结核内科学习班幻灯.ppt

结核内科学习班幻灯世界上世界上1/31/3人口感染了结核菌，每一秒钟就产生人口感染了结核菌，每一秒钟就产生一位新的感染者一位新的感染者每年新发生每年新发生850850万病例万病例每年每年有有200200万人死于结核病万人死于结核病我国是全球我国是全球2222个结核病高负担国家之一，活动性肺个结核病高负担国家之一，活动性肺结核病人数居世界第二位结核病人数居世界第二位2020/11/32每年发生数每年发生数每年发生数每年发生数（%）全世界全世界全世界全世界 273,000 273,000(100)(100)中国中国中国中国 68,400 68,400(25.0)(25.0)印度印度印度印度 63,100 63,100(23.1)(23.1)耐多药结核病人数最多的耐多药结核病人数最多的耐多药结核病人数最多的耐多药结核病人数最多的1010个国家中个国家中个国家中个国家中从第三到第十位的国家从第三到第十位的国家从第三到第十位的国家从第三到第十位的国家 66,600 66,600(24.4)(24.4)其余国家其余国家其余国家其余国家 74,900 74,900(27.5)(27.5)2020/11/331919世纪疗养法世纪疗养法18821882年人工气胸年人工气胸19111911年胸廓成形术年胸廓成形术19331933年人工气腹法年人工气腹法19371937年萎陷疗法年萎陷疗法19401940年肺切除术年肺切除术2020/11/34MDR-TBMDR-TB肺结核急症：大咯血、自发性气胸肺结核急症：大咯血、自发性气胸不可治愈病变：肺结核空洞、结核瘤、损毁肺不可治愈病变：肺结核空洞、结核瘤、损毁肺结核并发症：支气管扩张、支气管狭窄、支结核并发症：支气管扩张、支气管狭窄、支 气管胸膜瘘气管胸膜瘘不能与肺癌鉴别不能与肺癌鉴别肺结核合并肺癌肺结核合并肺癌 约2-5%的肺结核患者需要接受手术治疗2020/11/352020/11/362020/11/37。萎陷疗法最早介入肺结核病的外科治疗领域，萎陷疗法曾经一萎陷疗法最早介入肺结核病的外科治疗领域，萎陷疗法曾经一度广泛应用于肺结核病的外科治疗中，度广泛应用于肺结核病的外科治疗中，通过切除肋骨或在胸膜外填入异物使病变的肺组织萎通过切除肋骨或在胸膜外填入异物使病变的肺组织萎陷，而促进肺内的病变吸收和纤维化，并且起到相当重要陷，而促进肺内的病变吸收和纤维化，并且起到相当重要的作用。的作用。缺点：萎陷疗法的并发症较多，手术后管理困难，大部缺点：萎陷疗法的并发症较多，手术后管理困难，大部分手术方式均被放弃，只有通过切除肋骨方式使胸廓改形术分手术方式均被放弃，只有通过切除肋骨方式使胸廓改形术的萎陷疗法一直在肺结核病外科治疗中延续使用，在特殊情的萎陷疗法一直在肺结核病外科治疗中延续使用，在特殊情况下，胸廓改形手术至今仍有应用的报导，主要是用于消灭况下，胸廓改形手术至今仍有应用的报导，主要是用于消灭肺切除手术后的残腔及脓胸的辅助治疗，肺切除手术后的残腔及脓胸的辅助治疗，2020/11/38胸膜外填塞萎陷疗法胸膜外填塞萎陷疗法 女性，女性，6767岁岁 左肺结核病史左肺结核病史2020年年 5 5 年前因反复咯血年前因反复咯血 行胸膜外填塞（乒行胸膜外填塞（乒 乓球）萎陷疗法乓球）萎陷疗法 术后反复发热，胸闷术后反复发热，胸闷 2008-7 2008-7行胸膜外下叶行胸膜外下叶切除，异物取出术。切除，异物取出术。术中可见乒乓球已破术中可见乒乓球已破溃，胸腔感染溃，胸腔感染 随访无复发随访无复发2020/11/39 随着普胸外科技术的发展，肺切除手术的技术不随着普胸外科技术的发展，肺切除手术的技术不断成熟，并且逐步应用于肺结核病的外科治疗领断成熟，并且逐步应用于肺结核病的外科治疗领域，成为外科治疗肺结核病的首选方法，基本取域，成为外科治疗肺结核病的首选方法，基本取代了肺的萎陷疗法，并且治疗结果明显优于萎陷代了肺的萎陷疗法，并且治疗结果明显优于萎陷疗法，抗结核病药物不断出现并在临床的广泛应疗法，抗结核病药物不断出现并在临床的广泛应用也使肺切除手术的手术死亡率和手术后并发症用也使肺切除手术的手术死亡率和手术后并发症的发生率显著降低，时至今日，肺切除手术治疗的发生率显著降低，时至今日，肺切除手术治疗肺结核病仍然是外科治疗肺结核病的主要手段。