碍：与软骨和骨遭破坏有关。风湿病中类风湿关节炎最多见。系统症状特点系统症状特点n关节外系统性症状 颊部蝶形红斑、蛋白尿：系统性红斑狼疮。银屑病皮疹：银屑病性关节炎。大量龋齿：干燥综合征。n年龄特点 强直性脊柱炎：多见于青年男性。系统性红斑狼疮：多见于育龄妇女。痛风：多见于中年男性。骨性关节炎：多见于中老年者n体格检查应注意：肌肉、关节、脊柱的检测，包括肌力，关节肿胀及压痛部位、程度，关节畸形、关节脊柱功能等。10cm5cm常见关节炎的关节特点常见关节炎的关节特点关节关节 RA AS OA 痛风痛风 SLE周围关节炎周围关节炎 有有 有有 有有 有有 有有起病起病 缓缓 缓缓 缓缓 急骤急骤 不定不定首发首发 PIP、MCP 膝、髋、膝、髋、膝、腰膝、腰 第第一跖趾一跖趾 手关节或手关节或 腕腕 踝踝 DIP 关节关节 其它部位其它部位痛性质痛性质 持续性持续性 休息后休息后 活动后活动后 痛剧烈痛剧烈 不定不定 休息后加重休息后加重 加重加重 加重加重 夜间重夜间重肿性质肿性质 软组织软组织 软组织软组织 骨性肥大骨性肥大 红、肿红、肿 少数少数 为主为主 为主为主 热热畸形畸形 常见明显常见明显 多见于髋多见于髋 小部分小部分 少见少见 偶见偶见 影响功能影响功能演变演变 对称性多对称性多 不对称下不对称下 负重关节负重关节 反复发作反复发作 关节炎关节炎 肢大关节炎肢大关节炎 症状明显症状明显脊柱炎和（或）脊柱炎和（或）偶有偶有 必有必有 腰椎增生腰椎增生 无无 无无骶髂关节病变骶髂关节病变 功能受限功能受限 唇样变唇样变常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现病 名 特 异 性 表 现SLE 颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜颊部蝶形红斑，蛋白尿，溶血性贫血，血小板减少，多浆膜 炎炎pSS 口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋口、眼干，腮腺肿大，猖獗龋齿，肾小管性酸中毒，高球蛋 白血症白血症皮肌炎皮肌炎 上眼睑红肿，上眼睑红肿，Gottron疹，颈部呈疹，颈部呈V形充血，肌无力形充血，肌无力系统性硬化病系统性硬化病 雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬脂，皮肤肿硬失去弹性雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬脂，皮肤肿硬失去弹性Wegener肉芽肿肉芽肿 鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞大动脉炎大动脉炎 无脉无脉白塞病白塞病 口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应口腔溃疡、外阴溃疡、针刺反应【实验室检查】【实验室检查】n一、一般性检测一、一般性检测 目的有二个：一是有助于病情分析。二是为以后用药打下基础。检查项目主要有血、尿常规与肝肾功能。n二、特异性检查二、特异性检查 包括关节液、血清自身抗体和补体水平。抗核抗体与抗核抗体谱抗核抗体与抗核抗体谱抗核抗体是结缔组织病（CTD）的筛选试验。vvANAANA包括包括dsDNAdsDNA、抗抗ENAENA、抗组蛋白抗体。滴度达抗组蛋白抗体。滴度达1 1：8080或以上或以上需考虑需考虑CTDCTD可能。可能。vv ANAANA在在CTDCTD的敏感性很高，但特异性有限，低滴度可见于慢性感的敏感性很高，但特异性有限，低滴度可见于慢性感染及健康老年人。染及健康老年人。