术前准备的相关管理核心制度.docx

手术前准备管理制度

1．凡需手术诊疗病人，各级医师应严格掌握手术适应症，立即完成手术前各项准备和必需检验。
2．择期手术病人，术前必需完善相关术前准备工作，完成术前相关检验，如发觉检验有异常，应立即汇报上级医师或请相关科室会诊，落实会诊意见，严格掌握手术适应症。
3．手术前手术医师及麻醉医师必需亲自查看病人， 向病人及家眷或病人授权代理人推行通知义务，内容包含：病人病情、手术方法、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，取得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或抢救病人不能签字，病人或授权代理人又未在医院不能立即签字时，按《医疗机构管理条例》相关要求实施，汇报医务科，在病历上具体统计。
4．主管医师应做好术前小结统计。二类以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展手术等术前讨论须有科主任主持讨论制订手术计划，讨论内容须统计在术前讨论统计本及病程统计内，并上报医务科或业务院长审批。
5．手术医师确定应按手术分级管理制度实施。重大手术及各类探查性质手术须由有经验副主任医师以上职称医师或科主任担任术者，必需时须上报医务科。
6． 手术时间安排提前一天通知手术室，检验术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。全部医疗行为应在病历内有统计。如有不利于手术疾患必需立即请相关科室会诊。
7． 手术前患者应固定好识别用腕带，所标信息正确无误；同时完成手术部位标识。
8．手术前准备应以制度为准，严禁熟人在未完成术前充足准备及评定前提前手术。
9．手术室有权拒绝未完成相关术前准备病人进入手术室手术， 患者或家眷相关解释说明和沟通工作由临床手术医师负责。
10.医护人员在接诊时及手术开始前要认真查对病人姓名、性别、病案号、床号、诊疗、手术部位、手术房间等。病人进手术室前需摘除假牙，珍贵物品由家眷保管。
11．核查术中植入假体材料、器材标示上信息及使用期，条形码应贴在手术护理统计单后面。
12．手术前后医嘱必需由手术医师或由术者授权委托医师开具。
13．对特殊诊疗、抗菌药品和麻醉镇痛药品按国家相关要求实施。
14．应切实做好围手术期病人相关管理及准备工作，术前需要麻醉科会诊，临床科室和麻醉科一起做好病人术前评定工作。麻醉科和手术室应加强监管力度，做好统计，立即上报。如有违反上述要求，报医务科处理。
手术部位标识制度及步骤
为了确保手术患者医疗安全，预防手术过程中患者手术部位出现识别差错，依卫计委相关要求，特制订本制度。
一、职责：
主刀或一助医生：在患者手术部位皮肤做标识，尤其是左右区分手术部位。
病区护士和手术室护士：确定手术部位。
麻醉医生：再次确定手术部位。
二、标识时间：
急诊：由外科主刀或一助医生诊疗后取得患者及家眷同意后做标识。危重急诊患者直接入手术室，能够不作标识。
择期：手术前一天，由主刀医生或一助取得患者及家眷同意后做标识。
三、标识标准：手术部位标识应尽可能在清醒状态下进行，并征求患者同意，当患者拒绝手术部位标识时，或不适合做皮肤标识患者如婴幼儿，医生应考虑采取书面手术部位确定方法，在术前谈话单写明手术部位：“手术部位确定为----部位”。
下列特殊手术能够不做标识：1单器官手术，如前列腺、胆囊，心脏手术等；2介入手术，如心导管插入术、起搏器植入术；3包含会阴、肛门等解剖上不宜进行标识手术。
四、标识方法：手术标识方法以黑色油性记号笔标识手术切开线或以直径2-3厘米空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以Lt、Rt标注）。
1．只有一个切口手术，在患者身体切口位置用黑色油性记号笔画一直线；
2．腔镜手术在患者身体切口位置画“-”；
3．双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手术时，在患者身体切口位置，用黑色油性记号笔画一直线，并在直线旁写两个数字，标识以下：2．1，2．2；3．1，3．2，3．3；4．1，4．2。。。以这类推，前一位数字表示此次手术切口个数，后一位数字表示手术次序，如3:2是指此次手术有三个手术切口，该切口为第二个手术切口（必需时在手术室C臂机引导下再次标识正确手术部位或手术切口）；
4．无法标识手术部位，如口腔、眼睛等，以空心圆标注于手术部位旁边。
5．患处已经有纱布敷料、石膏、牵引器等，统一标识于包扎物上方4到5厘米处，以空心圆标示并注明为“左”、“右”侧（或以Lt、Rt标注）。
五、手术室护士到病区接患者时必需和病区护士一同查看立即手术患者身体切口位置是否有图形体表标识。若标识有疑问时立即联络医师完成手术部位标识，若无标识可拒绝将患者接到手术室（危重急诊患者及不需标识手术除外）。必需时需和患者或家眷共同确定及查对。到手术室后巡回护士再次查对手术部位标识。
六、麻醉医生在为手术患者进行麻醉术前严格遵守《查对制度》，同时必需查看立即手术患者身体切口位置是否有图形体表标识并查对术前切口标识是否和患者立即手术部位一致，若无标识或标识和手术部位不一致，麻醉医生拒绝为患者进行麻醉手术（危重急诊患者及不需标识手术除外），直至主刀或一助医生标识清楚方可进行麻醉。
七、麻醉后手术前，手术医师、麻醉医师及手术室巡回护士一起再次确定手术部位。
八、因手术部位标识不清引发延误手术等后果，由患者所在科室负担。
此要求于4月8日起实施。
手术风险评定制度
为了确保医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观评定，诊治医生应依据患者病情及个体差异不一样制订出适应每个患者具体、科学手术方案，当患者病情改变时候能够立即调整修改手术方案，使患者得到立即、科学有效诊疗，我院特制订患者手术风险评定制度。
1．手术患者全部应进行手术风险评定。
2．医生、麻醉师对病人进行手术风险评定时要严格依据病史、体格检验、影像和试验室资料、临床诊疗、拟施手术风险和利弊进行综合评定。
3．术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人根据手术风险评定表内容逐项评定，依据评定结果和术前讨论制订出安全、合理、有效手术计划和麻醉方法。必需做好必需术前知情通知，通知患者或其委托人手术方案、手术可能面临风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评定分级超出NNIS2级时，应立即向科主任请示，请科主任再次评定，必需时可组织院内会诊后再进行评定。
4．病人在入院经评定后，本院不能诊疗或诊疗效果不能肯定，应立即和家眷沟通，协商在本院或转院诊疗，并做好必需知情通知。
5．手术风险评定填写内容及步骤
术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士根据手术风险评定表对应内容对病人进行评定，做出评定后分别在署名栏内署名。由手术医生依据评定内容计算手术风险分级。评定内容以下：
①手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口根据清洁程度分为四类：
0类手术切口（经自然腔道）
Ⅰ类手术切口（无菌切口）
Ⅱ类手术切口（可能污染切口）
Ⅲ类手术切口（污染切口）
②麻醉分级（ASA分级）
参考美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I-Ⅵ级：
P1：正常患者；
P2：患者有轻微临床症状；
P3：患者有显著系统临床症状；
P4：患者有轻微显著系统临床症状，且危及生命；
P5：病情危重，生命难以维持濒死病人；
P6：脑死亡患者。
③手术连续时间
手术风险分级标准依据手术连续时间将患者分为两组：即为“手术在3小时内完成组”；“手术超出3小时完成组”
属急诊手术在“ □”打“√”。
④手术类别由麻醉医师在对应“ □”打“√”。
⑤随访：切口愈合和感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
手术风险评定步骤

