某某学校学生退学注销学籍申请表.doc

某某学校学生退学注销学籍申请表
学号

姓名

性别

籍贯

学院

专业班级

联系电话
本人手机：
家庭固话：
退
学
注
销
学
籍
原
因
□退学
□个人原因-成绩低劣
□个人原因-出国出境
□个人原因-工作实践
□个人原因-结婚生子
□个人原因-精神疾病
□个人原因-传染疾病
□个人原因-心理疾病
□个人原因-其他疾病
□个人原因-厌学
□个人原因-不适应课程学习
□个人原因-不适应校园生活
□个人原因-长期不参加教学活动
□个人原因-超过最长学习年限
□个人原因-休学期满未按时复学
□家庭原因-经济困难
□家庭原因-照顾家人
□其他原因:

□注销学籍
□因病
□因病猝死
□溺水
□车祸
□煤气中毒
□其它意外事故：
□自杀
□他杀
□见义勇为

□其它原因：

申请人签名： 年 月 日
家
长
意
见
家长身份证复印件

请先打印该表，再将家长身份证原
件放在此位置复印该表，然后再用
带有家长身份证的表格填写该表。

家长签名：

年 月 日

所在
学院
意见

学院负责人签名： （学院盖章）： 年 月 日
教务
处意
见

分管处长签名： （教务处盖章） 年 月 日
注：1.学生本人申请退学填写此表。本表一式三份，学生一份，学院和教务处各一份留存。
2.退学申请批准后，请退学者按学校有关规定办理离校手续。