vv检测方法检测方法：HEP-2HEP-2细胞为底物，间接免疫荧光细胞为底物，间接免疫荧光vv结果判定：均质型：活动性结果判定：均质型：活动性 SLESLE 周边型：活动性周边型：活动性 SLESLE 斑点型：斑点型：SScSSc、MCTDMCTD、SLESLE 核仁型核仁型：RARA、SLESLE 着丝点型：着丝点型：RaynaudRaynaud 综合征综合征 ANA 抗磷脂抗体 抗中性粒细胞抗体 SLE ANA、抗dsDNA、抗组蛋白、抗SM、抗SSA 抗心脂抗体、狼疮抗凝物、假阳性梅毒反应 偶见 pSS 抗SSA、抗SSB 抗心脂抗体 DM/PM 抗合成酶（Jo-1、PL-7、PL-12）、抗SRP、抗Mi-2 SSc ACA（抗着丝点）、抗Scl-70、抗核仁抗体 系统性坏死性血管炎 常见 Wegener肉芽肿 c-ANCA(PR3)显微镜下多动脉炎（MPAN）p-ANCA(MPO)不同结缔组织病的自身抗体谱不同结缔组织病的自身抗体谱 类风湿因子（类风湿因子（RFRF）：）：vv 抗人或动物抗人或动物IgGIgG分子分子FcFc片段上抗原决定簇的特异性自身抗体。片段上抗原决定簇的特异性自身抗体。v 多见于类风湿关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综 合征（pSS）、混合性结缔组织病、系统性硬化（SSc）等多种 CTD。v 也可见于急性病毒性感染、寄生虫感染、慢性感染、肿瘤及约 5%正常人群。v RF特异性较差，对RA诊断有局限性。但对确诊的类湿关节炎，RF滴度可以判断疾病的活动性。RF 结构示意图结构示意图抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）nP-ANCA：核周型，抗原为髓氧化酶（MPO），多见于：显微镜下结节性多动脉炎、新月型肾炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。nC-ANCA：胞浆型，抗原为丝氨酸蛋白酶（PR3），多见于Wegener肉芽肿、Churg-Strauss综合征。抗磷脂抗体抗磷脂抗体n包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性。n见于系统性红斑狼疮等多种自身免疫性疾病。抗磷脂抗体与血小板减少、狼疮脑病、血管栓塞、习惯性自发性流产有关。n 抗磷脂抗体综合征：动脉或静脉栓塞、血小板减少、习惯性流产，伴有抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物者。抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱n n不同于不同于RFRF而对而对RARA有较高特异性的自身抗体有较高特异性的自身抗体 抗核周因子（抗核周因子（APFAPF）抗角蛋白抗体（抗角蛋白抗体（AKAAKA）抗环瓜氨酸多肽抗体（抗抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCPCCP）有助于有助于RARA早期诊断早期诊断补体补体n检测项目：血清总补体（CH50）、C3、C4 n在结缔组织病中的诊断价值：有助于对SLE和血管炎的诊断、活动性和治疗后疗效反应的判断。例如：在SLE发病和活动时，CH50降低同时常伴有C3或C4的低下。而其他结缔组织病补体水平下降者少见。活组织检查活组织检查n狼疮带：系统性红斑狼疮。n肾组织活检：狼疮肾炎。n类风湿结节：类风湿关节炎。n唇腺活检：干燥综合征。【影像学】【影像学】n有助于关节炎的诊断、鉴别诊断、疾病严重性分期、药物疗效的判断等。nX X线平片线平片 有助于关节病变的发现。缺点是：关节破坏较小的病灶不易 发现。对关节周围软组织除钙化点 外很难发现其他病变。【影像学】【影像学】nCT CT 在结缔组织疾病中，较多应用于骶髂关节炎的检查，以除外强直性脊柱炎。头颅CT用于SLE中枢神经系统病变的诊断，高分辨肺部CT用于发现结缔组织病合并肺间质病变。【影像学】【影像学】n磁共振显像（磁共振显像（MRIMRI）对脑病、脊髓炎、骨坏死、软组织脓肿、肌肉外伤、肌炎急性期的诊断均有帮助。n血管造影血管造影 有助于血管炎的诊断。尤其是在结节性多动脉炎、大动脉炎时血管造影可以明确诊断和病变范围。