银行债务融资工具立项申请表模版.doc

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债务融资工具立项申请表经营单位：经营单位联系人姓名工号联系电话邮箱经营单位客户经理经营单位项目经理项目基本信息企业全称主承单位主承联席主承/副主承 □担任财务顾问最新主体（预）评级评级机构项目方案 □注册发行 □已取得注册通知书中市注协[ ] 号债务融资工具品种注册金额本期发行金额本期发行期限本期承销金额本期包销金额承销费用入账单位承销费用入账账号承销费用率信用增进计划募集资金用途 □偿还贷款亿元 □补充运营资金亿元 □项目建设亿元经营单位意见本笔业务不涉及政府融资平台、产能过剩、近两年或最近一期亏损 □ 已书面核实存量授信额度与本次申请承销授信合计不突破单一集团客户授信集中度限额 □ 本笔业务申请承销授信审批授权 □ □同意□不同意客户经理营销团队负责人日期 □同意□不同意投行部项目经理投行部负责人日期 □同意□不同意投行业务分管领导日期一、企业基础信息企业名称企业性质分为“央企”、“地方国企”、“民营企业”和“外资企业” 注册地企业成立时间股票代码下属公司股票代码近三年是否有违法违规记录 □是□否近三年是否有信用违约记录含一般贷款违约情况 □是□否近一年是否有重大安全生产事故重大指十人以上死亡 □是□否是否涉及落后过剩产能 □是□否最终实际控制人控股股东及占比(%) 营业执照经营范围二、企业经营及财务信息最近三年经审计及一期数据，定向工具可填写一年及一期数据，保留两位小数，单位：万元近三年（一期）会计师事务所及审计意见期间合并报表审计机构全称是否具有期货证券从业资格是否使用新会计准则编制审计意见 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否 □是□否主要产品及市场占有率主营业务板块期间一期间二期间三期间四板块一收入成本板块二收入成本板块三收入成本 … 主要财务数据总资产净资产营业收入营业利润利润总额经营性现金流入经营性现金流出资产负债率对外担保企业金融机构借款最近一年经审计数据，保留两位小数，单位：万元短期/长期企业合并范围内直接融资情况按照发行主体，产品，注册/核准额度（亿元），注册/核准时间，存续期余额（亿元），起息日，发行期限顺序填写企业可注册额度（亿元）短融：中票：永续：四、企业与我行合作情况企业在我行授信业务情况 □单一授信客户 □集团授信客户产品金额（亿元）期限用信情况（亿元）产品一产品二 … 存量综合授信额度授信总余额企业在我行存款及结算业务情况五、项目其他中介机构律师事务所 □协会会员/已在协会备案评估机构（如有）财务顾问（如有）立项报告一、项目情况（一）项目基本情况【发行人】公司委托【主承】作为主承销商，【联席主承】作为联席主承销商注册【金额】亿元【品种】，承销费率为【费率】%/年，【一次收取/按年收取】，其中我行收取比例为【%】%。我行包销比例为【%】%，由【包销机构】承担余额包销责任，我行将签订【】方协议明确包销责任。其中首期发行金额为【金额】亿元，募集资金用于【用途】。（二）项目需求 1、发行人对项目申报及发行的时间要求 2、发行人对发行价格或其他费用要求 3、发行人对综合服务需求二、发行人概况（一）发行人历史沿革（二）发行人股权结构、控股股东及实际控制人情况（三）发行人业务情况（四）发行人未来投资情况（五）发行人有息债务及银行资信情况（六）发行人历史评级情况（七）发行人财务情况（八）其他相关情况三、立项结论（一）符合协会政策及我行立项标准的情况（二）符合我行授信单一集团客户授信集中度限额的情况（三）信用风险判断及还款来源测算（四）结论立项回复总行初评意见项目经理团队负责人项目立项意见

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