PPT医学课件诊断学胸部和肺体格检查讲义.ppt

第一节第一节 胸部的体表标志胸部的体表标志Chest指颈部以下和腹部以上的区域。胸骨 肋骨 骨性支架 脊柱胸膜肌肉 胸廓皮肤胸部体表标志骨骼标志自然陷窝人工划线或分区一、骨性标志skeletal landmarks胸骨sternum 柄 manubrium sternum 体body 剑突xiphoid process 胸胸 骨骨 角角（louis 角）角）标志：标志：肋骨和肋间隙顺序（第肋骨和肋间隙顺序（第2肋骨）肋骨）气管分叉气管分叉 心房上缘心房上缘 上下纵膈交界上下纵膈交界 第第4 4或第或第5 5胸椎水平胸椎水平肋骨肋间隙肩胛骨 肩胛下角棘突 第7颈椎棘突第第7 7颈椎颈椎1212对肋骨对肋骨 肩胛骨肩胛骨肋脊角肋脊角后后 胸胸 廓廓 二、垂直线标志二、垂直线标志1 1 前正中线前正中线(anterior midline)(anterior midline)2 2 胸骨线（胸骨线（sternal linesternal line）3 3胸骨旁线胸骨旁线(parasternal line)(parasternal line)4 4锁骨中线锁骨中线(midclavicular line)(midclavicular line)5 5 腋前线腋前线(anterior axillary line)(anterior axillary line)6 6 腋后线腋后线(posterior axillary line)(posterior axillary line)7 7 腋中线腋中线(midaxillary line)(midaxillary line)8 8 后正中线后正中线(posterior midline)(posterior midline)9 9 肩胛线肩胛线(scapular line)(scapular line)三、自然陷窝和解剖区域三、自然陷窝和解剖区域1 1 胸骨上窝（胸骨上窝（suprasternal fossa)suprasternal fossa)2 2 锁骨上窝锁骨上窝(supraclavicular fossa)(supraclavicular fossa)3 3 锁骨下窝锁骨下窝(infraclavicular fossa)(infraclavicular fossa)4 4 腋窝腋窝(anxillary fossa)(anxillary fossa)5 5 肩胛上区肩胛上区(suprascapular region)(suprascapular region)6 6 肩胛下区肩胛下区(infrascapular region)(infrascapular region)7 7 肩胛间区肩胛间区(interscapular region)(interscapular region)第二节第二节 胸壁、胸廓胸壁、胸廓 一、胸壁一、胸壁(一一)静脉静脉 当当上上下下腔腔静静脉脉阻阻塞塞时时可可见见胸胸壁壁静静脉脉充充盈或曲张。盈或曲张。(二二)皮下气肿皮下气肿 气体存积于皮下时，称为皮下气肿。气体存积于皮下时，称为皮下气肿。见于：肺、气管、胸膜受伤时见于：肺、气管、胸膜受伤时(三三)胸壁压痛胸壁压痛(四四)肋间隙肋间隙 二、胸廓二、胸廓前后径小于左右径前后径小于左右径 比率比率1 1：1.51.5 正正 常常 胸胸 廓廓 胸廓前后径明显胸廓前后径明显 小于左右径小于左右径 瘦长体型者瘦长体型者 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 （一）（一）扁平胸扁平胸 Flat chest(Barrel Chest)胸廓前后径加大胸廓前后径加大 与左右径比为与左右径比为1:1 1:1 COPD COPD 老年人老年人 矮胖体型矮胖体型 （二）桶（二）桶 状状 胸胸(三三)佝偻病胸佝偻病胸(rachitic chest)1 漏斗胸漏斗胸(funnel chest)2 