【治疗】【治疗】n包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等。【药物】【药物】n控制疾病药：本类药物的研究尚处于萌芽状态。n改善病情药：非甾体抗炎药、肾上腺糖皮质激素、慢作用抗风湿药。NSAID的作用机制的作用机制非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAIDS）非甾体抗炎药非甾体抗炎药（NSAIDS）NSAIDs不良反应不良反应n胃肠道：溃疡、出血n心血管系统：缺血性心脏病n肾脏：肾功能不全n血液系统：WBC，凝血障碍n对软骨的影响NSAID 如何选择如何选择品种个体化品种个体化剂量个体化剂量个体化不联合使用不联合使用高危人群慎用高危人群慎用糖皮质激素糖皮质激素作用机理作用机理糖皮质激素用法糖皮质激素用法小量小量小量小量 1 40mg/40mg/日日日日 强的松强的松强的松强的松 疾病活动期疾病活动期疾病活动期疾病活动期冲击量冲击量冲击量冲击量 5001000mg/5001000mg/日日日日 甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙 病情危重病情危重病情危重病情危重 常用糖皮质激素的比较常用糖皮质激素的比较药物药物 抗炎效力抗炎效力 等效剂量等效剂量(mg)水钠潴留水钠潴留 半衰期半衰期(H)短效短效:氢化考的松氢化考的松 1 20 +8-12(Hydrocortisone)考的松考的松 0.3 25 +8-12(cortisone)中效：中效：强的松强的松 4 5 +12-36（Prednisolone）甲基强的松龙甲基强的松龙 5 4 0 12-36（methylprednisolone）曲安西龙曲安西龙 5 4 0 12-36(Triamcinalone)长效：长效：倍他米松倍他米松 20-30 0.6 0 36-54(Betamethasone)地塞米松地塞米松 2-30 0.75 0 36-54(Dexamethasone)常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用v并发或加重感染。并发或加重感染。v内分泌系内分泌系-皮质激素亢进综合症皮质激素亢进综合症:多毛多毛,满月脸满月脸,水牛背水牛背,向心性肥胖向心性肥胖,糖尿病。糖尿病。v骨骼肌肉：骨质疏松骨骼肌肉：骨质疏松,无菌性骨坏死无菌性骨坏死,自发性骨折自发性骨折,抑抑制儿童生长发育制儿童生长发育,肌无力肌无力,骨病。骨病。v消化系：诱发溃疡消化系：诱发溃疡,出血穿孔出血穿孔,胰腺炎。胰腺炎。v心血管系心血管系:高脂血症高脂血症,动脉粥样硬化动脉粥样硬化,高血压高血压.常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用v泌尿系泌尿系:水钠潴留水钠潴留,低钾低钾.v神经系神经系:焦虑焦虑,欣快欣快,激动激动,失失眠眠,精神分裂精神分裂,大剂量惊厥大剂量惊厥（儿童）（儿童）.v血血液液系系:外外周周血血中中性性粒粒细细胞胞,红红细细胞胞和和血血小小板板,凝凝血血时间缩短时间缩短.v其其他他:白白内内障障,青青光光眼眼,脂脂膜膜炎炎,伤口难愈伤口难愈,继发闭经继发闭经.还有还有 改变病情抗风湿药（改变病情抗风湿药（DMARDDMARD）一组有不同化学结构的药物或生物制剂，其特点是起效慢，停药后作用的消失亦慢（除外生物制剂），故曾被称为慢作用抗风湿药（SAARD）。这类药物通过抑制淋巴细胞作用（抗疟药例外）而达到缓解RA或其他CTD的病情，但不能消除低度的免疫炎症反应，因此非根治药物。DMARD的重要作用机制的重要作用机制药 名 作 用 机 制柳氮磺吡啶 不太清楚。本药在肠道分解为5-氨基水杨酸和磺胺吡啶。前者抑制前列腺 素并清除吞噬细胞释放的致炎性氧离子。关节炎患者服药12周后，周围血 活化淋巴细胞减少。