江苏省二级综合医院评价统一标准与工作细则.doc

附件：

江 苏 省 医 院 评 价 标 准 与 细 则
（二级综合医院）

江 苏 省 卫 生 厅

二○○八年三月

一、行政管理（总分118分）
标 准
评 审 细 则
项 目
基本规定
重要内容
原则分
评审办法
扣分原则
1、管理体制
21分
1-1实行院长负责制
6分
1-1-1政府举办公立医院实行院长负责制，院长是法人代表。其她性质或管理体制医院应明确院长责、权、利。
2分
查阅资料
做不到不得分，做不好扣1分
1-1-2 院领导班子构造与分工合理，职责清晰。
2分
查阅资料、现场随访
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-1-3 院长有工作目的，医院实行综合目的管理责任制。
2分
查阅资料
有一项做不到扣1分，做不好扣0.5分
1-2科室实行科主任负责制
6分
1-2-1 科室实行科主任负责制，责、权、利明确并贯彻。
6分
查阅资料、现场考核
有一种科室做不到（含实行诊断小组负责制）不得分，科主任责、权、利不明确扣3分
1-3发挥职工代表大会民主管理作用
4分
1-3-1 发挥职代会等各种形式民主管理作用，医院重大问题经民主讨论、审议。
2分
查阅资料、现场随访
做不到不得分，做不全扣1分
1-3-2 重大事项实行公示制度。
2分
查阅资料，现场考察
未实行公示制度扣2分
1-4 领导班子团结，有凝聚力，职工对领导工作满意
5分
1-4-1 职工对医院领导班子综合满意度≥85%。
5分
随机调查职工30～50人
每下降1%扣1分
2、管理队伍
30分
2-1积极推动医院管理职业化进程
24分
2-1-1 院领导班子及医务、科教等职能科室负责人具备本科学历；其她职能科室负责人具备大专以上学历。
4分
查阅资料、学历证书原件
有一人不符合规定扣0.5分
2-1-2 院长、副院长有省级以上医院管理培训结业证书；职能部门负责人有市级以上管理专业培训证书；其她管理人员经相应专业管理培训。(护理部门按“五、护理工作”关于规定)
4分

查阅资料
有一人不符合规定扣0.5分
2-1-3院领导管理基本理论考试合格率100%(80分合格)；重要精力（70%以上）用于医院管理。院领导及医务科成员不兼任科主任。
4分

对院长、副院长管理知识考试，查阅关于资料、工作安排表，现场随访
有一人不合格扣0.5分，有一人做不到扣1分
2-1-4 有医院管理人才队伍建设培训筹划并贯彻。院、科两级管理人员每年坚持管理继续教诲。
4分
查阅筹划、继续教诲学分证书
无筹划或筹划不贯彻均不得分，有一人继续教诲不符合规定扣0.5分
2-1-5 医院领导积极撰写医院管理论文，3年内每人公开刊登或在市级以上会议交流论文至少1篇。
4分

查阅资料、原始期刊
有一人不符合扣0.5分
2-1-6 有科主任及护士长管理知识培训筹划并贯彻。
4分
查阅筹划及原始资料
无筹划或筹划不贯彻均不得分，有筹划但贯彻不好扣2分
2-2 职工对管理队伍评价良好
6分
2-2-1 医院职工对各职能科室及保障部门满意度≥85%。
6分
问卷调查≥50份
每下降1%扣1分

3、管理科学、规范
26分
3-1 有医院发展规划、年度筹划及相应办法
6分
3-1-1 有医院总体发展规划并经专家论证、职代会审议，并上报主管部门。
3分
查阅规划编制方案、专家论证记录、职代会审议记录及成果等关于资料
无总体发展规划不得分；有总体规划未论证扣2分；未审议扣2分
3-1-2 有贯彻规划年度筹划、办法、方案和总结，并实行目的管理。
3分
查看资料
做不到不得分，做不好扣2分
3-2 有与医院管理相适应规章制度及勉励、约束机制
6分
3-2-1 医院规章制度健全、贯彻，医师在岗率100％。
2分
查阅关于制度，现场考核
规章制度不健全或贯彻不好或发现一人不在岗均不得分
3-2-2建立双向转诊制度，开展社区转诊
2分
查制度、转诊单，随机调查3个社区
无制度或未开展双向转诊不得分
3-2-3 实行人事、分派制度改革。
2分
查阅关于制度，现场调查
有一项做不到不得分分
3-3 严格依法执业
14分
3-3-1 持有效《医疗机构执 不业允许证》，按规定诊断科目执业。
4分
核查关于证件及现场考核
有一项不符合规定不得分
3-3-2 禁止使用非卫技人员从事诊断活动；专业技术人员具备相应岗位执业资格并依法注册，无超范畴执业。
4分
核查关于证件及现场考核
发现一人不符合规定不得分
3-3-3严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章，办法贯彻。
4分
查阅关于资料
发现违法违规行为不得分
3-3-4 保障职工合法权益，贯彻国家社会保障制度。
2分
查阅资料，访问职工
不符合规定不得分
4、突发事件应急迅速、有效
10 分
4-1 医院应对突发事件和突发公共卫生事件对策与救治体系健全、贯彻
10分
4-1-1 有突发事件与突发性公共卫生事件应急预案。预案全面、详实、操作性强，指挥系统健全，负责人明确，通讯畅通，有关人员知晓。
4分
查阅资料、现场考核（抽查10-20名有关职工）
无预案不得分；预案不完整扣2分；发现一人不知晓扣0.5分