肺结核病仍然是外科治疗肺结核病的主要手段。2020/11/310空洞型肺结核：空洞型肺结核：结核瘤结核瘤:大块干酪病灶大块干酪病灶:损毁肺、反复咯血或感染损毁肺、反复咯血或感染,痰菌阳性痰菌阳性:肺结核并发症肺结核并发症:特殊状态下肺结核的外科治疗特殊状态下肺结核的外科治疗:肺内病变不能排除肺部肿瘤：肺内病变不能排除肺部肿瘤：肺外结核病的外科治疗肺外结核病的外科治疗:2020/11/311一般性肺结核病空洞：一般性肺结核病空洞：经经内内科科药药物物全全程程合合理理化化疗疗后后肺肺结结核核空空洞洞不不闭闭合合，继继续续持持续续排排菌菌；复复治治无无效效的的肺肺结结核核病病空空洞洞,痰痰菌菌持持续续阳阳性性或或出出现现耐耐药药；空空洞洞未未闭闭合合，虽虽然然痰痰菌菌阴阴转转但但不不能能坚坚持持随随访访；体体力力劳劳动动者者或或经经常常合合并并咯咯血血和和反反复复合并肺内感染的肺内结核病空洞。合并肺内感染的肺内结核病空洞。2020/11/312多多发发空空洞洞:空空洞洞发发生生在在同同一一肺肺叶叶和和或或不不同同肺肺叶叶内内,肺肺组组织织基基本本属属于于损损毁毁状状态态,空空洞洞为为不不同同病病变变进进展展状状况况,空空洞洞壁壁纤纤维维化化严严重重,经经常常合合并并咯咯血血和和感感染染,对对侧侧肺肺内内无无病变或病变治疗稳定。病变或病变治疗稳定。厚厚壁壁空空洞洞:厚厚壁壁空空洞洞是是指指空空洞洞壁壁本本身身的的厚厚度度大大于于0.3cm,0.3cm,厚厚壁壁的的形形成成是是由由于于空空洞洞内内壁壁的的增增殖殖性性结结核核性性肉肉芽芽和和外外层层的的纤纤维维组组织织,由由于于空空洞洞壁壁厚厚而而坚坚韧韧,空空洞洞难难以以闭合。闭合。巨巨大大空空洞洞:由由于于肺肺内内结结核核病病病病变变广广泛泛,肺肺组组织织被被大大量量破破坏坏,空洞外壁胸膜粘连产生外牵空洞外壁胸膜粘连产生外牵,空洞不能闭合。空洞不能闭合。2020/11/313张张力力性性空空洞洞:病病变变空空洞洞内内有有引引流流支支气气管管,但但引引流流支支气气管管管管腔腔狭狭窄窄,引引流流不不畅畅,使使空空洞洞形形成成张张力力进进一一步步扩扩大大或或合合并并感染感染,空洞不闭合。空洞不闭合。肺肺周周边边空空洞洞:因因为为空空洞洞位位于于肺肺周周边边组组织织内内,与与胸胸膜膜产产生生粘粘连连,与与胸胸壁壁有有所所固固定定,难难在在药药物物治治疗疗下下愈愈合合,并并且且肺肺周周边边空空洞洞容容易易发发生生肺肺组组织织向向胸胸腔腔内内破破溃溃,造造成成结结核核性性脓脓胸和支气管胸膜瘘的严重并发症胸和支气管胸膜瘘的严重并发症,应该近早考虑手术切除。应该近早考虑手术切除。肺肺门门部部空空洞洞:病病变变于于肺肺门门部部所所产产生生的的结结核核空空洞洞,因因为为肺肺门门部部解解剖剖的的原原因因,支支气气管管,大大血血管管较较多多,空空洞洞可可以以侵侵蚀蚀肺肺门门部部的的支支气气管管使使支支气气管管与与空空洞洞形形成成瘘瘘,造造成成病病变变播播散散或或窒窒息息,如如果果空空洞洞侵侵蚀蚀大大血血管管可可以以造造成成急急性性大大咯咯血血和和窒窒息息而而危危机机生生命命,对肺门部的空洞对肺门部的空洞,治疗效果不佳的病人应该积极手术治疗。治疗效果不佳的病人应该积极手术治疗。2020/11/314肺肺下下叶叶空空洞洞:位位于于肺肺下下叶叶的的结结核核空空洞洞,支支气气管管引引流流不不佳佳,空空洞洞内内坏坏死死组组织织不不易易排排除除体体外外,更更易易产产生生感染感染,也适用于外科切除。也适用于外科切除。纵纵隔隔旁旁空空洞洞:属属于于肺肺周周边边空空洞洞,特特别别是是右右侧侧纵纵隔隔旁旁的的空空洞洞,可可以以产产生生与与纵纵隔隔气气管管的的粘粘连连而而不不易易闭闭合合,严严重重的的是是侵侵蚀蚀气气管管壁壁破破溃溃,空空洞洞内内容容物物进进入入气气管管,造造成病变播散或严重窒息的并发症。成病变播散或严重窒息的并发症。