金制剂 抑制单核-巨噬细胞分泌IL-1抗疟药 通过改变细胞溶酶体的PH，减弱巨噬细胞的抗原递呈功能及IL-1的分泌，也减少淋巴细胞活化青霉胺 通过硫基改变T、NK、单核细胞膜的受体，以改变细胞反应性硫唑嘌呤 干扰腺嘌呤、鸟嘌呤核苷酸的合成，使活化淋巴细胞合成和生长受阻环磷酰胺 交联DNA和蛋白阻止细胞增长甲氨蝶呤 通过抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸的合成，使活化淋巴细胞 合成和生长受阻 来氟米特 其活性代谢物通过抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸的合成，使活化 淋巴细胞合成生长受阻麦考酚吗乙酯 其活性代谢物通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸，使活 化淋巴细胞合成生长受阻环孢素 抑制IL-2合成和释放，抑制、改变T细胞的生长和反应雷公藤总甙 抑制淋巴细胞，抑制免疫球蛋白，抑制前列腺素生物制剂生物制剂nTNF-拮抗剂拮抗剂：infliximab（Remicade）Adakimumab（Humira）etanercept（Enbrel）可溶性受体融合蛋白可溶性受体融合蛋白nIL-1拮抗剂：拮抗剂：Anakinra(阿那白滞素阿那白滞素)受体拮抗剂受体拮抗剂n抗抗CD20单克隆抗体：单克隆抗体：Rituximab(利妥昔利妥昔)缺点：价格昂贵；缺乏对远期疗效和长期缺点：价格昂贵；缺乏对远期疗效和长期应用后不良反应的了解和总结应用后不良反应的了解和总结单克隆抗体单克隆抗体辅助性治疗辅助性治疗n静脉免疫球蛋白n血浆置换n血浆免疫吸附外科治疗外科治疗 矫行手术、人工关节置换、滑膜切除 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮(Systemic Lupus Erythematosus,SLE)1、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施2、熟悉SLE的免疫学检查3、了解SLE病因、发病机制和病理特点讲授目的和要求SLE是表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病SLE患者血清具有以抗核抗体为主的多种自身抗体以病情缓解和急性发作交替为特点SLE好发于2040岁的育龄女性我国的患病率为0.71/1000概概 述述 确切病因未明，与多种因素有关1.遗传：部分患者亲属中SLE的发病率高易感基因：如HLA-II类的DR2，DR3频率异常，并与自身抗体种类和症状有关；DR4减少SLE与狼疮肾炎的易感性等2.环境因素：日光、紫外线、药物、微生物病原体等3.雌激素：发病在更年期前女性多，男:女=1:9病病 因因发病机制发病机制易感者易感者紫外线紫外线病原体病原体免免疫疫耐耐受受性性减减弱弱Th免疫异常T T细胞和细胞和NKNK细胞功能失调，细胞功能失调，B B细胞持续活化细胞持续活化多种致病性自身抗体多种致病性自身抗体致病性免疫复合物致病性免疫复合物血细胞和组织损伤血细胞和组织损伤病病 理理主要病理改变为炎症反应和血管异常 中小血管:免疫复合物沉积,抗体直接侵袭 管壁炎症和坏死，继发组织缺血和功能障碍 受损器官的特征性改变 (1)苏木紫小体 (2)“洋葱皮样”病变临床表现临床表现 1、全身症状：发热、疲倦、体重下降等2、皮肤黏膜：80患者在病程中出现皮疹颊部蝶形红斑，最具特征性盘状红斑指掌部或甲周红斑光过敏(photosensitivity)网状青斑（livedo reticularis）口腔无痛性溃疡(oral ulcers)脱发（alopecia）雷诺现象(raynauds phenomenon)与SLE相关的特殊皮肤类型：亚急性皮肤型红斑狼疮 subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE 皮疹广泛，位于暴露部位，病变浅表，呈对称性，有时可形成疱状或大疱状，愈合不留瘢痕 深层脂膜炎型 panniculitislupus profundus 较少见，累及真皮深层及皮下脂肪层 不累及表皮，表现为皮下结节3、浆膜炎：胸腔积液、心包积液4、肌肉骨骼 