4-1-2 每年组织应急演习，并有总体评价、改进办法。
2分
查阅关于资料、现场随访
无记录、评价和改进办法均不得分
4-1-3 能承担紧急医疗救援任务，应急反映迅速；及时妥善解决医院内部发生突发事件。
4分
查阅资料、现场考核
有一项做不到扣2分
5、教学与科研管理
12分
5-1教学和科研管理组织健全；有切实可行教学、科研规划、筹划
4分
5-1-1 有教学科研管理机构，人员固定。
2分
查阅资料，现场查看
没有管理机构不得分，人员不固定扣1分
5-1-2 有科研、教学规划和年度工作筹划，并组织实行与评价。
2分
查阅资料
无规划、筹划不得分；贯彻不够扣1分
5-2教学条件符合规定；有比较稳定教师队伍
4分
5-2-1 能承担卫生职业技术学院、普通中档卫校临床教学或临床实习任务。能承担一级医院和基层医疗机构技术人员临床、护理等专业进修任务。附属医院、临床教学基地、实习基地通过关于教诲行政部门和卫生行政部门联合评估并发文确认。

2分
查阅关于批复文献原件及教学筹划、教案等档案资料
未承担或无关于批复文献不得分。教学档案资料不规范或不全面扣1分
5-2-2教学设施和教学资料符合附属医院、教学医院或实习基地规定。

2分

查阅文献、聘书、职称证书原件，现场查看
有一项做不到扣1分
5-3教学和科研工作制度健全；有监督、检查、评价，改进办法并贯彻
2分
5-3-1 工作制度健全，监督、检查、评价，改进，办法贯彻。

2分

查阅资料
制度不健全、不贯彻均不得分
5-4建立科技人员、科研成果档案
2分
5-4-1科技人员、科研成果档案完整，归档率达100%。
2分

查阅资料
缺人员或成果不得分；归档率每下降1%扣0.5分
6、财务管理
19分
6-1 组织与人员配备合理
6分
6-1-1 医院财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。

1分

查阅资料、现场查看
制度不健全或管理流程欠合理不得分
6-1-2建立医院财务会计内部控制制度，并能有效实行。
1分

查阅资料，现场查看
不符合规定不得分
6-1-3 有独立财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。建立健全财务电子信息化制度。
3分
查阅资料，现场查看
财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣1分，会计电算化未经财政部门验收通过扣1分
6-1-4财会人员持证上岗，并参加专业继续教诲学习培训。重要岗位会计人员应获得会计系列职称。
1分
查阅资料，现场查看
有一人未参加继续教诲扣0.5分，有一人无证上岗或有一名重要人员无职称不得分
6-2 财务管理科学、规范
6分

6-2-1 建立规范经济活动决策机制和程序；有项目可行性论证。严格按照医院预算规定实行。预算调节应有严格审批程序。严格执行《会计法》和《财政违法行为惩罚处分条例》，评审前三年内无违法、违规事件发生。
2分
查阅资料，现场查看
不符合规定不得分，有一人受到行政处分或刑事惩罚不得分
6-2-2 严格执行政府集中招标采购规定（涉及药物、耗材、大型医疗设备等）。
2分
查阅招标、采购合同资料等、现场查看
不符合规定不得分
6-2-3 会计凭证合法、规范，原始凭证审批手续完备，会计档案齐全，管理符合规定。
2分
查阅资料，现场查看
不符合规定不得分
6-3 开展成本核算，控制医疗费用
7分
6-3-1 有成本核算制度及其实行办法（成本划分、分摊、核算办法符合规定）。有成本控制和监管办法并能有效实行。
3分