衡阳市第一人民医院手术风险评定表
科室： 床号： 姓名： 性别： 年纪： 住院号： 日期： 年 月 日
拟实施手术名称：
1．手术切口清洁程度
2．手术等级
0 类 手 术 切 口 □
0
一级手术 □
I 类 手 术 切 口 □
0
二级手术 □
II 类 手 术 切 口 □
1
三级手术 □
III 类 手 术 切 口 □
1
四级手术 □
手术医生署名：
3．麻醉分级(ASA 分级)
4．手术类别
P1：正常患者；除局部病变外，无系统性疾病 □
0
1．浅层组织手术
□
P2：患者有轻微临床症状；有轻度或中度系统性疾病 □
0
2．深部组织手术
□
P3：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力□
1
3．器官手术
□
P4：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全 □
1
4．腔隙手术
□
P5：病情危重，生命难以维持濒死病人 □
1

P6：脑死亡患者 □
1

麻醉医生署名：
5．手术连续时间

T1：手术在3小时内完成 □
0
随访：切口愈合和感染情况
切口甲级愈合 □
切口感染---浅层感染 □
深层感染 □
在和评价项目对应框内“□”打钩“√”后，分值相加即可完成！
T2：完成手术，超出3小时 □
1
急诊手术 □

巡回护士署名：
主管医师署名：
手术风险评定：手术切口清洁程度（ 分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术连续时间（ 分）= 分，NNIS分级：0-□ 1-□ 2-□ 3-□
主管医师署名：

