压疮管理核心制度及综合流程.doc

压疮管理制度及步骤长沙医学院隶属第一医院护理部.5目录一、压疮风险评定和汇报管理规范1二、压疮风险评定制度3三、压疮预防制度5四、压疮预防指导6五、压疮创面护理操作步骤7六、预警风险/压疮患者追踪统计8七、压疮危险原因评定9八、BRADEN评分标准说明10九、BRADEN压疮风险评定护理方法单11十、病人难免压疮知情通知书12十一、病人皮肤压疮观察统计表13十二、压疮风险预警汇报表14十三、病人难免压疮申报表15十四、压疮记录表16一、压疮风险评定和汇报管理规范（一）、建立压疮风险评定和汇报制度和程序1、压疮风险评定：主动评定病人情况是预防压疮关键一步，对病人发生压疮危险原因作定性、定量综合分析，估计压疮风险；入院后定时或随时进行评定，急性病患者应在入院时进行评定，以后每48h评定1次，或当患者病情发生改变时随时评定；长久护理患者应在入院时进行评定，以后第1个月内每七天评定1次，以后每个月评定1次；当患者病情发生改变时随时评定。2、压疮风险上汇报制度和程序：一旦发觉有压疮危险病人，要对病人进行压疮风险评定，向病区护士长、科护士长、护理部汇报：并做好交接班，填写压疮汇报单上报护理部。 （二）、认真实施有效压疮防范制度和方法 1、健全培训计划：压疮评定表了解和应用；压疮预防方法. 2、制订明确压疮预防指导：针对不一样程度压疮风险，制订对应预防指导，包含体位转换；降低摩擦力和剪切力；压力减缓用具使用；皮肤护理：营养支持：健康宣传教育等。对高危病人实施关键预防。 3、压疮预防方法落实：对皮肤高危原因和压疮上报患者，病区或科内组织护理查房，必需时请造口诊疗师或伤口小组组员到床边指导，制订个体化预防方法；认真落实实施预防方法，压疮预防效果跟踪。 （三）、压疮诊疗和护理规范实施方法 1、压疮监控和管理制度建立：建立伤口小组，发挥专科护士作用；完善压疮上报、会诊、处理制度；定时开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防和诊疗效果跟踪。 2、压疮会诊制度建立和落实： (1)造口诊疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必需时由造口诊疗师或伤口小组组员到床边指导，制订个体化预防和诊疗方法，同时对疑难病例组织伤口小组组员讨论，提出建设性意见。 (2)不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮时伤口小组组织2人以上会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确定为难免压疮或可避免压疮。 3、掌握压疮处理标准：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确伤口评定；依据伤口情况合理选择敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正矾；掌握转介医疗处理指征。 4、正确填写压疮评定和护理统计单：压疮统计内容必需和讦估相符：能突出专科特点，如压疮分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液情况、周围皮肤情况等。 5、正确分析影响压疮愈合关键原因：全方面评定影响压疮愈合原因：综合分析，确定关键原因；针对关键原因制订处理方法。二、压疮风险评定制度1、使用Braden评分努力争取客观、正确、立即。2、评定人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院病人当班护士完成，有风险原因时立即报护士长；3、评定对象：(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿;(5)疼痛及其它原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其它疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间2 h;(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;(9)长久使用镇静剂、类固醇、毒性药品;(0)入院时已经有压疮或陈旧性压疮史,年纪65岁非体检患者。4、评定时间：(1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评定。(2)长久卧床护理患者应在入院时进行评定，以后1个月内每七天评定一次，住院1个月后每个月评定。(3)手术患者：腰以下手术、手术时间2 h则手术后及病人返回病房时评定。(4)假如评分显示无发生压疮危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情改变，立即评定。5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接统计:Braden评分结果及皮肤状态。6、Braden评分结果(1)Braden评分1518分，为低危人群，压疮风险预警汇报表在科室保留。1）.每24小时翻身一次。2）.