佝偻病串珠佝偻病串珠(rachitic rosary)3 鸡胸鸡胸(pigeon chest)4 肋膈沟肋膈沟(Harrisons groove)（四）胸廓一侧变形（四）胸廓一侧变形膨隆：大量胸腔积液膨隆：大量胸腔积液 气胸气胸 严重代偿性肺气肿严重代偿性肺气肿平坦或下陷：肺不张平坦或下陷：肺不张 肺纤维化肺纤维化 广泛性胸膜增厚粘连广泛性胸膜增厚粘连 肺和胸膜肺和胸膜 一、视诊一、视诊 内容：内容：呼吸运动呼吸运动 呼吸频率呼吸频率 呼吸节律呼吸节律(一一)呼吸运动呼吸运动 呼吸运动有两种类型：呼吸运动有两种类型：胸式呼吸胸式呼吸以肋间肌运动为主的呼吸以肋间肌运动为主的呼吸 腹式呼吸腹式呼吸以膈肌运动为主的呼吸以膈肌运动为主的呼吸 男性及儿童：以腹式呼吸为主男性及儿童：以腹式呼吸为主 女性：胸式呼吸为主女性：胸式呼吸为主胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难(二二)呼吸频率和深度呼吸频率和深度 正正常常成成人人静静息息状状态态下下，呼呼吸吸频频率率12201220次次/分分 呼吸与脉搏的比例为呼吸与脉搏的比例为 1 1：4 4呼吸过缓：呼吸频率呼吸过缓：呼吸频率12 2020次次/分分 见于发热、疼痛、甲亢及心衰等见于发热、疼痛、甲亢及心衰等 体温升高体温升高1 1，呼吸约增加，呼吸约增加4 4次次/分分。（1 1）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水和肥胖，以及肺部疾病肠、腹水和肥胖，以及肺部疾病，（肺炎、，（肺炎、胸膜炎、胸腔积液及气胸）胸膜炎、胸腔积液及气胸）（2 2）呼吸深快：）呼吸深快：KussmaulKussmaul呼吸呼吸（三）节律（三）节律潮式呼吸潮式呼吸(Cheyne-Stokess respiration)(Cheyne-Stokess respiration)间停呼吸间停呼吸(Biots respiration)(Biots respiration)机理：呼吸中枢的兴奋性降低机理：呼吸中枢的兴奋性降低 见于：中枢神经疾病见于：中枢神经疾病 某些中毒某些中毒1.1.特点：呼吸运动呈波特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现与呼吸暂停交替出现 2.2.浅慢浅慢深快深快浅慢浅慢停停 潮式呼吸潮式呼吸 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等吸每次深度相等 间停呼吸间停呼吸 二、触诊二、触诊 胸廓扩张度胸廓扩张度 语音震颤语音震颤 胸膜摩擦感胸膜摩擦感1.两手置胸廓下份前侧胸壁两手置胸廓下份前侧胸壁 2.拇指指向剑突拇指指向剑突胸廓扩张度胸廓扩张度()、胸廓扩张度、胸廓扩张度(thoracic expansion)即呼吸动度即呼吸动度一侧呼吸动度减弱：一侧呼吸动度减弱：见见于于大大量量胸胸腔腔积积液液、气气胸胸、胸胸膜膜增增厚厚、大叶性肺炎等大叶性肺炎等 双侧呼吸动度减弱：双侧呼吸动度减弱：见于肺气肿、见于肺气肿、双侧胸膜炎及支气管肺双侧胸膜炎及支气管肺 炎等炎等(二二)语音震颤语音震颤(vocal fremitus)让受检查者发出声音，声波沿支气管，让受检查者发出声音，声波沿支气管，支气管，肺泡传到胸壁所引起振动，可支气管，肺泡传到胸壁所引起振动，可以用手掌触及，又称为触觉语颤以用手掌触及，又称为触觉语颤(tactile fremitus)，简称语颤。，简称语颤。语颤增强：语颤增强：(1)肺部炎性浸润：肺实变、肺梗塞肺部炎性浸润：肺实变、肺梗塞 (2)肺组织内有大空腔接近胸壁，且肺组织内有大空腔接近胸壁，且 与支气管相通时与支气管相通时语颤减弱：语颤减弱：(1)肺泡内含气过多：慢性阻塞性肺疾病；肺泡内含气过多：慢性阻塞性肺疾病；(2)支气管阻塞：阻塞性肺不张支气管阻塞：阻塞性肺不张 (3)胸腔积液、积气胸腔积液、积气 (4)胸膜显著增厚胸膜显著增厚 (5)胸壁皮下气肿胸壁皮下气肿(三三)胸膜摩擦感胸膜摩擦感(pleural friction fremitus)原理：原理：胸胸膜膜上上有有炎炎症症、纤纤维维蛋蛋白白沉沉着着或或其其它它原原因因使使胸胸膜膜变变得得粗粗糙糙，呼呼吸吸时时壁壁层层和和脏脏层层胸胸膜膜就就会会产产生生摩摩擦擦，触触诊诊时时就会感受到。