关节痛、红肿，股骨头坏死 肌痛，肌炎5、狼疮肾炎（lupus nephritis,LN)约75患者有LN的临床表现，尿异常、氮质血症、肾性高血压、尿毒症 表现为慢性肾炎型、肾病综合征型，偶可为急进性肾炎型6、心血管 心包炎，心肌损害，心瓣膜病，周围血管病变 可有气促、心前区不适、心律失常，心力衰竭 7、肺35%患者有双侧中小量胸腔积液狼疮性肺炎肺间质性病变肺动脉高压8、神经系统 神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus，NP）提示SLE病情活动 病变累及脑表现头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍;幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状 脊髓、周围神经均可受累9、消化系统 消化系统症状与肠壁和肠系膜的血管炎有关 约30%患者有食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等 约40患者血清转氨酶升高，少数并发急腹症，如胰 腺炎、肠坏死、肠梗阻10、血液系统 贫血：见于60%的活动期SLE，10%为AIHA，Coombs试验阳性 白细胞减少：40%患者，抗中性粒细胞胞浆抗体可能阳性 血小板减少：20%患者，抗血小板抗体阳性 轻中度淋巴结肿大：20%患者，病理示淋巴组织反应性增生，少数为坏死性淋巴结炎 脾大：15%患者11、眼：约15%患者有视网膜血管炎；血管炎可累及视神经抗磷脂综合征(antiphospholipid antibody syndrome,APS)临床表现为动脉和（或）静脉血栓形成，习惯性自发性流产，血小板减少，血清抗磷脂抗体阳性 APS出现在SLE者为继发性APS干燥综合征（Sjgrens syndrome,SS）SS主要累及外分泌腺体的慢性自身免疫性炎症，分为原发性和继发性 约30%的SLE患者有继发性SS，表现为口、眼干燥，腮腺肿大，抗SSA（+），抗SSB（+）实验室和其他检查实验室和其他检查血常规异常尿常规异常：血尿、蛋白尿、管型尿等血生化指标异常：白蛋白，球蛋白，严重肾损害者尿素氮，肌酐血沉增快（一）抗核抗体谱 1.抗核抗体（antinuclear antibodies，ANA）ANA是筛选结缔组织病的主要试验,见于几乎所有的SLE患者，特异性低 2.抗dsDNA抗体 诊断SLE的标记抗体之一 多出现在SLE的活动期自身抗体ANAANA（+）均质型）均质型ANAANA（+）斑点型）斑点型 3.ENA抗体（1）抗Sm抗体：诊断SLE的标记抗体之一。特异性99，敏感性25。阳性不代表疾病活动性（2）抗RNP抗体：阳性率40（3）抗SSA(Ro)抗体：往往出现在SCLE、SLE合并干燥综 合征及新生儿红斑狼疮的母亲（4）抗SSB(La)抗体：其临床意义与抗SSA抗体相同（5）抗rRNP抗体：阳性说明病情活动，提示有NP狼疮或 其他重要内脏的损害（二）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假阳性等（三）抗组织细胞抗体：有抗红细胞抗体，Coombs试验阳性，抗血小板相关抗体 抗神经原抗体多见于NP狼疮（四）其他：有少数的患者血清中出现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体pANCA 补 体 常用的有总补体（CH50）、C3、C4的检测 C3下降是SLE活动的指标之一 C4低下除表示SLE活动性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表现一、狼疮带试验 用免疫荧光法检测皮肤的真皮和表皮交界处有否免疫球蛋白（Ig）沉积带 SLE的阳性率约为50%，狼疮带试验阳性代表SLE活动性狼疮带试验阳性病理检查 二、肾活检病理 对狼疮肾炎的诊断、治疗和预后估计均有价值LN LN 的免疫病理表现的免疫病理表现 