帮助患者做最大程度身体移动。3）.保护受压部位，使用减压装置。4）.处理危险原因存在。5）.通知患者及家眷。6）.通知护长并每七天评分一次。(2）Braden评分1315分，为中危人群，压疮风险预警汇报表在科室保留。1).每2小时翻身一次。2）.30侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。3）.责任护士依据病情进行身体移动。4）.通知患者及家眷并署名。5）.通知护长并每七天评分两次，高责天天评定。(3) Braden评分12分，为高危人群。填写压疮风险预警汇报表及Braden压疮风险评定护理方法单，压疮风险预警汇报表上报护理部。1）.每12小时翻身一次。2）. 30侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。3）.护士依据病情进行身体移动。通知患者及家眷并署名4）.填写压疮风险报表二十四小时内上报护理部、汇报压疮小组组长。5).责任护士每班评分，高责天天监督实施。 三、压疮预防制度患者住院期间主动消除诱发原因，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范方法，并对皮肤情况严格交接班。1、避免局部组织长久受压：(1)有压疮危险患者建立翻身卡，定时翻身。(2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。(3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。2、避免摩擦力和剪切力作用。3、避免局部潮湿等不良刺激。4、促进局部血液循环：(1)对长久卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉担心，促进肢体血液循环，降低压疮发生；(2检验、按摩受压部位，定时为患者温水擦浴、全身按摩。5、改善机体营养情况，在病情许可情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必需时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够矿物质和维生素，尤其是维生素C。以增强机体抵御力和组织修复能力。不能进食患者，就考虑由静脉补充。6、健康教育：向患者及家眷介绍压疮发生、发展及预防、诊疗护理通常知识。 四、压疮预防指导使用压疮风险预警汇报表对患者进行评定后，对含有压疮危险原因患者，应采取以下预防方法。当评分12分时，按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。操作步骤 关键点说明保护皮肤，避免局部长久受压1.依据病人需要，激励和帮助患者翻身，最少每2h一次；2.保护骨隆突处和支持身体空隙处；3.避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，预防皮肤损伤；4.对长久卧床患者，床头抬高30，以降低剪切力发生，对使用石膏、夹板、牵引患者，衬垫应平整、松软。保持患者皮肤清洁、避免局部刺激立即清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用具清洁皮肤，保持床单位整齐、干燥、平整。促进皮肤血液循环可采取温水浴，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。改善机体营养情况对病情许可患者，激励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必需时帮助胃肠外营养。健康教育对家眷和患者开展压疮预防宣传教育，提升患者从医行为。五、压疮创面护理操作步骤操作步骤 关键点说明 查对： 患者姓名通知：患者及家眷操作目标、意义、配合方法评定： 患者病情、意识、活动能及合作程度；评定患者营养及皮肤情况，有没有大小便失禁实施：1、帮助患者舒适体位，暴露压疮部位，以诊疗巾垫予压疮部位下2、移除旧敷料。分辨压疮及分期3、创面局部评定：观察压疮部位、大小(长、宽、深)、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等4、针对压疮分期及创面情况给洽当处理（1）怀疑深层组织损伤：出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷料、优拓、美皮贴敷料处理。如无血疱，应做好预防同时，注意观察评定（2）I期：禁忌按摩：粘贴透明薄膜，如无脱落通常1周左右更换；或每隔46小时应用赛肤润轻柔受压部位。只要有可能，不要将患者翻转压到先前受压后仍发红身体表面（3）II期：直径大于5mm水泡，粘贴透明敷料：直径小于5mm大水疱按血疱处理方法（4）III期和 IV期：进行根本清创，去除坏死组织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植皮手术做好创面床准备（5）无法分期：清除创面覆盖物后确定分期，再按各分期创面处理5、实施压疮预防方法统计： 统计处理方法，并做好交班1、血疱和水泡处理：安尔碘消毒局部皮肤后，再用生理盐水棉球将多出消毒液清洗洁净，针刺后将液体排出，再贴透明敷料并在敷料外血疱边缘不一样位置针刺34针，外层用纱布，依据纱布吸收情况每日1次或隔日1次更换纱布，透明敷料如没有松脱通常710d更换：或使用优拓，美皮贴敷料，外层使用纱布。