2020/11/3152020/11/316结核瘤是由于结核干酪性坏死组织和结核性肉芽结核瘤是由于结核干酪性坏死组织和结核性肉芽组织组成，可以有钙化灶，结合瘤周围是纤维组组织组成，可以有钙化灶，结合瘤周围是纤维组织包绕，没有引流支气管，不排菌，经过药物化织包绕，没有引流支气管，不排菌，经过药物化疗可以吸收，纤维化或钙化达到愈合，疗可以吸收，纤维化或钙化达到愈合，但是较大的结核瘤，直径大于但是较大的结核瘤，直径大于3cm3cm，合理化疗，合理化疗3 3个月个月以上的病人，病灶无明显吸收，应该采用外科手术切除以上的病人，病灶无明显吸收，应该采用外科手术切除治疗。直径在治疗。直径在23cm23cm之间的结核瘤，合理化疗之间的结核瘤，合理化疗3 3个个月无明显吸收，或治疗困难，或影响工作的病人同样月无明显吸收，或治疗困难，或影响工作的病人同样适合外科治疗。适合外科治疗。2020/11/3172020/11/318肺肺内内病病变变为为大大块块干干酪酪病病灶灶,是是结结核核病病干干酪酪坏坏死死组组织织和和纤纤维维组组织织形形成成,而而干干酪酪坏坏死死组组织织的的含含量量明明显显较较纤纤维维组组织织多多,结结核核菌菌量量多多,极极易易形形成成病病变变播播散散,特特别是合并排菌的病例别是合并排菌的病例,积极外科手术为宜。积极外科手术为宜。2020/11/3192020/11/320肺内病变广泛肺内病变广泛,不同时期的多发结核病空洞不同时期的多发结核病空洞,有支有支气管内膜结核气管内膜结核,支气管狭窄支气管狭窄,肺萎陷肺萎陷,支气管扩张支气管扩张,肺纤维化肺纤维化,持续排菌持续排菌,反复肺内感染反复肺内感染,反复咯血反复咯血,肺肺功能丧失者功能丧失者,外科治疗极为重要外科治疗极为重要,而那些虽然肺功而那些虽然肺功能丧失能丧失,肺损毁肺损毁,但无排菌但无排菌,无反复感染和咯血的无反复感染和咯血的病例病例,可以观察随诊可以观察随诊,必要时再采取手术的方法必要时再采取手术的方法2020/11/3212020/11/322由于肺结核病的慢性过程和反复发作由于肺结核病的慢性过程和反复发作,在原发病治在原发病治疗的同时疗的同时,往往产生肺和支气管的不可逆性病变往往产生肺和支气管的不可逆性病变,这些不可逆性病变所造成的患者临床症状比肺这些不可逆性病变所造成的患者临床症状比肺内原发病变更严重内原发病变更严重,并且对原发病变的治疗代并且对原发病变的治疗代来很多的困难来很多的困难,影响肺内病变的治疗效果影响肺内病变的治疗效果,表现表现成为互为因果的关系成为互为因果的关系,在这种情况下就适合外科在这种情况下就适合外科手术切除治疗。手术切除治疗。2020/11/323肺结核，支气管内膜结核并支气管狭窄：肺结核，支气管内膜结核并支气管狭窄：肺结核病合并支气管扩张肺结核病合并支气管扩张:肺结核合并气管支气管淋巴结结核肺结核合并气管支气管淋巴结结核:肺结核合并肺大泡肺结核合并肺大泡,血气胸血气胸:肺结核合并支气管胸膜瘘和或脓胸肺结核合并支气管胸膜瘘和或脓胸:2020/11/324肺结核在原发病的发生和治疗过程中，一般均合并有肺结核在原发病的发生和治疗过程中，一般均合并有不同程度的支气管内膜结核，肺结核治疗效果好则支不同程度的支气管内膜结核，肺结核治疗效果好则支气管内膜结核同样好转，但是在支气管内膜内的愈合气管内膜结核同样好转，但是在支气管内膜内的愈合表现为瘢痕愈合，如果肺结核反复发作或反复复治，表现为瘢痕愈合，如果肺结核反复发作或反复复治，支气管内膜病变及更加严重，反复发作反复治疗反复支气管内膜病变及更加严重，反复发作反复治疗反复愈合结果造成支气管内膜的瘢痕逐渐增多，增厚，造愈合结果造成支气管内膜的瘢痕逐渐增多，增厚，造成支气管管腔狭窄甚至支气管闭塞，支气管的狭窄和成支气管管腔狭窄甚至支气管闭塞，支气管的狭窄和或闭塞又使得肺内病变引流不畅造成肺结核病的治疗或闭塞又使得肺内病变引流不畅造成肺结核病的治疗困难，并且在狭窄的支气管远端的肺组织发生肺萎陷困难，并且在狭窄的支气管远端的肺组织发生肺萎陷或肺内感染，必须经过外科手术治疗才能达到治疗的或肺内感染，必须经过外科手术治疗才能达到治疗的目的。目的。