高分辨率CT诊断普通间质性...伴纵隔淋巴结肿大的应用研究_李韶铭.pdf

14 第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGEDOI:10.3969/j.issn.1008-4118.2023.01.004高分辨率 CT 诊断普通间质性肺炎伴纵隔淋巴结肿大的应用研究李韶铭，靳忠民，丁存柱，毛春迎，潘炳灿（菏泽医学专科学校附属医院，山东 菏泽 274000）摘要：目的 通过高分辨率 CT 探索普通间质性肺炎伴纵隔淋巴结肿大影像学特征及解剖分布规律，分析普通间质性肺炎患者纵隔淋巴结肿大的特点，为临床诊断和处理提供依据。方法 回顾性分析我院收治的 149 例（男 71 例，女 78 例）普通间质性肺炎患者的高分辨率 CT 影像信息，结合多平面重组 MPR图像后处理重建，横断位上测量纵膈淋巴结短径，并根据国际癌症协会胸部淋巴结分区法记录纵膈淋巴结肿大分布情况。结果 普通间质性肺炎患者 140 例中伴纵隔淋巴结肿大 81 例，发生率为 54.36%，其中男性 49 例（60.49%）、女性 32 例（39.50%）合并纵膈淋巴结肿大，男性发生率高于女性（P0.05）。共记录 212 枚淋巴结肿大，纵膈淋巴结肿大最大短径平均为（13.022.68）mm，纵隔淋巴结肿大优势解剖分布依次为 4R 组 95 枚（44.81%）、4L 组 31 枚（14.62%），6 组 21 枚（9.90%）、7 组 17 枚（8.02%）、2 组 12 枚（5.66%），各组之间比较，P均 0.05。结论 普通间质性肺炎患者伴发纵隔淋巴结肿大的比例较高，高分辨率 CT 观察到明显影像学特征和优势解剖分布规律，对临床鉴别诊断具有重要价值和意义。关键词：CT；普通间质性肺炎；特发性肺纤维化；纵隔淋巴结肿大中图分类号：R445.3 文献标识码：A 文章编号：1008-4118（2023）01-0014-04High resolution CT in the diagnosis of usual interstitial pneumonia with mediastinal enlargement of lymph nodes LI Shaoming,JIN Zhongmin,DING Cunzhu,MAO Chunying,PAN Bingcan（The Affiliated Hospital of Heze Medical College,Heze 274000,Shandong)Abstract:Objective To explore the imaging characteristics and anatomical distribution characteristics of usual interstitial pneumonia with mediastinal enlarged lymph nodes by high resolution CT,analyze the characteristics of mediastinal enlarged lymph nodes to provide basis for clinical diagnosis and treatment.Methods The high resolution CT image information of 149 patients(71 male,78 female)with common interstitial pneumonia in our hospital was retrospectively analyzed.The distribution of mediastinal enlarged lymph nodes was recorded combined with image post-processing and reconstruction of multiple planar reconstructio(MPR),the short diameter of mediastinal lymph nodes in transverse view,and the International Cancer Society thoracic lymph node partition method.Results There were 81 cases of usual interstitial pneumonia with mediastinal enlargement of lymph nodes,the incidence was 54.36%,among which 49 cases were male(60.49%)and 32 cases were female(39.50%).The comparison of the incidence between male and female was with