非专题计划二次手术新规制度及记录本.doc

减少二次手术发生率提高手术质量

医疗质量管理是一种医院永恒主题，而其核心是手术质量高低。当前，随着医学科技发展，器官移植、腔镜治疗、血管内介入治疗等某些高科技手术广泛用于临床，手术难度提高、并发症风险加大，患者及家属对医生及手术盼望很高。手术治疗风险随之增大，减少非筹划二次手术发生率成为核心。
一、二次手术概念。
二次手术定义是指同一次住院期间，非筹划内进行第二次手术，因第一次手术不成功或特殊诊治操作导致严重并发症，而不得不到手术室进行再次手术。二次手术是影响医疗质量一种重要指标，二次手术增长了后续手术并发症发生率，并极有也许引起医疗纠纷。因而，作为医院质量管理部门，一定要懂得二次手术对病人带来伤害，分析其因素并寻找解决办法。
二、发生非筹划二次手术有关因素
1、术者个人因素。医师对三基知识掌握不够，质量意识不够强。有医生虽然职称上去了，但手术技巧并未相应提高；或者浮现越级做手术状况；外科医师围手术期或手术操作解决不当，如术中断血不满意导致术后手术野活动性出血，切口关闭办法不当或术后解决不当导致切口感染或裂开等。
2、手术技巧因素。术者或整个科室手术医生没有掌物某种手术技巧，如有一段时间内我院食道癌手术二次手术发生率很高，术后发生瘘病人占了约10%左右，医院及时停止了此类手术，派人外出学习培训后再开展此类手术，后来食道癌手术二次手术发生率接近正常。
3 、手术病种因素。客观上这五个科室手术创伤大、难度高、风险大，相称某些手术病例为下级医院转诊而来，治疗时机已有延误或并发症已浮现。
4、术前准备和评估相对局限性。涉及必要术前检查不充分、术前对术中也许浮现问题预计局限性等。如术前病人血糖水平未控制到抱负状态，术前检查不充分等。
5、其他因素。术者工作强度过大，未能充分休息，导致第二天手术时注意力不集中。或暂时更换主刀医师，对病情未充分理解，导致失误。
三、非筹划二次手术监管办法
（一）进行手术医师分级管理
制定手术医师级别：第一，根据我院手术及有创操作管理制度，各科室制定各专业手术分级原则，制定各级医师手术权限。第二，参照1993 年以来全院手术病案。由医院手术委员会开会，对全院所有手术医生进行分级，贯彻分级管理，防止越级手术。手术级别可每年更新一次。根据手术技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级:①一级手术：技术难度较低、手术过程简朴、风险度较小各种手术。②二级手术：技术难度普通、手术过程不复杂、风险度中档各种手术。③三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大各种手术。④四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大各种手术。
手术资质级别
资质准入
原则手术权限
一级
接受规范化培训住院医师完毕初级阶段第一年培训
在上级医师指引下，协助主刀医师执行一级手术第一助手
二级
具备执业资格住院医师，住院医师规范化培训考核学分总积分≥600分和完毕一级手术第一助手50例
在上级医师指引下，可主持一级手术
三级
住院医师规范化培训考核学分总积分≥700分和完毕一级手术主刀50例
在纯熟掌握一级手术基本上，在上级医师临场指引下可逐渐开展二级手术
四级
完毕专科进修和二级手术第一助手50例
可主持二级手术
五级
完毕二级手术主刀50例和获得主治医师资格后在相应专科工作满三年
可主持二级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展三级手术
六级
完毕三级手术第一助手50例
可主持三级手术
七级
完毕三级手术主刀50例和获得副主任医师资格后在相应专科工作满三年
可主持三级手术，在上级医师临场指引下，逐渐开展四级手术或依照实际状况可主持新技术、新项目手术及重大摸索性科研项目手术
八级
完毕四级手术第一助手50例或二级专科主任
可主持四级手术和新技术、新项目手术及重大摸索性科研项目手术
（二）采用二次手术专项管理办法
1、加强医疗安全制度建设并严格执行近年来，卫生部开展了“质量万里行”、“平安医院建设”等活动，省卫生厅开展了级别医院评审活动，医院已经建立健全了各项围手术期医疗安全等有关制度,严格执行各项医疗安全制度,保证手术安全，保障医疗质量。术前检查充分、严格做好重大手术术前评估、做好手术麻醉风险评估是保证手术安全核心。严格执行手术分级管理制度，是妥善解决教学培训和医疗安全关系保障，低年资医生需要做较高级别手术时，必要在上级医师临场指引下方可进行。强调诊断常规和严格制度贯彻各项医疗制度是医院工作保障。依照卫生部下发诊断常规，医院制定了周密医疗制度，对外科围手术期处置，术前对患者进行全面体格检查和必要辅助检查，做好术前手术和麻醉风险评估， 患者术前充分准备以及术后解决均有明确规定。
2、强化“三基三严” 培训加强对住院医师、主治医师临床基本技能和操作培训，每月一次专项讲座，并定期考核。在进行”三基三严” 培训时：在对象选取方面不但要注重毕业不久住院医生规范化培训，并且更要强调主治医师级别和低年资副主任医师培训，由于这一层级医师是二三级手术实际执行者，作为三级医院二三级手术所占比重是最大,加强她们培训和考核有实际意义;在加强年轻医生培训同步，要注重护理人员培训。在寻常工作中护士和病人接触要远远多于医生，病人病情变化第一观测者往往是护士，护士如果能将病情细微变化敏锐发现并作及时解决，对病人康复十分重要。如何培养护士具备这种敏锐性，不但需要护士有夯实护理技能基本，还要对临床知识有较为全面理解。当前医院对于医务人员“三基三严” 培训是医护分开，这种培训方式强调了专业性，但弱化了知识全面性，难以培养护士对病情变化敏锐性。因而，在对护士进行“三基三严”培训时，除了要加强基本护理操作培训，还要加强临床知识培训。
3、加强护理人员对围手术期管理。术前讨论是外科医生制定手术筹划一种重要过程。注重术后观测和治疗，强化手术质量意识。由于手术量大，在工作中手术医生将工作重心放在如何做好手术上，对术后则疏于管理。当前在面临巨大医疗需求压力，追求高病床周转、高手术量现状下，有必要强化手术质量意识，有必要强调对术后病人观测和管理，一种病人手术成功不但是手术过程成功，还需要有术后恢复成功。因而需要严格执行术后三天内每日主刀医生查房制度，避免每日查房走过场，同步做好有关记录。管理部门在进行病例质量检查时，要把术后记录作为病例质量检查重点。
4、实行临床途径管理，减少二次手术率。提高手术质量临床途径是指全体医护人员针对某个病种或手术，以循证医学为基本，以预期治疗效果和成本控制为目，所制定有严格工作顺序和精确时间规定最佳程序化、原则化医疗检查和处置流程。实行临床途径管理，必要将患者入院第一天到出院最后一天医生诊断筹划、医嘱及护士护理程序等内容有序地排列在一张表上，作为医护共用途径表，医护人员必要严格按照途径表中环节进行。因临床途径有严格时间框架为指引，可使医务人员有预见性、有筹划地工作，也可使患者进一步明确自己诊断目的，自觉参加到疾病诊断过程中来。因而采用这种管理模式,可以促使医生更加关注术后管理问题，指引护士观测分析患者病情变化，有效监测诊断过程，提高发现问题敏锐性并摸索有效护理办法。同步由于患者积极参加配合治疗，可以大大减少患者因素而产生二次手术发生率，提高手术质量。