2020/11/325肺结核合并的支气管内膜结核病变反复复治肺结核合并的支气管内膜结核病变反复复治,在在增殖同时也有支气管内膜或支气管软骨环的破坏增殖同时也有支气管内膜或支气管软骨环的破坏,造成支气管结构异常造成支气管结构异常,产生支气管扩张产生支气管扩张,支气管扩支气管扩张造成肺组织反复感染张造成肺组织反复感染,咯血咯血,甚至危急生命甚至危急生命,肺肺结核合并支气管扩张的患者应采取手术切除的方法结核合并支气管扩张的患者应采取手术切除的方法治疗治疗。2020/11/326当淋巴结结核压迫气管、支气管壁可以造成气当淋巴结结核压迫气管、支气管壁可以造成气管或支气管的狭窄管或支气管的狭窄,尤其是管腔较细的支气管尤其是管腔较细的支气管,产产生支气管闭塞生支气管闭塞,引起肺组织萎陷引起肺组织萎陷,肺内感染肺内感染,当淋当淋巴结结核治疗不佳时巴结结核治疗不佳时,其可以侵蚀气管或支气管壁其可以侵蚀气管或支气管壁,产生气管产生气管,支气管淋巴瘘支气管淋巴瘘,造成结核病的气管支气造成结核病的气管支气管播散管播散,严重者造成窒息严重者造成窒息,有这种可能性存在的有这种可能性存在的情况下应为外科手术适应症。情况下应为外科手术适应症。2020/11/327肺结核病的支气管特别是细小支气管病变肺结核病的支气管特别是细小支气管病变,可可以产生肺大疱以产生肺大疱,由于细小支气管狭窄而形成活瓣由于细小支气管狭窄而形成活瓣,致使肺内大泡逐渐增大致使肺内大泡逐渐增大,对正常肺组织产生压迫对正常肺组织产生压迫,出现呼吸困难出现呼吸困难;另外肺大疱壁与胸壁形成的粘连可另外肺大疱壁与胸壁形成的粘连可以造成肺大疱撕裂以造成肺大疱撕裂,同时发生气胸和血胸同时发生气胸和血胸,故此故此,肺肺结核合并肺大疱及气胸和血胸的病例需经外科治结核合并肺大疱及气胸和血胸的病例需经外科治疗。疗。2020/11/328由于肺内空洞破溃由于肺内空洞破溃,肺内结核性干酪病灶破溃进肺内结核性干酪病灶破溃进入胸腔所致入胸腔所致,其是肺结核病的严重并发症其是肺结核病的严重并发症,必须必须在内科治疗的保证下行外科手术治疗，否则难以治在内科治疗的保证下行外科手术治疗，否则难以治愈。愈。2020/11/3292020/11/3302020/11/331患患者者不不能能长长期期服服用用抗抗结结核核病病药药物物,正正规规化化疗疗不不能能完完成成,如如肝肝脏脏疾疾病病,肝肝功功能能严严重重损损害害,精精神神病病,患者难以督导患者难以督导,不能坚持长期服药等。不能坚持长期服药等。对多种抗结核病药物过敏。对多种抗结核病药物过敏。对对多多种种药药物物耐耐药药或或原原发发耐耐药药,持持续续化化疗疗无无显显著著疗疗效。效。患患者者因因为为特特殊殊原原因因,需需要要在在短短时时间间内内完完成成肺肺结结核核的的治疗治疗,一般是对那些限期任务一般是对那些限期任务,特种职业的患者。特种职业的患者。2020/11/332肺内原发病变，经过临床检查虽然诊断有肺结核病肺内原发病变，经过临床检查虽然诊断有肺结核病的可能，但是难以排除胸部肿瘤，应该减少诊断性的可能，但是难以排除胸部肿瘤，应该减少诊断性抗结核病治疗的时间，尤其是已经行一定时间的抗抗结核病治疗的时间，尤其是已经行一定时间的抗结核病治疗，但肺内病变的吸收不明显或有显著增结核病治疗，但肺内病变的吸收不明显或有显著增大的患者应该积极进行外科手术治疗，即可明确诊大的患者应该积极进行外科手术治疗，即可明确诊断，又能达到治疗的目的。断，又能达到治疗的目的。2020/11/3332020/11/3342020/11/335 支支气气管管内内膜膜结结核核均均为为继继发发性性病病变变，大大多多数数为为肺肺结结核核病病的的并并发发症症,但但亦亦可可以以单单独独存存在在，其其感感染染途途径径主主要要有有:直直接接侵侵入入:最最常常见见的的感感染染途途径径，肺肺结结核核病病灶灶或或肺肺结结核核空空洞洞内内的的结结核核菌菌,经经支支气气管管引引流流直直接接植植入入支支气气管管粘粘膜膜,或或经经粘粘液腺管口侵入支气管壁。液腺管口侵入支气管壁。邻邻近近病病灶灶蔓蔓延延:肺肺内内病病灶灶中中的的结结核核菌菌直直接接蔓蔓延延附附近近的的支支气气管管或或因因支支气气管管旁旁的的淋淋巴巴结结的的干干酪酪病病变变压压迫迫、腐腐蚀蚀、穿穿透透邻邻近的支气管壁近的支气管壁,蔓延至支气管腔内。