查阅资料，现场查看
缺一项扣1分
6-3-2 年平均门诊人次医疗费用及出院者平均住院医疗费用达到省规定规定。
2分
查阅资料，现场查看
不符合规定不得分

6-3-3 药物收入占业务收入比值达到省卫生规定规定。
2分
查阅资料，现场查看
每超过1%扣1分

二、医疗质量（总分157分）
标 准
评 审 细 则
项 目
基本规定
重要内容
原则分
评审办法
扣分原则
1、医疗质量管理组织
6分
1-1院长是医疗质量管理第一负责人，建立健全院、科二级质量管理组织；各级管理组织职能明确，协作机制健全
6分
1-1-1 院长领导质量管理工作，建立健全医疗质量、病案（可与医疗质量合并）、药事、设备、输血、医院感染等管理委员会及医学伦理委员会，人员构造合理、分工明确，能按筹划定期（每季度）活动。

2分

查阅文献、记录及关于资料
院长未领导质量管理工作或无管理组织不得分，质量管理组织缺一种扣0.5分；人员构造不合理扣0.5分；有一种管理组织不准时活动扣0.5分
1-1-2 医疗质量管理职能部门对临床、医技科室行使指引、检查、考核和监督职能；对发现问题，有针对性改进办法；实行责任追究制。
2分
访谈、查职能部门关于记录和资料
监督、检查不到位或追究制度不贯彻各扣1分；发现问题无整治办法不得分
1-1-3 科室有质量管理小组，每月定期活动；科
主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2分
抽查3-5个科室。查活动记录，理解科主任抓医疗质量管理办法、办法及贯彻状况
有一种科室缺质量管理组织或不准时活动各扣0.5分；科主任抓医疗质量不到位，不贯彻，发现医疗质量问题不及时解决扣1分
2、质量管理手段
37分

2-1 实行全方位全过程医疗质量管理与持续改进
31分
2-1-1 院级各质量管理组织制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实行。通过检查、分析、评价、反馈等办法，持续改进。
3分
查阅资料，现场考核。
没有方案不得分，有方案没有实行或未改进扣1.5分
2-1-2加强全员质量教诲，认真执行医疗质量管理核心制度※。

18分
查教诲筹划、教材、记录；抽查病历、实地考核。抽查门诊科室和病区，各考核2-3人
无教诲筹划扣3分，无教材或记录扣2分；有一项制度执行不到位、存在缺陷扣3分；发现一人不在岗扣2.5分

2-1-3 医务人员“三基”训练、考试、考核人人达标。

10分
查看培训资料及卫生行政部门考试（考核）成绩、“三基”训练方案、培训、考试资料，按10%比例抽考医务人员（80分合格）；抽查3个以上科室医务人员在岗状况

“三基”训练有一人不达标扣2.5分；
2-2参加市、省级医疗质量控制活动
6分
2-2-1 医院各有关科室参加市或省级质控组织医疗质控（病案、检查、病理、影像、医院感染管理等）。
2分
查阅资料
缺一种扣0.5分
2-2-2 参加市或省级质控科室上报信息及时、精确，上报率100%。
1分
查阅资料
不符合规定不得分
2-2-3 参加市或省级质控科室上报信息及信
息反馈及时找因素，纠正偏差。
3分
查阅资料与现场考核
一种科室不符合规定扣1分
3、重要专业部门质量管理及持续改进
99分
3-1病区、重症监护病房、手术室质量管理及持续改进符合规定。实行病种管理，提高医疗质量与效率
46分
3-1-1 住院患者有适当诊断筹划，诊断精确，治疗及时、规范、经济；住院一周仍诊断不明要及时组织会诊或病例讨论；实行手术分级管理，重大手术报告、审批；围手术期管理到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选取合理，患者准备充分，与患者订立手术和麻醉批准书、输血批准书等。手术核对无误。术中：意外解决办法坚决、合理，术中变化术式等应及时告知家属或代理人并规定其签字。手术先后诊断与病理诊断相符，并发症防止办法科学，术后观测及时、严密，初期发现并发症并妥善解决。
6分
手术科室和非手术科室各选取5个单病种病例，查阅运营和出院病历及关于资料。重点检查与医疗质量和安全有关内容
有一例不符合规定扣2分

3-1-2 重症监护病房：具备符合规范规定全院集中式ICU病房（附件四）；监护病房床位总数≥全院实际开放床位总数2%；设有隔离病床；人员配备专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员业务水平符合规定；严格执行患者入、出重病监护病房原则。