手术安全核查考评措施
依据手术安全核查制度制订该考评措施。
麻醉实施前，麻醉医师为手术安全核查责任人，手术医师及巡回护士为复核责任人。
手术开始前，手术医师为手术安全核查责任人，麻醉医师及巡回护士为复核责任人。
患者离开手术室前，巡回护士为手术安全核查责任人，手术医师及麻醉医师为复核责任人。
手术安全责任人及复核责任人严格根据手术安全核查制度和步骤进行各部分手术安全核查，并按要求填写手术安全核查表。
手术安全核查考评措施见医务科月度考评表。
对于在手术室出现医疗事故情况，分别根据医疗事故出现步骤进行追责。
如因安全核查不到位造成医疗安全事故，按医院新医疗、护理质量奖考评方法，手术科室、麻醉科、手术室该科室当月医疗、护理质量奖全扣。
为每位手术患者制订手术诊疗计划或方案制度
依据三级等级医院评审细则要求，现要求各手术科室为每位手术患者制订手术诊疗计划或方案。
制订手术诊疗计划或方案应依据手术患者临床诊疗、病情评定结果和术前讨论来制订对应手术计划或方案。为每位手术患者制订手术诊疗计划和方案并要求统计于病历中。计划和方案应包含术前诊疗、拟施行手术名称、可能出现问题和对策等。依据手术诊疗计划或方案进行手术前各项准备。望各手术科室按为每位手术患者制订手术诊疗计划或方案制度实施。
手术知情同意制度
（一）因为手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症和诊疗后果难以正确判定，故必需推行书面通知程序——手术知情同意书。
（二）手术知情同意制度包含两方面内容：
1．知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备用手术方案、费用开支等真实情况了解。同时也应了解不做手术所负担风险。
2．同意：患者在知情情况下有选择接收或拒绝权利。
（三）医务人员（手术医师）须以简明易懂方法和语言通知患者，在书面文件基础上综合利用口头解释、图表和照片等方法，通常应通知患者以下信息：
1．手术目标、方法、成功率、预期效果、术中可能出现问题、潜在危险、直接实施该手术人员等。肿瘤手术应以病理诊疗为决定手术方法依据。依据术中冰冻病理诊疗结果需要调整手术方法，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充足说明，取得患方同意并签署知情同意书。充足说明使用血和血制品必需性，使用风险和利弊及其它可选择方法等。
2．术后康复过程中可能发生问题。
3．估计需要支付费用。
（四）对患方推行知情同意人员要求：
1．由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。
2．患者含有完全民事行为能力，在不违反保护性医疗制度前提下，应将通知内容直接告诉其本人，必需推行书面签字手续由其本人签字。
3．对于不能完全行使民事行为能力昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律要求监护人或委托代理人代为行使知情同意权。
4．在下列情况下，可由患者监护人或委托代理人代为行使知情同意权：
（1）患者虽含有完全民事行为能力，但如实通知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作，由委托人代为行使知情同意；
（2）患者虽含有完全民事行为能力，但不能了解或不愿了解手术方法，由委托代理人代为行使知情同意权；
（3）委托代理人由患者在法律法规所要求代理人中选择，根据患者配偶、父母、成年儿女、其它近亲属前后次序依次担任；
（4）患者以授权方法指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院要求在授权书上署名。该委托代理人代表患者行使其在医院诊疗期间知情同意权，签署各项医疗活动同意书。
（五）手术知情同意书应于术前72小时完成，知情同意书应由手术医师先署名，然后由患者或近家眷、授权委托人署名。
重大手术审批制度
降低手术风险确保医疗质量，病情复杂及疑难手术必需实施审批制度。本制度适适用于大手术以上类型（新开展四类手术）、疑难手术、致残手术。
（一）依据手术分类手册，凡属大手术、特大手术病例，必需由行政科主任组织全科术前讨论。讨论内容包含：分析病情、明确诊疗、制订诊疗方案及手术方案等。
（二）手术前讨论记载在“专科术前讨论”病程统计中，由科主任或(副)主任医师主持，手术医师、麻醉师、护士长及相关人员参与，由经治或住院医师统计，经上级医师审阅签字。讨论决定手术方案，充足评定手术中可能发生情况，并确定出具体抢救方法。
（三）术前讨论后，必需填写《重大疑难手术审批表》，一式两份，科主任签字后报医务科审批。审批后一份存于病历，一份医务科立案。
（四）遇挽救生命重大手术时，手术医师上报科主任，经医务科同意后实施，术后立即补办相关手续。
重、大手术申请审批表
科室： 床号： 住院号：