蔓延至支气管腔内。淋巴、血行感染淋巴、血行感染:结核菌沿支气管周围的淋巴管、血管侵人结核菌沿支气管周围的淋巴管、血管侵人支气管支气管,病变首先发生在粘膜下层病变首先发生在粘膜下层,然后累及粘膜层然后累及粘膜层.此种此种方式较为少见。方式较为少见。2020/11/336支支气气管管内内膜膜结结核核的的病病理理改改变变与与一一般般非非特特异异性性炎炎症症相相同同,结结核核菌菌侵侵人人支支气气管管粘粘膜膜或或粘粘膜膜下下层层,早早期期为为粘粘膜膜表表面面充充血血、水水肿肿、分分泌泌物物增增多多,粘粘膜膜下下形形成成结结核核结结节节和和淋淋巴巴细细胞胞侵侵润润,此此时时给给以以合合理理的的抗抗结结核核治治疗疗,病病变变可可以以完完全全痊痊愈愈。否否则则,病病变变区区结结核核结结节节增增大大,粘粘膜膜溃溃荡荡,干干酪酪坏坏死死,肉肉芽芽组组织织形形成成,使使支支气气管管管管腔腔狭狭窄窄、变变形形或或阻阻塞塞,形形成成病病可可逆逆性性病病理理改改变变,进进而而发发生生肺肺气气肿肿、肺肺不不张张、支支扩扩或或张张力力性性空空洞洞.此此种种病病理理改改变变则则难难以以治治愈愈,成成为间断排菌、咯血和支气管播散的根源。为间断排菌、咯血和支气管播散的根源。2020/11/337根据支气管结核的感染途径分类根据支气管结核的感染途径分类:单纯性支气管结核单纯性支气管结核:由结核菌直接感染支气管粘膜由结核菌直接感染支气管粘膜 引起引起,肺内无结核病变肺内无结核病变.淋巴性支气管结核淋巴性支气管结核:继发于支气管淋巴结结核继发于支气管淋巴结结核.如有穿孔如有穿孔 则称为淋巴结支气管瘘。则称为淋巴结支气管瘘。结核性支气管炎结核性支气管炎:由临近组织的结核病变继发而成。由临近组织的结核病变继发而成。根据支气管镜检查病理所见分为根据支气管镜检查病理所见分为:1.1.充血水肿型充血水肿型2.2.增殖型增殖型3.3.溃疡肉芽肿型溃疡肉芽肿型4.4.瘢痕狭窄型瘢痕狭窄型2020/11/338 2020/11/3392020/11/340手手术术时时机机在在外外科科治治疗疗支支气气管管结结核核极极为为重重要要,它它决决定定治治疗疗的的预预后后和和减减少少肺肺组组织织的的不不必必要要损损失失。如如诊诊断断明明确确,特特别别是是经经病病理理诊诊断断后后为为不不可可逆逆的的增增殖殖型型、溃溃疡疡肉肉芽芽型型和和瘢瘢痕痕狭狭窄窄型型,经经正正规规化化疗疗6 6个个月月以以上上者者,应及时行手术治疗。应及时行手术治疗。2020/11/341确确定定切切除除范范围围的的重重要要条条件件是是在在切切除除病病变变、狭狭窄窄、阻阻塞塞的的支支气气管管时时应应当当确确保保切切除除支支气气管管的的近近、远远,心心端端的的支支气气管管粘粘膜膜组组织织无无不不可可逆逆的的病病变变以以免免术术后病变复发而严生支气管再狭窄和阻塞。后病变复发而严生支气管再狭窄和阻塞。2020/11/342为为了了掌掌握握支支气气管管狭狭窄窄、阻阻塞塞部部位位、程程度度、范范围围、及及远远端端晴晴况况,除除常常规规X X线线检检查查外外,须须行行支支气气管管造造影影和和支支气气管管镜镜检检查查。参参考考既既往往系系列列检检查查以以评评价价远远端端支支气气管管和和肺肺组组织织情情况况。术术前前行行强强化化抗抗结结核核治治疗疗,争争取取达达到到痰痰菌菌阴阴转转。合合并并感感染染者者应应控控制制感感染染,加加强强呼呼吸道雾化治疗吸道雾化治疗,以清洁支气管以清洁支气管,减少术后并发症。减少术后并发症。2020/11/343肺肺叶叶切切除除术术:适适用用于于阻阻塞塞或或狭狭窄窄段段远远端端支支气气管管及及肺肺组组织织有有广广泛泛病病变变,或或有有不不可可逆逆性性并并发发症症,叶叶支支气气管管以以下下部部位位狭狭窄窄或阻塞者或阻塞者(包括叶支气管本身远端包括叶支气管本身远端),),均应行肺叶切除术。均应行肺叶切除术。支支气气管管成成型型术术:适适用用于于气气管管、主主支支气气管管或或中中间间干干支支气气管管等等大大支支气气管管的的局局部部狭狭窄窄或或阻阻塞塞。而而远远端端支支气气管管和和肺肺组组织织没没有有产产生生不不可可逆逆的的变变化化,或或叶叶支支气气管管内内膜膜病病变变累累及及近近端端主主支支气气管管或或中中间间干干支支气气管管者者。