P0.05.A total of 212 enlarged lymph nodes were recorded,and the average short axis of lymph nodes was(13.022.68)mm.For the distribution of mediastinal enlarged lymph nodes,there were 95(44.81%)in the 4R group,31(14.62%)in the 4L group,21(9.90%)in the 6 group,17(8.02%)in the 7 group,12(5.66%)in the two groups(all P0.05).Conclusion Usual interstitial pneumonia patients have a high proportion in mediastinal enlargement of lymph nodes.High resolution CT can observe obvious imaging characteristics and advantages in anatomical distribution,which is of great significance for clinical diagnosis.Key words:High resolution CT;Usual interstitial pneumonia;Idiopathic pulmonary fibrosis;Mediastinal lymph node enlargement15第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGE普 通 型 间 质 性 肺 炎（Usual Interstitial Pneumonia,UIP）是特发性间质性肺炎(Idjopathic Interstitial Pneumonia,IIP)最常见类型1，又称为特发性肺纤维化(Idiopathic Pulmonary Fibrosis,IPF)，为一组原因不明并以肺间质病变为主的疾病。目前大部分临床研究主要针对 UIP 肺实质病变，而流行病学研究表明，纵隔淋巴结肿大可能是间质性肺炎患者预后的危险因素之一,甚至认为患者生存期短于不伴有淋巴结肿大患者2，Adegunsoye等3在细胞水平上检测也证明了纵隔淋巴结肿大可能是间质性肺疾病严重程度的标志。因此，对UIP 伴纵隔淋巴结肿大的临床意义及影像诊断也引起了越来越多的关注。当偶然发现 UIP 伴纵隔淋巴结肿大时，往往需要临床医生来确定这一影像学表现是否需要进一步的临床价值评估。为此，本研究回顾分析诊断为 UIP 的 149 例患者的高分辨率 CT，研究 UIP 伴纵膈淋巴结肿大的影像学特征和优势解剖分布规律。现报道如下。1资料和方法1.1 一般资料 选择我院 2021 年 1 月10 月诊断为 UIP 的患者 149 例，男 71 例，女 78 例，平均年龄（71.819.32）岁。收集患者的详细临床资料和高分辨率 CT 影像信息。其中有 16 例患者因UIP 疾病多次入院治疗，本研究收集患者首次的高分辨率 CT 影像信息。纳入标准：首次就诊的 UIP 患者，行高分辨率 CT 检查且图像信息完整；不伴发肺内肿瘤、肺结核或其他明显感染性疾病。排除标准：患者 CT检查时呼吸配合不佳，图像见较多运动伪影；既往有明确恶性肿瘤或结核感染病史者；诊断为肉芽肿性疾病、特殊类型的间质性肺疾病者，如结节病、过敏性肺泡炎、肺淋巴管平滑肌瘤病等。1.2 方法 采用 GE Revolution 128 层宝石 CT 行胸部高分辨率 CT 扫描，扫描参数：120 Kv，35 mAs，视 野 320 mm320 mm，采 集 矩 阵512512，图像重建层厚 0.625 mm。范围自肺尖至肋隔角。纵隔淋巴结肿大以短轴直径（Short-axis diameter，SAD）10mm 为标准，仔细观察患者高分辨率 CT 的影像学表现，在 PACS 系统上行多平面重组（MPR）图像后处理，多角度观察、定位纵膈淋巴结，在横断位上测量每一位患者纵隔淋巴结的短轴直径（SAD），并记录患者纵隔淋巴结肿大的最大短轴直径（SAD），测量 3 次，取平均值。根据 2009 年修订的美国国际国际癌症协会（UICC）胸部淋巴结分区法4记录本组病例纵隔内淋巴结肿大的分布情况。由两位高年资影像主治医师分别阅片，对结果不一致者经协商后统一诊断意见。1.3 统计学处理 应用 SPSS 20.0 统计软件对数据进行整理和分析，计量资料以xs表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用 2检验；以P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1 UIP 伴纵隔淋巴结肿大的发生率及高分辨率CT 影像学表现 在 149 例 UIP 患者中，伴有纵隔淋巴结肿大患者 81 例，占 54.36%，其中男性 49例（60.49%）、女性 32 例（39.50%）合并纵膈淋巴结肿大，男性发生率高于女性（P0.05）。