进行性硬化型狼疮性肾炎，90肾小球呈球性硬化，非硬化肾小球不伴有活动性病变型膜型狼疮性肾炎，可以联合发生型或型，也可表现为进行性硬化型弥漫型：节段增生性；球性增生性；节段增生硬化性；球性增生硬化性；节段硬化性；球性硬化性型 局灶硬化性肾炎（C）型 活动性伴慢性病变：局灶增生硬化性肾炎（A/C）型活动性病变：局灶增生型狼疮性肾炎(A)型局灶型型系膜增生型，光镜下任一程度的单纯系膜增生或系膜基质增多，伴系膜区免疫复合物沉积，免疫荧光或电镜下可见少量孤立的上皮下或内皮下沉积物，但光镜下不能见到型系膜轻微病变型，光镜下基本正常，免疫荧光可见系膜区免疫复合物沉积型 病理表现病理分型2003年年WHO LN病理分型病理分型 动脉硬化小动脉透明变性纤维素样坏死纤维蛋白或血小板血栓血管病变间质纤维化肾小管萎缩单个核细胞浸润肾小管坏死水肿肾小管-间质病变肾小球硬化纤维性新月体肾小囊黏连细胞增生纤维素样坏死多形核细胞浸润/核碎裂细胞性新月体透明样血栓（少见）白金耳改变苏木素小体肾小球病变慢性化病变活动性病变LN病理改变的活动性评价 X X线及影像学检查线及影像学检查 X线平片、MRI、CT有助于早期发现器官损害 超声心动图对心包积液、心肌、心瓣膜病变、肺动脉高压等有较高敏感性而有利于早期诊断多浆膜腔积液多浆膜腔积液1.颧部红斑(Malar rash)2.盘状红斑(Discoid rash)3.光过敏(Photosensitivity)4.口腔溃疡(Oral ulcers)5.关节炎(Arthritis)6.浆膜炎(Serositis)7.肾病变(Renal disorder)8.神经系统病变(Neurologic disorder)9.血液系统异常(Hematologic disorder)10.免疫学异常(Immunologic disorder)(与与19821982年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为年诊断标准的区别是此项中将狼疮细胞阳性改为APLAPL阳性阳性)11.抗核抗体阳性(Positive antinuclear antibodies)如如果果1111项项中中有有44项项阳阳性性者者，在在除除外外感感染染、肿肿瘤瘤和和其其他他结结缔缔组组织织病病后后，可可诊诊断断为为SLESLE。其其特特异异性性为为8585，敏感性为，敏感性为95%95%SLESLE分类标准分类标准(美国风湿学会美国风湿学会19971997年修订）年修订）诊断标准诊断标准SLESLE病情的判断病情的判断 疾病的活动性 常用SLE疾病活动指数（SLEDAI）进行评估疾病的严重性 依据受累器官的部位和程度，伴心、脑、肾等主要脏器受累，发生AIHA或血小板减少伴出血倾向时表明病变严重 感染、高血压、糖尿病等合并症使病情加重 鉴别诊断鉴别诊断 需与各种皮炎、癫痫病、精神病、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、药物性狼疮、类风湿关节炎及其他结缔组织病等进行鉴别 治治 疗疗 早期诊断、早期治疗，个体化治疗 治疗原则：疾病活动且病情重的患者，予强有力的药物控制，病情缓解后，则接受维持性治疗处理难控制的病例,抢救SLE危重症处理或防治药物副作用心理治疗，使患者对疾病建立乐观情绪急性活动期要卧床休息避免诱发因素和刺激 药物，阳光曝晒和紫外线照射 注意避孕，防治感染1.一般治疗一般治疗 2.2.糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoid,GC）根据病情以及对激素的反应行个体化使用 对不甚严重病例，泼尼松每日1mg/kg，晨起顿服 至48周后逐渐减量，每12周减10，减至每日0.5mg/kg，减量应更慢，再维持量 激素冲击疗法：用于急性暴发性危重SLE，甲泼尼龙 l000mg/d，连用3天，接着泼尼松治疗 不良反应 如向心性肥胖、血糖升高、高血压、诱发感染、股骨头无菌性坏死、骨质疏松等，应密切监测 常用激素的等效剂量 泼尼松5mg、甲泼尼龙4mg、地塞米松0.75mg 大剂量激素联用免疫抑制剂治疗412周，激素在病情允许情况下，宜尽快减小剂量3.3.