支支气气管管成成型型术术还还应应用用于于单单纯纯支支气气管管内内膜膜结结核核及及淋淋巴巴性性支支气气管管内内膜膜结结核核有有淋淋巴巴支支气气管管瘘瘘者者.支支气气管管成成型型术术的的关关键键在在于于确确定定残残端端内内膜膜无无病病变变,术术中中可可行行快快速速冰冰冻冻病病理理检检查查吻吻合合口口近近、远远心心端端口口径径相相当当,吻吻合合口张力不能过大。口张力不能过大。气气管管节节段段切切除除气气道道重重建建术术:切切除除病病变变断断气气管管后后行行端端端端吻吻合重建气管合重建气管,仍需确定残端内膜无病变仍需确定残端内膜无病变。2020/11/344围术期加强呼吸道雾化围术期加强呼吸道雾化,可主动行支气管镜吸痰、可主动行支气管镜吸痰、加强抗炎及抗结核治疗防止发生并发症加强抗炎及抗结核治疗防止发生并发症.术后坚持术后坚持持续抗结核治疗一年以上。持续抗结核治疗一年以上。2020/11/3452020/11/3462020/11/347结核性损毁肺是一侧肺内结核病病变广泛结核性损毁肺是一侧肺内结核病病变广泛,单发或单发或多发结核空洞多发结核空洞,大量纤维干酪病灶大量纤维干酪病灶,同时合并支气同时合并支气管扩张和支气管狭窄管扩张和支气管狭窄,混合感染及排菌混合感染及排菌,肺萎陷肺萎陷,肺纤维化肺纤维化,肺组织破坏严重肺组织破坏严重,胸膜增厚胸膜增厚.不可逆性不可逆性病理改变病理改变,肺功能丧失的严重肺结核并发症肺功能丧失的严重肺结核并发症.主主要是由于初治肺结核未经过合理正规的化疗要是由于初治肺结核未经过合理正规的化疗,久久治未愈且反复复治治未愈且反复复治,细菌毒力强细菌毒力强,多发耐药而机体多发耐药而机体免疫力低下所造成免疫力低下所造成2020/11/348。手术适应症手术适应症:病病变变主主要要集集中中于于一一侧侧肺肺内内,对对侧侧肺肺内内病病变变应应控控制制在在稳稳定定状状态。态。肺功能可以承受一侧全切除术。肺功能可以承受一侧全切除术。其它脏器无严重器质性病变其它脏器无严重器质性病变,伴发疾病得到较好的治疗。伴发疾病得到较好的治疗。如如合合并并同同侧侧支支气气管管胸胸膜膜瘘瘘,应应先先行行手手术术前前准准备备,加加强强抗抗感感染染治疗治疗,使咳痰量减少使咳痰量减少,行胸腔引流手术行胸腔引流手术,充分引流胸腔内的积脓。充分引流胸腔内的积脓。无明显全身中毒症状无明显全身中毒症状,一周以上无咯血。一周以上无咯血。初初治治或或治治疗疗不不规规律律的的病病例例应应正正规规抗抗结结核核治治疗疗六六个个月月以以上上,术术前痰菌阴转二个月以上为宜。前痰菌阴转二个月以上为宜。2020/11/349主要以一侧胸膜肺叶或胸膜全肺切除术为主主要以一侧胸膜肺叶或胸膜全肺切除术为主;局局部或一侧的胸廓成型术已经很少采用。部或一侧的胸廓成型术已经很少采用。2020/11/350病病例例选选择择时时全全面面考考虑虑手手术术病病人人的的术术前前情情况况,包包括括:全全身状况身状况,器官功能特别是心肺功能。器官功能特别是心肺功能。因因病病程程长长,胸胸膜膜粘粘连连严严重重,术术中中可可能能出出血血较较多多,应应有充分的血源。有充分的血源。手手术术操操作作中中防防止止肺肺组组织织破破裂裂,避避免免和和减减少少胸胸腔腔感感染染.充充分分冲冲洗洗胸胸腔腔,胸胸腔腔内内可可以以适适当当留留置置抗抗生生素素或或抗结核药物抗结核药物,放置有效的胸腔引流管。放置有效的胸腔引流管。对对侧侧肺肺内内有有结结核核病病合合或或合合并并脓脓胸胸支支气气管管胸胸膜膜瘘瘘者者,胸胸腔腔内内有有感感染染或或术术前前痰痰菌菌阳阳性性者者,术术中中支支气气管管残残端最好行覆盖端最好行覆盖,防止支气管残端瘘的发生。防止支气管残端瘘的发生。2020/11/351手手术术病病理理检检查查存存在在支支气气管管残残端端内内膜膜结结核核病病变变的的病病例例,手手术术后后纵纵隔隔摆摆动动较较明明显显而而影影响响循循环环功功能能的的患患者者,可以考虑行追加胸廓改形手术。可以考虑行追加胸廓改形手术。手手术术后后应应该该根根据据药药物物敏敏感感试试验验选选择择有有效效的的药药物物化疗化疗1 1年以上。