就会感受到。特点：特点：以吸气末最为明显，屏住呼吸则消失以吸气末最为明显，屏住呼吸则消失最常见部位：胸廓下前侧部最常见部位：胸廓下前侧部 见于：见于：纤维素性胸膜炎纤维素性胸膜炎肺梗塞肺梗塞 胸膜肿瘤胸膜肿瘤尿毒症尿毒症严重脱水严重脱水三、叩诊三、叩诊 (一一)叩诊音的种类叩诊音的种类 (二二)正常肺部的叩诊音正常肺部的叩诊音 (三三)肺下界叩诊肺下界叩诊 (四四)肺下界移动范围肺下界移动范围 清音清音 实音实音 浊音浊音 鼓音鼓音正常叩诊音分布正常叩诊音分布(二二)肺部的异常叩诊音肺部的异常叩诊音 正正常常肺肺脏脏叩叩诊诊为为清清音音，如如在在清清音音区区出出现现浊浊音音、实实音音、过过清清音音或或鼓鼓音音时时，则则为为异异常常，提提示示肺肺、胸胸膜膜或或胸胸壁壁有有病病理理改变改变浊音或实音：浊音或实音：肺组织含气量减少肺组织含气量减少 肺内不含气的病变肺内不含气的病变 胸腔积液、胸膜增厚胸腔积液、胸膜增厚 胸壁疾病：如水肿、肿瘤胸壁疾病：如水肿、肿瘤鼓音：鼓音：肺内有空洞形成（腔径大于肺内有空洞形成（腔径大于34cm，且靠近胸壁），且靠近胸壁）气胸气胸 过清音：过清音：见于肺气肿见于肺气肿(三三)肺下界叩诊肺下界叩诊两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于：两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于：锁骨中线锁骨中线第第6肋间隙肋间隙 腋中线腋中线第第8肋间隙肋间隙 肩胛下角线肩胛下角线第第10肋间隙肋间隙 可有生理差异可有生理差异临床意义：临床意义：(1)肺下界降低：肺气肿肺下界降低：肺气肿 腹腔内脏腹腔内脏 下垂下垂 (2)肺下界上升：肺萎缩肺下界上升：肺萎缩 膈肌上升膈肌上升(四四)肺下界移动范围肺下界移动范围又称肺下界移动度，代表膈肌移动范围。又称肺下界移动度，代表膈肌移动范围。1 检查方法检查方法 2 正常值：正常值：68cm 表示胸膜光滑表示胸膜光滑 肺组织弹性良好肺组织弹性良好3临床意义：移动范围临床意义：移动范围低于低于4cm，为动度减弱为动度减弱肺组织弹性减弱肺组织弹性减弱肺组织萎缩肺组织萎缩肺组织炎症水肿肺组织炎症水肿局部胸膜粘连局部胸膜粘连 胸胸腔腔大大量量积积液液、积积气气及及胸胸膜膜广广泛泛粘粘连连时时，患患侧侧肺肺下下界界及及移移动动范范围围不不能能叩叩出出。膈膈神神经经麻麻痹痹时时肺肺下界移动度亦消失下界移动度亦消失 四、听四、听 诊诊(Auscultation of lungs)听诊内容听诊内容 正常呼吸音（正常呼吸音（normal breath soundnormal breath sound）异常呼吸音（异常呼吸音（abnormal breath soundabnormal breath sound）附加音附加音 （adventitious soundsadventitious sounds）语音共振语音共振 （vocal resonance)vocal resonance)胸膜摩擦音（胸膜摩擦音（pleural friction rubpleural friction rub）(一一)正常呼吸音正常呼吸音1支气管呼吸音支气管呼吸音 (bronchial breath sound)2支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音 (bronchovesicular breath