依据纱布吸收情况每日1次或隔日1次更换纱布。内层敷料23d更换1次2、焦痂处理；如不宜锐性清创或有难以清除坏死组织时，用水凝胶或水胶体进行自溶清创3、黄色腐肉、渗液多；生理盐水清洗剪除软化坏死组织方纱抹干高吸收性敷料4、感染创面；检验细菌培养结果用药：使用银离子敷料或使用含碘敷料.严禁使用密闭敷料如水胶体敷料5、肉芽组织生长较多；渗液较多；生理盐水清洗方纱抹干藻酸盐/亲水纤维/泡沫敷料等6、肉芽组织生长较少；渗液较少；生理盐水清洗方纱抹干水胶体（厚装）/泡沫/油纱敷料等7、上皮爬行创面：生理盐酸清洗方纱抹干水胶体（薄装）/泡沫（薄装）/油纱度敷料六、预警风险/压疮患者追踪统计科室 床号 住院号 病危 病重 级护理 汇报时间： 姓名：性别：年纪：入院时间：疾病诊疗:压疮诊疗院外带入： 期。填写病人皮肤压疮观察统计表，若期，会诊：有，无。预警风险:上报时Braden评分： 分。难免压疮：预警：有，无；院内发生： 期。 填写病人皮肤压疮观察统计表预警：有，无；申报难免压疮：有，无。会诊：有，无。压疮/预警部位： A枕后 B耳廓 C肩胛 D肘部 E腕部 F髋部 G骶尾 H臂部 L髌骨 J外踝 K内踝 L足跟 M其它（ ）现在已落实护理方法1、使用Braden压疮风险评定护理方法单并落实到位。2、使用压疮护理单并落实到位。3、向患者及家眷讲解压疮相关知识及预防压疮关键性，以取得其配合。4、其它：护理部跟踪统计：日期Braden评分或皮肤情况指导意见署名七、压疮危险原因评定【护理目标】：评定患者压疮危险原因，筛选出发生压疮高危人群。【操作关键步骤】1 判定患者是否属于高危人群：高危人群指昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质(恶性肿薯)、营养不良、肥胖、疼痛、发烧、服用镇静剂者及手术超出2小时以上者。2 判定患者是否存在发生压疮危险原因：（1） 危险原因包含局部原因和全身原因。（2） 局部原因有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等(见相关链接)。（3） 全身性原因有感觉、营养、组织灌注、年纪、体重、体温、精神、心理原因等。 3选择适宜压疮评定量表，系统分析和评定多种危险原因(评分表见相关链接)，得出总风险分值。 4向患者家眷讲解发生压疮危险性，取得家眷了解和配合。 【结果标准】 1筛选出发生压疮高危人群和危险原因，避免或降低压疮发生危险。 2患者家眷对护士解释和操作表示了解和满意。 3统计完整、正确。 【相关链接】：Braden评分表(表5-1)。Braden评分得分项目1分2分3分4分感觉完全受限很受限轻度受限未受损潮湿持久潮湿很潮湿有时潮湿 极少潮湿活动力限制卧床可坐椅子偶然行走 常常行走移动力 完全无移动严重受限轻度受限未受限营养很差可能不足足够很好磨擦力、剪切力有问题 有潜在问题 无显著问题-注：最高23分，最低6分。1518分，为轻度危险；1314分，为中度危险；1012分，为高度危险；9分以下，为极度危险。评分标准说明见后页：八、Braden评分标准说明症状1分2分3分4分感觉 完全受限：对疼痛刺激无反应 很受限：只对疼痛刺激有反应，呻吟或躁动 轻度受限：对口头指令反应，但不能表示不适或需求 未受损：对口头指令反应，没有感觉限制及表示疼痛不适感觉缺点潮湿连续潮湿：因为尿液、汗腺等，皮肤总是呈潮湿状。每当患者更换体位或翻身时均能观察到潮湿 很潮湿：皮肤常常、但不总是潮湿，每班最少更换一次床单位 有时潮湿：皮肤偶然潮湿，天天需要更换最少一次床单位 极少潮湿：皮肤常常性保持干燥，只需要常规更换床单位活动力限制卧床：限制于床上可坐椅子：不能独立步行，必需在帮助下坐在椅子或轮椅上偶然行走：能步行一段距离，大部分时间卧床或坐在椅子上 常常行走：天天最少在房间外活动2次，日间每2 h在房间最少活动2次移动力 完全无移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微移动 严重受限：身体或远端肢体偶然轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显动作 轻度受限：身体或远端肢体能独立进行小、频繁移动 未受限：无需帮助即可进行大部分、频繁移动动作营养 很差：从未吃完一份饭，极少能进食1/3份饭；喝水极少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上 可能不足：通常只吃12份食物，偶然能吃完一份饭；或摄人流质或鼻饲饮食低于最好需要量 足够：能进食半份以上食物，或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求 很好：能进食几乎整份饭菜，从不拒绝进食摩擦和剪切力有问题：活动时需要中等到大部分帮助；不借助床单位摩擦，不能完全抬起身体整个部分；常常滑下床或椅；痉挛挛缩和振动造成连续摩擦有潜在问题：自主移动微弱或需要小部分帮助；在移动时，皮肤可能和床单坐椅约束带或其它器械摩擦；相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好体位，只是偶然会滑下来无显著问题：在床上或椅子上能独立移动，移动时手部肌肉有足够力量支持，全部时间全部能保持良好体位九、Braden压疮风险评定护理方法单姓名： 性别： 年纪： 科室： 床号： 住院号： 诊疗： 日 期时 间Braden得分护理方法1.