免疫抑制剂免疫抑制剂 较严重的SLE，应用大剂量激素联合免疫抑制剂，更好地控制SLE活动，减少SLE暴发，减少激素 应监测免疫抑制剂的副作用（1）环磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTX冲击疗法，每次剂量1016mgkg，每24周1次，6次后，改为每3个月1次，至活动静止后1年 副作用:胃肠道反应、脱发、肝损害及骨髓抑制等，当血白细胞3109L时，暂停使用（2）硫唑嘌呤（azathioprine）疗效不及CTX好，适用于中等严重病例，脏器功能恶化缓慢者，剂量每日口服2mgkg （3）环孢素（cyclosporin）大剂量激素联合免疫抑制剂使用412周，病情仍不改善，应加用环孢素，每日5mgkg，分2次服，3个月后渐减量，维持治疗，注意肝、肾损害（4）麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil，MMF)可与激素，或其他免疫抑制剂同时应用（5）羟氯喹(hydroxychloroquine)对皮疹、关节痛及轻型患者有效，久服可能对视力有影响（6）雷公藤总甙(tripterygium Glycosides)有一定疗效，不良反应较大，如对性腺的毒性IVIG静脉注射适用于某些病情严重而体质极度衰弱者或（和）并发严重感染者每日0.4g/kg，静脉滴注，连用35天4.4.大剂量免疫球蛋白大剂量免疫球蛋白血浆置换及免疫吸附干细胞移植生物制剂：抗CD20单抗，CTLA-4。5.5.其他治疗其他治疗轻型：以皮损和(或)关节痛为主，可选用羟氯喹(或氯喹)，辅以非甾体抗炎药。无效应尽早服用激素，每日泼尼松0.5mg/kg一般型：有发热、皮损、关节痛及浆膜炎，并有轻度蛋白尿者，泼尼松，每日0.5mg1mg/kg重型：伴心、脑、肾等脏器受累，发生溶贫或血小板减少伴出血倾向时，泼尼松每日1mgkg或甲泼尼龙冲击疗法，同时免疫抑制剂治疗。缓解期：每日晨服泼尼松7.5mg药物治疗方案SLESLE与妊娠与妊娠 SLE具备下列条件者能够安全妊娠 没有中枢神经系统、肾或心脏损害停用免疫抑制剂3月以上，仅小剂量泼尼松维持，病情缓解半年以上密切监测非缓解期SLE易流产、早产或死胎妊娠可诱发SLE活动，特别在妊娠早期和产后6周有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者，妊娠时应服低剂量阿司匹林（50mg/d）激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米松例外），不会对胎儿有害，妊娠时及产后一个月内均可按病情需要给予激素治疗产后避免哺乳多系统受累临床表现多系统受累临床表现有无重要脏器功能损害有无重要脏器功能损害轻轻合并感染？合并感染？慢性损害评估慢性损害评估是否诊断是否诊断SLESLE是否存在病情活动是否存在病情活动活动性评估活动性评估自身免疫证据自身免疫证据重重4 46 6周后评估是否有效周后评估是否有效大剂量大剂量GCGC大剂量大剂量GC+CTXGC+CTX4 41212周后评估是否有效周后评估是否有效对症治疗对症治疗避免免疫抑制避免免疫抑制保护脏器功能保护脏器功能避免免疫抑制避免免疫抑制是是是是是是是是否否否否否否GCGC减量减量+CTX+CTXGCGC减量减量使用其他免疫抑制剂使用其他免疫抑制剂对症治疗对症治疗抗疟药抗疟药NSAIDNSAID小剂量小剂量GCGCSLE诊断治疗思路否否预预 后后生存率 5年约85%，10年约75%，20年约68%有下述者预后差 血肌酐已升高；高血压；心肌损害伴心功能不全；严重NP狼疮死亡原因 死于SLE本身病变者约占半数。最常见的是肾衰竭、脑损害和心力衰竭。死于SIE并发症者亦约占半数，主要是感染复习思考题复习思考题1、如何理解美国风湿病学会SLE的分类标准？2、SLE有哪些特殊临床表现？3、SLE的治疗包括哪些？4、SLE患者怎样才能安全妊娠？5、哪些因素影响SLE的预后？