UIP在高分辨率 CT 影像上呈蜂窝状、网格状、磨玻璃影及实变影等（图 1A、图 1B、图 2）。测量到纵隔淋巴结肿大共 212 枚，可单发或多发，在高分辨率 CT 上呈椭圆形、肾形、不规则形，其中 4R区较大淋巴结呈三角形居多，绝大部分边缘光整，较大淋巴结中心可见低密度，无明显淋巴结肿大的 UIP 患者也可见多发小淋巴结。2.2 UIP 伴纵隔淋巴结肿大的解剖分布 纵隔淋巴结肿大最大短径（SAD）为（13.022.68）mm，最大值为 21.0 mm，最小值为 10.0 mm。纵隔淋巴结肿大优势解剖分布按照每组淋巴结发生率依次为右下气管旁淋巴结（4R 组）95 枚（44.81%）、左下气管旁淋巴结（4L 组）31 枚（14.62%）、主动脉旁淋巴结（6 组）21 枚(9.90%)、隆突下淋巴结（7 组）17 枚（8.02%）、上气管旁淋巴结（2组）12 枚（5.66%），组间发生率两两比较，P 均0.05，差异具有统计学意义。16 第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGE图 1B4R 组、4L 组、5 组纵隔淋巴结肿大图 2A高分辨率 CT 肺窗图 2C、DMPR 重组清晰观察到 7 组淋巴结全貌图 2B5 组、7 组纵隔淋巴结肿大3讨论本研究发现 UIP 伴纵隔淋巴结肿大的发生率约 54.36%。UIP 伴纵隔淋巴结肿大的原因尚未明确，正常淋巴结生发中心随着年龄变化，老年人通常不存在，表明本研究中纵膈淋巴结肿大存在临床意义，其中 UIP 伴纵膈淋巴结肿大的年龄无明显差异性。本研究中，男性 UIP 患者伴发纵膈淋巴结肿大发生率高于女性，具有显著差异性。有研究从临床、放射学和解剖学的角度对正常纵隔淋巴结的数量和分布进行了评估，未见明显性别差异，与结果不一致。研究结果认为纵膈淋巴结肿大可能与慢性炎症、活动性感染、肿瘤等有关。UIP 感染较重的患者纵隔淋巴结肿大的发生率高，通过对 16 位多次入院治疗的患者，进行反复比较激素、抗炎治疗前后的肺部高分辨率 CT 图像，发现纵隔淋巴结肿大形态和大小的改变，证实 UIP 伴纵隔淋巴结肿大与炎症有密不可分的关系。有相关研究证明基质金属蛋白酶（matrix metalloproteinase,MMP）家族的 MMP-7 水平与肺间质纤维化严重程度相关，与其他基质金属蛋白酶不同，MMP-7 是 MMPs 家族中唯一由肿瘤细胞而非白细胞或成纤维细胞表达的酶5-6，由此推测 UIP 伴纵隔淋巴结肿大与肿瘤存在关系。因此，对 UIP 患者新出现的纵隔淋巴结肿大或短期内纵隔淋巴结增大并伴有肺内新发结节影，要注意恶性肿瘤的可能。高分辨率 CT具有较高空间分辨率、成像快等优点，可以动态有效且无创的评估纵隔淋巴结肿大的性质。一般当肿瘤患者的纵膈淋巴结短径 10 mm时，需高度怀疑转移瘤，但并不是所有淋巴结短径 10 mm 的都是转移瘤，本研究发现纵隔淋巴结肿大短径范围为 10.0 mm21.0 mm，平均为（13.022.68）mm。有学者认为淋巴结转移侵犯包膜时，淋巴结的轮廓变形或者边缘模糊、毛糙，CT 纹理体素直方图圆度、密实度等数值区别于其他淋巴结7，本结果显示绝大部分的纵膈淋巴结肿大的边缘光整，为鉴别良性淋巴结提供了影像学依据。高分辨率 CT 结合 MPR 重组技术可以帮助纵膈淋巴结精确定位，多方位观察淋巴结形态，对淋巴结性质的鉴别有重要作用，多名学者表明图 1A高分辨率 CT 肺窗（下转第 24 页）24 第35卷 第1期2023年VOL.35NO.12023菏 泽 医 学 专 科 学 校 学 报JOURNALOFHEZEMEDICALCOLLEGE2 Jardim SI,Ramos Dos Santos L,Arajo I,et al.A 2018 overview of diuretic resistance in heart failureJ.Revista Portuguesa de Cardiologia(English Edition),2018,37(11):935-945.3 杨成念,李家富.心力衰竭患者利尿剂抵抗治疗研究进展 J.现代医药卫生,2017,33(22):3432-3434，3528.4 中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心力衰竭和心肌病杂志编辑委员会.心力衰竭容量管理中国专家建议 J.中华心力衰竭和心肌病杂志,2018,2(1):8-9,16.5 毛银娟,杨礼,刘保民,等.心脏彩超评估高血压左心室肥厚伴左心衰竭患者心功能的临床价值及与 NYHA 分级的关系研究 J.现代生物医学进展,2019,19(23):4474-4478.6 杨梅,周忠荣,代永红.