体位转换激励转动体位帮助变换体位天天下床坐椅子其它:2.降低摩擦力和剪切力移动患者时要正确使用移动技巧摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起应30，特殊情况除外侧卧位30，特殊情况除外其它：3.压力减缓用具使用气垫床、翻身床肘部和足后跟使用压力减缓装置翻身枕其它4.皮肤护理天天定时检验皮肤情况，尤其是受压部位帮助搞个人卫生，比如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时立即清洁干性皮肤使用皮肤润肤霜受刺激浸润区域使用皮肤保护物品使用纸尿片或纸尿裤使用尿套留置导尿管大便失禁者安装造口袋或搜集器材其它：5.支持营养适宜热量和蛋白质摄入鼻饲静脉高营养监测饮食摄入和排出其它:其它 责任护士署名 审核者署名十、病人难免压疮知情通知书病人姓名： 性 别： 年 龄： 科 别： 床 号： 住院号： 因患 疾病，经评定病人属发生压疮可能/高危患者，虽经主动采取对应方法，但患者可能产生不可避免压疮，已向患者及亲属说明情况及对应护理方法，患者及家眷表示知情了解。患者署名： 家眷署名（关系）： 护士署名： 医生署名： 年 月 日十一、病人皮肤压疮观察统计表科室： 姓名： 性别： 年纪： 住院号: trn诊疗: rn一、压疮起源：院外院内其它二、压疮发生(现)日期： 年 月 日 时 接诊检验人/发觉人： trn 三、压疮部位： 骶尾 髋部 脊柱 肩胛 肘部 膝部 外踝 足跟 枕部 耳廓 其它 压疮描述（cm）： trn 四、分期：1 可疑深部组织损伤：局部皮肤颜色改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 2 期：皮肤完整、发红，和周围皮肤界限清楚，压之不褪色。 3 期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃血泡。 4 期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼还未暴露，可有结痂、皮下隧道。 5 期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂和皮下隧道。 6 不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。五、压疮情况： 1、局部皮肤颜色改变 2、水疱 3、表皮缺失 4、腐肉 5、溃疡 6、焦痂 7、其它六、诊疗方法：换药 贴水胶体敷料 其它七、护理方法：使用压疮护理单并落实到位。 其它八、转归：1、肉芽生长 2、结痂 3、愈合 4、未愈九、护理部检验情况及意见： 护理部检验人：年 月 日 时十二、压疮风险预警汇报表科室 床号 住院号 病危病重级护理 汇报时间： 姓名：性别：年纪：入院时间：诊疗:压疮风险预警部位: A枕后 B耳廓 C肩胛 D肘部 E腕部 F髋部 G骶尾 H臂部 L髌骨 J外踝 K内踝 L足跟 M其它：压疮风险预警汇报人姓名: 工作年限: 职称:原因评分及依据分分分4分得分感觉完全丧失或昏迷严重丧失或模糊轻度丧失或淡漠未受丧失或清醒潮湿持久潮湿十分潮湿偶然潮湿极少潮湿活动卧床不起局限于椅上偶然步行常常步行活动能力完全不能严重限制轻度限制不受限制营养恶劣不足合适良好磨擦和剪力有有潜在危险无_总分说明：1、评分13分时，科室保留，评分12分时，分值越低，发生压疮危险性越高，需上报到护理部。2、“潮湿”项评分时，大便失禁者得1分，小便失禁者得分2分。3、“营养”项评分时，使用化疗药品及长久使用免疫抑制剂者得1分。护理方法：使用Braden压疮风险评定护理方法单并落实到位。病区护士长/高责检验情况及意见 高责/护士长： 年 月 日跟踪统计：日期Braden评分或皮肤情况指导意见署名十三、病人难免压疮申报表科室： 患者姓名： 床号： 性别： 年纪： 住院号：诊疗： 病危，病重，级护理上报人： 护士长： 上报日期：申报理由： 以下基础条件之一+附加条件中一项或几项能够申报难免压疮。申报难免压疮基础条件评定责任/高责护士 骨盆骨折是否高位截瘫是否心力衰竭是否医嘱严格限制翻身是否生命体征不稳定是否病情危重其它项：是否申报难免压疮附加条件评定责任/高责护士 小便失禁是否高度水肿是否极度消瘦是否确定署名责任/高责护士： 护长：护理方法：使用Braden压疮风险评定护理方法单并落实到位。 无压疮护理小组意见：符合难免压疮申报条件 （是否） 请务必做好护理。 防压疮护理小组署名： 日期：护理部审核意见：符合难免压疮申报条件 （是否） 护理部署名： 日期： 追踪统计：见预警风险/压疮患者追踪统计十四、压疮记录表时间姓名关键诊疗新发生/带入Braden评分护士署名转归（Braden评分）护士署名