患者姓名： 性别： 年纪： 联络方法：
身份证： 住址：
术前诊疗：
拟行手术名称：
麻醉方法： 麻醉师：
手术时间： 术者： 助手：
病情介绍：
术中、术后可能发生情况：
患者及家眷意见： 患者签字：
家眷签字： 和患者关系： 年 月 日
上级医师、科主任意见：
署名： 年 月 日
医务科意见：
署名： 年 月 日
院领导指示：
署名： 年 月 日
注：
危重病人急诊手术管理制度
（一）目标：加强急诊手术管理，确保急诊手术立即顺畅开展，建立急诊手术绿色通道。
（二）适用范围：全院各临床、医技及行政后勤科室。
（三）各部门人员职责：
1．临床科室：值班医师或主管医师经请示上级医师决定急诊手术，病房或急诊接诊医师立即完善各项术前检验工作，通知手术室和麻醉科。
2．麻醉科：立即会诊、立即实施麻醉。
3．手术室：立即安排急诊手术。
（四）工作制度及要求
1．急诊手术权限：病房急诊手术由二线班或科主任决定，急诊室病人由当日值班最高等级医师决定，并遵照《手术分级管理及审批制度》实施。
2．危重病人急诊手术范围：急诊手术指病情紧迫，需在最短时间内手术，多见于创伤、脑危象、急腹症、大出血、急性/严重感染、危及母子安全产科急症等情况。
3．决定手术后，立即按《急诊手术工作步骤》通知手术室、 麻醉科。
4．由病人所在科室立即完成必需术前检验、配血、术前准备。
5．决定急诊手术后，主刀或第一助手应在术前具体向患者和/或家眷说明病情、手术必需性、手术风险、替换诊疗等情况，取得患者和/或家眷签字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又无家眷在身边，由科主任可代签并报医务科或总值班立案。
6．手术室急诊手术安排：
（1）保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。
（2）同时有二台以上急诊手术，对于危及生命急诊手术，手术室应立即以最短时间安排接台，由手术室护士长全权负责调配安排。
（3）非危及生命急诊手术，手术室依据情况安排接台，标准上由本科室接台、病人等候手术时间不得超出 2 小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。
（五）注意事项：
1．抢救患者急诊手术，应开通绿色通道，争分夺秒。
2．是否危及生命急诊手术判定，由专科当日最高职称医师负责确定，经治医师在联络手术时应给予说明。
3．对不服从手术室安排，拒让手术台，造成后果者，由主刀医师（拒让手术台）负担全责。
4．医技科室等相关科室应无条件配合完成相关工作。
5．行政管理及后勤系统应做好协调管理和后勤支援工作。
（六）因为手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症和诊疗后果难以正确判定，故必需推行书面通知程序——手术知情同意书。
（七）手术知情同意制度包含两方面内容：
1．知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备用手术方案、费用开支等真实情况了解。同时也应了解不做手术所负担风险。
2．同意：患者在知情情况下有选择接收或拒绝权利。
（八）医务人员须以简明易懂方法和语言通知患者，在书面文件基础上综合利用口头解释、图表和照片等方法，通常应通知患者以下信息：
1．手术目标、方法、成功率、预期效果、术中可能出现问题、潜在危险、直接实施该手术人员等。
2．术后康复过程中可能发生问题。
3．估计需要支付费用。
（九）对患方推行知情同意人员要求：
1．由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。
2．患者含有完全民事行为能力，在不违反保护性医疗制度前提下，应将通知内容直接告诉其本人，必需推行书面签字手续由其本人签字。
3．对于不能完全行使民事行为能力昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律要求监护人或委托代理人代为行使知情同意权。
4． 在下列情况下，可由患者监护人或委托代理人代为行使知情同意权：
（1）患者虽含有完全民事行为能力，但如实通知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作，由委托人代为行使知情同意；
（2）患者虽含有完全民事行为能力，但不能了解或不愿了解手术方法，由委托代理人代为行使知情同意权；
（3）委托代理人由患者在法律法规所要求代理人中选择，根据患者配偶、父母、成年儿女、其它近亲属前后次序依次担任；
（4）患者以授权方法指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院要求在授权书上署名。该委托代理人代表患者行使其在医院诊疗期间知情同意权，签署各项医疗活动同意书。
附件一： 急诊手术步骤