年以上。结结核核性性损损毁毁肺肺,系系结结核核病病治治疗疗的的难难题题,如如果果手手术术治治疗疗出出现现了了胸胸腔腔感感染染,支支气气管管残残端端瘘瘘,呼呼吸吸功功能能衰衰竭竭等等严严重重并并发发症症,后后果果相相当当严严重重,因因此此需需要要内内科科,外外科科及及相相关关学学科科的的共共同同协协作作,也也需需要要患患者者的的有有力力配配合合,才才能能保保证证治治疗疗的的成成功功,从从而而获获得得良良好好的远期疗效。的远期疗效。2020/11/352左侧结核性损毁肺男性，男性，6565岁岁左肺结核左肺结核1515年年反复痰菌（反复痰菌（+）2005-112005-11左侧胸膜全左侧胸膜全肺切除术。痰菌阴转肺切除术。痰菌阴转术后残端瘘脓胸术后残端瘘脓胸胸膜腔保留灌注治愈胸膜腔保留灌注治愈2020/11/353肺结核是大咯血的首位病因，约10-15%患者可能发生致命性咯血原因：结核病灶侵蚀动脉管壁 Rasmussens 动脉瘤 支气管扩张 空洞内曲菌感染2020/11/354内科保守治疗内科保守治疗:多多用于不适合手术的患者，或作为临时的止血措施 6 6个月内复发率达个月内复发率达36.4%36.4%，其中约，其中约45%45%的复发的复发有生命危险有生命危险,且原发病灶依然存在且原发病灶依然存在外科治疗大咯血因为能够彻底祛除咯血的原因，外科治疗大咯血因为能够彻底祛除咯血的原因，所以疗效肯定所以疗效肯定(治愈率治愈率95.8%95.8%，并发症，并发症16.6%16.6%，复发率低）复发率低）2020/11/355每小时出血量超过200 mL 或24 h 出血量大于600 mL 出血部位基本明确,肺切除术可迅速有效控制出血以往曾施行支气管动脉栓塞术者出现失血性休克或呼衰先兆心肺功能和全身状况能耐受手术2020/11/356其其在在抢抢救救大大咯咯血血病病人人过过程程中中十十分分重重要要,原原则则上上应应在在大大咯咯血血暂暂停停,血血容容量量补补足足,休休克克纠纠正正,病病情情相相对对稳稳定定时时进进行行,手手术术过过早早患患者者咯咯血血刚刚止止,一一般般情情况况差差、搬搬动动、备备皮皮、插插管管等等均均可可诱诱发发再再次次大大咯咯血血,过过晚晚则则随随时时有有危危险险发发生生。因因此此应应抓抓紧紧时时间间,采采取取行行之之有有效的抢救措施效的抢救措施,为尽快手术积极创造条件。为尽快手术积极创造条件。2020/11/357出血部位的判断-手术成功的关键 出血部位与症状发生部位一致：51.17%与听诊异常部位一致：71.19%与胸片中出血实变部位一致：85.14%胸部CT、支气管造影、支气管镜 2020/11/358 肺动脉结扎加局限性胸改术肺动脉结扎加局限性胸改术:适适用用于于纤纤维维空空洞洞肺肺结结核核,病病变变严严重重而而广广泛泛,胸胸膜膜粘粘连连较较重重,手手术术分分离离十十分分困困难难,加加上上、病病情情危危急急,难难以以承承受受全肺切除。可以采取肺动脉结扎术及局限性胸改术。全肺切除。可以采取肺动脉结扎术及局限性胸改术。局限性胸廓成型术局限性胸廓成型术:对对于于不不适适合合肺肺切切除除的的重重症症肺肺结结核核并并大大咯咯血血者者(如如慢慢性性纤纤维维空空洞洞型型肺肺结结核核、毁毁损损肺肺等等),),可可应应用用本本术术式式,即即局局限限性胸廓成型术性胸廓成型术,同样可以获得较好的治疗效果。同样可以获得较好的治疗效果。肺切除术肺切除术:适用于出血部位确定适用于出血部位确定,心肺功能可以承受肺切除心肺功能可以承受肺切除术术,全身情况许可的肺结核病合并大咯血者全身情况许可的肺结核病合并大咯血者,尤其是当尤其是当患者曾经出现过窒息、窒息先兆、或低血压、休克时患者曾经出现过窒息、窒息先兆、或低血压、休克时更应抓紧手术时机更应抓紧手术时机,尽早手术。尽早手术。2020/11/359结核大咯血男性，男性，3535岁岁5 5年前大咯血年前大咯血先后先后5 5次支气次支气管动脉栓塞术管动脉栓塞术2006-112006-11大咯血大咯血急诊左全肺切除术急诊左全肺切除术随访随访2 2年无复发年无复发2020/11/360发病率逐年提高 老年肺结核发病率增加 肺癌发病年龄的年轻化2020/11/361关于两者之间关系有三种不同的观点:肺结核与肺癌对抗 肺结核与肺癌发病有关肺结核与肺癌发病有关 肺结核与肺癌发病无关2020/11/362钙化的淋巴结直接刺激毗邻的支气管导致癌变瘢痕主体靠近胸膜至胸膜凹陷,瘢痕体内含胆固醇肉芽,胆固醇是主要的致癌物质.