1、
债务融资工具立项申请表
经营单位：
经营单位联系人
姓名
工号
联系电话
邮箱
经营单位客户经理
经营单位项目经理
项目基本信息
企业全称
主承单位
主承 联席主承/副主承 □担任财务顾问
最新主体（预）评级
评级机构
项目方案
□注册发行 □已取得注册通知书 中市注协[ ] 号
债务融资工具品种
注册金额
本期发行金额
本期发行期限
本期承销金额
本期包销金额
2、
承销费用入账单位
承销费用入账账号
承销费用率
信用增进计划
募集资金用途
□偿还贷款 亿元 □补充运营资金 亿元 □项目建设 亿元
经营单位意见
本笔业务不涉及政府融资平台、产能过剩、近两年或最近一期亏损 □
已书面核实存量授信额度与本次申请承销授信合计不突破单一集团客户授信集中度限额 □
本笔业务申请承销授信审批授权
3、 □
□同意□不同意
客户经理
营销团队负责人
日期
□同意□不同意
投行部项目经理
投行部负责人
日期
□同意□不同意
投行业务分管领导
日期
一、企业基础信息
企业名称
企业性质 分为“央企”、“地方国企”、“民营企业”和“外资企业”
注册地
企业成立时间
股票代码
下属公司股票代码
近三年是否有违法违规记录
□是□否
近三年是否有信用违约记录 含一般贷款违约情况
□是□否
近一年是否有重大安全生产事故 重大指十人以上死亡
□是□
4、否
是否涉及落后过剩产能
□是□否
最终实际控制人
控股股东及占比(%)
营业执照经营范围
二、企业经营及财务信息 最近三年经审计及一期数据，定向工具可填写一年及一期数据，保留两位小数，单位：万元
近三年（一期）会计师事务所及审计意见
期间
合并报表审计机构全称
是否具有期货证券从业资格
是否使用新会计准则编制
审计意见
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
□是□否
主要产品及市场占有率
主营业务板块
期间一
期间二
期间三
期间四
板块一
收入
5、
成本
板块二
收入
成本
板块三
收入
成本
…
主要财务数据
总资产
净资产
营业收入
营业利润
利润总额
经营性现金流入
经营性现金流出
资产负债率
对外担保
企业金融机构借款 最近一年经审计数据，保留两位小数，单位：万元
短期/长期
企业合并范围内直接融资情况
按照发行主体，产品，注
6、册/核准额度（亿元），注册/核准时间，存续期余额（亿元），起息日，发行期限顺序填写
企业可注册额度（亿元）短融： 中票： 永续：
四、企业与我行合作情况
企业在我行授信业务情况
□单一授信客户 □集团授信客户
产品
金额（亿元）
期限
用信情况（亿元）
产品一
产品二
…
存量综合授信额度
授信总余额
企业在我行存款及结算业务情况
五、项目其他中介机构
律师事务所
□协会会员/已在协会
7、备案
评估机构（如有）
财务顾问（如有）
立项报告
一、项目情况
（一）项目基本情况
【发行人】公司委托【主承】作为主承销商，【联席主承】作为联席主承销商注册【金额】亿元【品种】，承销费率为【费率】%/年，【一次收取/按年收取】，其中我行收取比例为【%】%。我行包销比例为【%】%，由【包销机构】承担余额包销责任，我行将签订【】方协议明确包销责任。其中首期发行金额为【金额】亿元，募集资金用于【用途】。
（二）项目需求
1、发行人对项目申报及发行的时间要求
2、发行人对发行价格或其他费用要求
3、发行人对综合服务需求
二、发行人概况
（一）发行人历史沿革
8、二）发行人股权结构、控股股东及实际控制人情况
（三）发行人业务情况
（四）发行人未来投资情况
（五）发行人有息债务及银行资信情况
（六）发行人历史评级情况
（七）发行人财务情况
（八）其他相关情况
三、立项结论
（一）符合协会政策及我行立项标准的情况
（二）符合我行授信单一集团客户授信集中度限额的情况
（三）信用风险判断及还款来源测算
（四）结论
立项回复
总行初评意见
项目经理 团队负责人
项目立项意见
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490 