sound)3肺泡呼吸音肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound)4)气管呼吸音气管呼吸音 (Tracheal breath sound）支气管呼吸音：支气管呼吸音：气管处气管处 支气管肺泡呼吸音：支气管肺泡呼吸音：主支气管处主支气管处 肺泡呼吸音：肺泡呼吸音：小支气管小支气管 细支气管及细支气管及肺叶处肺叶处正常呼吸音的分布正常呼吸音的分布支气管呼吸音支气管呼吸音(bronchial breath sound)产生机理产生机理:支气管湍流支气管湍流特点：特点：“ha-ha”音音 呼气呼气强强、高、高、长长 insp.exp.部部位位：喉喉部部、胸胸骨骨上上窝窝、背背部部第第67颈椎和颈椎和1、2胸椎附近胸椎附近 肺泡呼吸音肺泡呼吸音 (Vesicular breath sound)产生机理产生机理:气流的变化，肺泡弹性变化气流的变化，肺泡弹性变化特点：特点：“fu-fu”吸气吸气强强、高、高、长长 insp.exp.部位部位：大部分肺野：大部分肺野支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound)特点：特点：是是支支气气管管呼呼吸吸音音和和肺肺泡泡呼呼吸吸音音的的混混合合音音，兼有二者的性质兼有二者的性质 insp.exp.部部位位：肩肩胛胛间间区区第第3、4胸胸椎椎和和胸胸骨骨角角处处（胸骨两侧第（胸骨两侧第1、2肋间隙）肋间隙）(二二)异常呼吸音异常呼吸音 1异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 2异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 3异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音1异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失肺泡呼吸音减弱或消失 胸廓活动受限胸廓活动受限呼呼吸吸肌肌疾疾病病 呼吸运动呼吸运动支支气气管管阻阻塞塞 通气量通气量压压迫迫性性肺肺膨膨胀胀不不全全 肺肺泡弹性泡弹性腹部疾病腹部疾病(2)肺泡呼吸音增强肺泡呼吸音增强运动运动代代谢谢亢亢进进 呼吸运动呼吸运动严严重重贫贫血血 通气量通气量酸酸中中毒毒 肺泡弹性肺泡弹性部分肺疾病部分肺疾病(3)呼气音延长呼气音延长 机制：肺泡弹性降低，小气道狭窄。机制：肺泡弹性降低，小气道狭窄。支气管哮喘支气管哮喘肺气肿肺气肿(4)断续性呼吸音断续性呼吸音(齿轮呼吸音齿轮呼吸音)机制：小支气管狭窄，进入肺泡气体不均机制：小支气管狭窄，进入肺泡气体不均匀或小的炎症灶匀或小的炎症灶吸气音不连续，短促不规则间歇吸气音不连续，短促不规则间歇肺结核肺结核肺炎肺炎注意与断续性肌肉收缩附加音鉴别注意与断续性肌肉收缩附加音鉴别(5)粗糙性呼吸音粗糙性呼吸音机制：支气管狭窄或不光滑机制：支气管狭窄或不光滑 气流进出不畅气流进出不畅 呼吸音杂乱或不清晰呼吸音杂乱或不清晰支气管炎支气管炎肺炎早期肺炎早期 2异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 在在正正常常肺肺泡泡呼呼吸吸音音的的部部位位听听到到了了支支气气管管呼吸音（管样呼吸音呼吸音（管样呼吸音)支气管与病变部位相通支气管与病变部位相通见于：肺组织实变见于：肺组织实变 肺内大空腔肺内大空腔 压迫性肺不张压迫性肺不张3异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 在在正正常常肺肺泡泡呼呼吸吸音音的的范范围围内内听听到到支支气气管管肺肺泡泡呼吸音，称之。呼吸音，称之。