非筹划二次手术登记表
姓名

住院号

科室

上报时间

入院诊断

第一次手术状况
初次手术时间：
手术效果：优、良、中、可、差
主刀医生：
一助医生：
麻醉医生：
麻醉效果：好、中、差
与否急诊：
术前病人状况：与否稳定
与否已达手术目：
与否有手术并发症：
何种并发症：
初次手术方式：
有无欠费：
欠费总额：
有无纠纷：
纠纷焦点：
需再次手术因素：
第二次手术状况
拟再次手术时间：
拟行麻醉方式：
主刀医生：
一助医生：
拟行手术方式：
家属理解状况：
再次手术告知：
再次手术适应症：
再次手术禁忌症：
备注：
二次手术分析意见
科内意见：
科主任签字：
医务科审核意见：
科长签字：

非筹划二次手术登记表
姓名
刘文琼
住院号

科室
外五
上报时间
6月11日
入院诊断
右侧股骨转子间粉碎性骨折
第一次手术状况
初次手术时间：5月29日
手术效果：良
主刀医生：朱明良
一助医生：廖苹君
麻醉医生：吴寒军
麻醉效果：好
与否急诊：否
术前病人状况：稳定
与否已达手术目：基本复位、内固定
与否有手术并发症：有
何种并发症：骨折对位对线差
初次手术方式：右侧股骨转子间骨折闭合复位、PFNA内固定术
有无欠费：无
欠费总额：0
有无纠纷：无
纠纷焦点：无
需再次手术因素：骨折对位对线差，
第二次手术状况
拟再次手术时间：6月11日
拟行麻醉方式：腰硬联合麻醉
主刀医生：朱明良
一助医生：廖苹君
拟行手术方式：右侧股骨转子间骨折闭合复位、PFNA内固定术
家属理解状况：理解
再次手术告知：已告知
再次手术适应症：有
再次手术禁忌症：无
备注：
二次手术分析意见
科内意见：
科主任签字：
医务科审核意见：
科长签字：