呋塞米联合多巴胺治疗利尿剂抵抗性心力衰竭的临床疗效及对水通道蛋白的影响研究 J.实用心脑肺血管病杂志,2015,23(5):151-153.7 王丹妮,冯津萍,冯超,等.心力衰竭患者利尿剂抵抗的研究进展 J.天津医药,2020,48(4):347-352.8 郭庆,潘冬梅,田青,等.呋塞米联用小剂量多巴胺治疗利尿剂抵抗性心力衰竭中国患者的 Meta-分析 J.药物评价研究,2020,43(5):935-941.收稿日期：2022-09-16多层螺旋 CT 结合 MPR 重组技术有较高临床价值8,UIP 患者的纵隔淋巴结肿大优势解剖分布依次为4R 组、4L 组、6 组、7 组、2 组，4R 组显著高于其他组（P0.05）。肺的淋巴分布及引流非常丰富，纵隔淋巴结常聚集成群，通常沿着气管、支气管、肺部大血管及食管分布。于华龙等9对正常尸体标本的观察发现,纵隔淋巴结的平均数目为21.68 个,以 4R 组和 6 组最多，其次为 4L 组、5组、10R 组，其原因可能与肺的淋巴回流有关，因此，本研究认为 UIP 患者纵隔淋巴结肿大的优势解剖分布特点与正常解剖位置有着密切关系，优势解剖位置更易接受到炎症、肿瘤等因素的影响。Amit 等10在肺炎球菌肺炎的研究中发现纵隔淋巴结分布与感染的位置有关，而本研究发现 UIP 病变面积越广，淋巴结肿大个数越多，优势解剖分布是否与UIP病变位置有关需要进一步研究分析。也有学者通过大量数据及病理结果表明，NSCLC 纵膈淋巴结转移主要分布在纵膈淋巴结上区和 N1淋巴结区11，是区别于本研究结果的，足以说明本研究的分布规律具有特征性。另一组研究发现纵隔淋巴结结核主要分布在 4R、2R、7 组12，纵膈淋巴结结核在病理分期第 4 期有干酪样物质形成，并出现融合性空洞，这在其他疾病的纵膈淋巴结中极少出现，因此高分辨率 CT 的影像学表现与本研究的淋巴结肿大也有区别。随着医学影像技术的发展，根据淋巴结发病机理和病理基础的不同,它们的断层影像（CT、MR、PET）表现特征有各自的特点,基于纵隔淋巴结肿大的形态、大小、强化特征以及优势解剖分布规律可以进行鉴别，有益于临床对胸部疾病的定性诊断、治疗方案的选择以及预后的判断。综上所述，UIP 患者伴发纵隔淋巴结肿大的比例较高，高分辨率 CT 可观察到明显影像学特征和优势解剖分布规律，具有较高的应用价值。参考文献：1 杨亚琴,杜敏娟,徐晓光.普通型间质性肺炎的临床病理特征及其与特发性非特异性间质性肺炎的鉴别诊断分析 J.中外医疗,2015,34(17):11-12,15.2 王韧,王依川,侯代伦.以纵隔及肺门淋巴结肿大为主要征象几种疾病的 CT 诊断及鉴别 J.医学影像学杂志,2022,32(10):5.3 Adegunsoye A,Oldham JM,Bonham C,et al.Prognosticating Outcomes in Interstitial Lung Disease by Mediastinal Lymph Node Assessment.An Observational Cohort Study with Independent ValidationJ.Am J Respir Crit Care Med,2019,199(6):747-759.4 汤思竹.间质性肺疾病伴纵隔淋巴结肿大临床病理分析 D.石家庄：河北医科大学,2021.5 严梅,纳建荣,杨朝.基质金属蛋白酶-7 和基质金属蛋白酶-28 在特发性肺纤维化诊断中的价值 J.临床肺科杂志,2022,27(2):193-197.6 徐阳,范瑞.肺腺癌组织中 COX-2,MMP-7 的表达及临床意义 J.实验与检验医学,2022(1):73-76.7 何渝,金观桥.影像学对头颈部鳞癌淋巴结转移包膜外侵犯诊断价值的研究进展 J.广西医学,2020,42(21):2866-2868,2875.8 孙军,付玏,潘嘉炜,等.CT 引导下肺肿瘤射频术中多平面重组的应用价值 J.中国医学计算机成像杂志,2022,28(2):133-136.9 于华龙,李绍科,李晓飞,等.正常纵膈淋巴结的解剖学观测及 MSCT 影像学研究 J.解剖与临床,2012,17(2):107-111.10 Chopra A,Modi A,Chaudhry H,et al.Assessment of Mediastinal Lymph Node Size in Pneumococcal Pneumonia with BacteremiaJ.Lung,2018,196(1):43-48.11 徐文杰,赵琳琳,韩晓凤.256 排 CT 三期增强扫描对 NSCLC纵膈淋巴结转移及分布规律的评估分析 J.实用癌症杂志,2022,37(1):83-86.12 唐思诗,邵恒,杨志刚,等.纵隔淋巴结结核的多层螺旋 CT强化特征及优势解剖分布 J.生物医学工程学杂志,2013,30(2):283-286.收稿日期：2022-08-11（上接第 16 页）