陈旧性病变中也含有胆固醇结晶局部囊状支气管扩张有利于吸烟产生的焦油滞留,长期慢性刺激可成致癌因素空洞壁的柱状上皮增殖性变化导致鳞状上皮化生致癌2020/11/363肺癌与肺结核并存时，临床及X-线表现错综复杂，且两病的症状、体征和X-线表现有相同之处，也有不同之处鉴别的要点：各种检查、动态观察以及试验治疗，尤其是痰液抗酸杆菌及癌细胞检查 不能满足于一种诊断的确定2020/11/364结核性胸膜炎合并肺癌 右胸腔积液，集菌（右胸腔积液，集菌（+）持续抗结核治疗一年持续抗结核治疗一年 右肺中叶阴影，坚持随诊，右肺中叶阴影，坚持随诊，痰中查到腺癌细胞痰中查到腺癌细胞 右肺中叶切除右肺中叶切除+淋清淋清 术后腺癌；术后腺癌；pT2N2M0pT2N2M02020/11/365治疗难点治疗难点 二线药物疗效差，治疗费用贵（约50%的MDR-TB内科治疗失败：无药可用的化疗前时代？）治疗重点治疗重点 分布广泛，传播迅速 结核的重要传染源 2020/11/366虽经正规治疗，痰菌持续阳性空洞持续存在，空洞成为耐药菌的“庇护所”，复发率高 MR-TB 合并肺叶或肺毁损;大量咯血;支气管胸膜瘘以及结核性支气管扩张或支气管狭窄病变局限，手术可彻底切除病变 对多种（至少4种）抗结核药物耐药心肺功能可耐受手术 2020/11/367过早手术过早手术 术前化疗不充分术前化疗不充分 复发复发 术后并发症增多术后并发症增多 不必要的手术不必要的手术 过迟手术过迟手术 无效内科治疗无效内科治疗 耐药耐药 病变加重向对侧播散病变加重向对侧播散 手术范围扩大手术范围扩大 失去手术机会失去手术机会 手术并发症增加手术并发症增加2020/11/368初治肺结核正规化疗初治肺结核正规化疗6 6 个月个月 MDR-TBMDR-TB：依据耐药程度和分枝杆菌计数来决定：依据耐药程度和分枝杆菌计数来决定手术时机手术时机 选择敏感药物或以前未使用的药物，治疗选择敏感药物或以前未使用的药物，治疗3 3 个月后痰菌大多阴转个月后痰菌大多阴转,或者即使痰菌仍呈阳性或者即使痰菌仍呈阳性,但分枝杆菌计数会降低到适当水平但分枝杆菌计数会降低到适当水平合并糖尿病或肝病等得到良好控制合并糖尿病或肝病等得到良好控制 2020/11/369Ann Intern Med.2006;144:650-659.2020/11/370建立包括外科医师在内的多学科会诊中心，外建立包括外科医师在内的多学科会诊中心，外科医生角色前移，介入到肺结核患者初始治疗科医生角色前移，介入到肺结核患者初始治疗决策的制定决策的制定2020/11/371内科治疗内科治疗 肺结核治疗的基石 外科治疗的强有力保障合理的化疗方案 DOTS-PLUSDOTS-PLUS 新药研发 政府承诺 现有药物最佳剂量密度：临床试验 2020/11/372 外科治疗外科治疗 切除不可逆病变切除不可逆病变 减轻体内耐药菌负荷，为进一步内减轻体内耐药菌负荷，为进一步内科治疗创造条件科治疗创造条件 肺结核急症：如大咯血肺结核急症：如大咯血2020/11/373探讨 更多患者从外科治疗中受益？肺结核外科治疗效果肯定（死亡率、并发症发生率可接受）：选择的、精心准备的患者 2020/11/374更早从外科治疗中受益？全肺切除术率：12.5-19.6%是否存在某一黄金时期，可能使患者免于全肺切除？多耐药内科治疗时间：472 个月 术前排菌时间:均在2 年以上,其中排菌 5 年者39 例,10 年者10 例（中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志1997 1997，20 20（5 5）：）：311-313311-313）2020/11/375医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