根据《病历书写基础规范》完成手术统计和术后首次病程统计
手术统计是指手术者书写反应手术通常情况、手术经过、术中发觉及处理等情况特殊统计，应该在术后二十四小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者署名。手术统计应该另页书写，内容包含通常项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊疗、术中诊疗、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现情况及处理等。
术后首次病程统计是指参与手术医师在患者术后即时完成病程统计。内容包含手术时间、术中诊疗、麻醉方法、手术方法、手术简明经过、术后处理方法、术后应该尤其注意观察事项等。
手术标本管理制度
1．凡在手术室内实施手术索取下组织、器官或和患者疾病相关物体、异物等均视为手术标本。
2．无病理价值和保留价值组织、器官、肢体等均应让家眷看后并做好手术标本登记，然后按病理性医疗废物处理。对无病理检验价值体内异物、内固定物等，家眷看后做好登记并按医疗废弃物处理。
3．器械护士在手术台上应将切下组织标本妥善放好，对于需要送检标本，术毕主管医生应正确填写病理申请单，包含病人姓名、性别、年纪、送检日期、病史摘要、临床检验及手术所见临床诊疗，送检标本采取部位，送检标本名称及送检医生署名等。
4．器械护士术毕将组织标本放置于标本袋中，在标签上填写患者姓名、床号、住院号、标本名称及取材日期等信息，并逐项核查标本袋及病理申请单填写无误后立即用95%酒精或10%福尔马林液固定送至标本间。
5．送检护士做好送检标本登记，查对标本和病理标本送检本、申请单、标本袋上所填各项一致及标本总数一致后，送往病理科。
6．病理科接收人核查无误后在病理标本送检本上署名确定。
7．肿瘤手术离体组织病理学标本必需100%送检，以明确术后诊疗，手术科室对检验结果作登记。
8．术中做冰冻切片检验时，手术标本必需立即干燥送检，严禁在标本袋内加入酒精或福尔马林等液体。接听诊疗汇报电话时，必需在接听统计本上统计时间、汇报人姓名、汇报结果和接电话人姓名。
手术标本处理步骤

手术后管理制度和步骤
1．手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察项目及处理（多种引流管和填塞物处理）要有明确书面交待（手术统计或病程统计）。手术统计应在要求时限内立即、正确、真实、全方面地完成。
2．麻醉科医师要对实施麻醉全部病人进行麻醉后评定，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依据全麻病人恢复标正确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对关键病人实施术后二十四小时随访且有统计。病人送至病房后，接送双方必需有书面交接，以病历中签字为准。
3．凡实施中等以上手术或接收手术病情复杂高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必需做好书面交接工作。术后3 天之内必需最少每日有1次查房统计。
4．围手术期医嘱管理
（1）手术前后医嘱必需由手术医师或由术者授权委托医师开具。
（2）对特殊诊疗、抗菌药品和麻醉镇痛药品按国家相关要求实施。