发生机理发生机理:范围较小范围较小实变部分较深实变部分较深见于：支气管肺炎见于：支气管肺炎 肺结核肺结核 大大 叶叶 性性 肺肺 炎炎 初初 期期 或或 在在 胸胸 腔腔 积积 液液 上上 方方 肺肺 膨膨 胀不全胀不全(三三)啰啰音音(rale)正正常常胸胸部部听听不不到到，但但随随呼呼吸吸音音同同时时出现的附加音出现的附加音(adventitious sound)。干干啰啰音音湿湿啰啰音音1干干啰啰音音dry rales（rhonchi）乐性乐性啰啰音音 发生机理：发生机理：空空气气通通过过狭狭窄窄的的支支气气管管腔腔发发生生湍湍流流所所产产生生的的声响声响气气流流通通过过支支气气管管时时使使管管内内的的粘粘稠稠分分泌泌物物震震动动或移动而产生的声音或移动而产生的声音分类：分类：鼾音鼾音 哨笛音哨笛音干啰音干啰音特点：特点：持续时间长持续时间长音调较高音调较高吸、呼均可听见吸、呼均可听见易变易变临床意义：临床意义：满满布布全全肺肺野野：弥弥漫漫性性支支气气管管炎炎、支支气气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘。管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘。局局部部而而较较固固定定存存在在：是是局局限限性性支支气气管管狭狭窄的特征，窄的特征，可见于支气管结核或肿瘤。可见于支气管结核或肿瘤。2 湿湿啰啰音音(moist rale)发生机理发生机理气体通过带有稀薄分泌物气体通过带有稀薄分泌物(如渗出物、粘如渗出物、粘液、脓液、血液液、脓液、血液)的支气管或空洞时，引的支气管或空洞时，引起液体震动或水泡破裂产生的声音起液体震动或水泡破裂产生的声音吸气时气流冲开粘着陷闭的小支气管或吸气时气流冲开粘着陷闭的小支气管或肺泡壁所产生的爆裂音肺泡壁所产生的爆裂音分类：分类：粗湿粗湿啰啰啰啰音音(coarse rales)：大水泡音：大水泡音 形成于大气管、主支气管内或空洞内形成于大气管、主支气管内或空洞内 “气管性肺泡性罗音气管性肺泡性罗音”或或“痰鸣音痰鸣音”中湿中湿啰啰啰啰音音(medium rales)：中水泡音：中水泡音 发生于中等口径的支气管发生于中等口径的支气管细湿细湿啰啰啰啰音音(fine rales)：小水泡音：小水泡音 发生于小支气管发生于小支气管 捻发音捻发音(crepitus)发生于肺泡发生于肺泡特点：特点：持续时间较短，且断续持续时间较短，且断续一次连续出现多个一次连续出现多个多在吸气相出现多在吸气相出现不易变不易变中小可同时中小可同时咳嗽后可出现或消失咳嗽后可出现或消失临床意义：临床意义：局限性湿局限性湿啰啰音发生于局限性病灶音发生于局限性病灶靠近肺的边缘或肺尖听到响亮粗大的湿靠近肺的边缘或肺尖听到响亮粗大的湿啰啰音是空洞的可靠体征音是空洞的可靠体征两侧肺下野的湿两侧肺下野的湿啰啰音可见于肺淤血、支音可见于肺淤血、支气管肺炎气管肺炎 湿湿啰啰音满布肺野表示病变广泛音满布肺野表示病变广泛(四四)语音共振语音共振 (vocal resonance)又称听觉语音又称听觉语音检检查查方方法法：与与触触觉觉语语颤颤相相似似，只只不不过过是以听诊器检查是以听诊器检查临床意义：临床意义：同触觉语颤同触觉语颤 增增强:肺肺组织实变 肺内巨大空腔肺内巨大空腔 压迫性肺不迫性肺不张 减弱：支气管阻塞减弱：支气管阻塞 胸腔胸腔积液液 胸膜增厚胸膜增厚 肺气肺气肿 语音共振增强可分为：语音共振增强可分为：支气管语音支气管语音(bronchophony)耳语音耳语音(whispered)胸语音胸语音(pectoriloquy)羊鸣音羊鸣音(egophony)四四种种语语音音均均可可见见于于肺肺实实变变，羊羊语语音音多多见见于于胸胸腔腔积积液液上上方方受受压压肺肺区区，耳耳语语音音对对诊诊断断肺肺实实变变及及其其范范围围价价值值更更具具重重要要意意义。义。(五五)胸膜摩擦音胸膜摩擦音 (pleural friction rub)发生原理：与胸膜摩擦感相似发生原理：与胸膜摩擦感相似临床意义：同胸膜摩擦感，但较胸膜摩临床意义：同胸膜摩擦感，但较胸膜摩 擦感更灵敏擦感更灵敏