5分
现场考查、查阅死亡登记本、检查病历、考核ICU人员专业技能，抽考医、护各3名

有一项不符合扣分1分
3-1-3 手术室：手术室流程合理，有不同级别净化手术间，设有麻醉恢复室；手术安排满足临床需求；接台手术间隔时间合理；实行麻醉前、后访视制度；手术切除组织应做病理检查；手术室内安静、严谨；各种监控报警阈值设立合理；麻醉、护理人员基本知识、技能掌握纯熟。
5分
现场考查，考核手术室人员专业技能，抽考医、护人员各3名
有一项不达标扣1分
3-1-4 重要质量指标※达到省卫生厅规定原则（附件八）。
25分
核查记录资料
有一项不达标扣3分
3-1-5 依照循证医学原则，合理检查、合理用药、合理治疗，建立临床途径，实行单病种管理单病种数量≥5个。
5分
查阅资料，现场考核。抽查3个临床途径管理案例
未实行病种管理不得分，病种局限性5个，缺一种扣1分
3-2门、急诊质量管理及持续改进符合规定
10
3-2-1 门诊：严格执行首诊负责制；根据门诊工作量合理安排专业卫技人员，保证诊断质量；门诊医师中本院主治以上职称医师比例≥60%。三次门诊诊断不明，应请上级医师会诊或收住入院诊断治疗。
4分

明查暗访结合，查阅排班表，查阅门诊病历，现场考核

有一项不符合扣分1分
3-2-2 急诊：贯彻《急诊科建设管理规范》，急诊人员相对固定，能胜任急诊急救工作；提供24小时急诊服务，严格执行首诊负责制；急救工作及时，有主治医师以上人员指引或主持。急诊急救“绿色通道”畅通。急诊会诊10分钟内到位，急诊留观时间原则上≤72小时。急救药物、设备齐全完好，符合规范规定，医护人员能纯熟、对的使用。

6分
明查暗访结合，现场考核急救技术操作，抽考医、护人员各3名

有一项或一人不符合规定扣1分
3-3血液净化、传染病、输血、医院感染、病案和重要医技科室质量管理及持续改进符合规定
43分

3-3-1 血液净化：血液透析中心布局合理，功能齐全，设立普通患者血液净化间（区）、隔离患者血液净化间（区）以及治疗室、水解决室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等。透析器、管路、一次性器材使用符合规范。
4分
现场考查

布局不合理扣2分，功能区缺一种扣1分；一种器材、设备使用不规范扣2分
3-3-2 传染病管理：严格执行传染病防治法律、法规及规章制度。有专门部门或专人报告传染病疫情。设有感染性疾病科，科室建设符合卫生部规范；定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。
4分
查阅资料，现场考查
感染科布局、建设不符合规范不得分。无专门机构部门或专人报告传染病疫情或有漏报均不得分。别的有1项不符合规定扣1分
3-3-3 输血：有输血管理部门；具备为临床提供24小时用血服务能力；掌握输血适应证，科学、合理用血，保证用血安全，杜绝非法自采自供血液；贯彻临床用血申请、登记制度履行用血报批手续、核对制度；建立质量监测、考核和信息反馈制度；完善输血反映、输血感染疾病登记、报告、调查解决制度。
4分
现场检查；查阅病历及有关资料
无专门输血部门不得分；血制品来源不符合规范不得分；别的有一项不符合规定扣1分
3-3-4 医院感染管理：严格执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》，贯彻《内镜清洗消毒技术规范》、《口腔诊断器械消毒技术规范》等有关医院感染管理规范、《江苏省抗菌药物临床应用管理规范》和医院感染管理规章制度，加强对医院感染控制重点部门管理。加强消毒或灭菌管理，监督重复使用器械严格消毒或灭菌。
6分
查疾控中心（CDC）传染病报告卡，抽查3个重点部门管理状况（感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检查部门、消毒供应室等）
有一项不符合规定扣1分
3-3-5 病案管理：建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；出院病历按次日回收，回收率100%；运营病历监控与管理符合规范；按规定为有关人员和机构复印或复制病历资料，并保护患者隐私。
5分
查阅文献、抽查病历、现场调查
有一项不符合规定扣1分
3-3-6 临床检查：贯彻国务院《病原微生物实验室生物安全管理条例》、卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》和省《医院检查科建设管理规范》规定设立实验室，并有安全防护办法；临床检查实验室布局与流程安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全规定；有标本交接班制度并有记录；建立健全标本保存制度，常规标本保存≥7天，特殊标本长期保存；建立危急值报告制度并有记录；开展室内质控、参加省室间质评，室间质评合格，细菌室间质评全年鉴定对的率≥80%。
5分
现场考查、抽查化验单和关于文献。抽查检查报告、现场考查
未参加质控不得分，别的有一项不合格扣1分
3-3-7 病理科：贯彻省《医院病理科建设管理规范》；建立并执行标本核对制度；病理报告及时、精确、规范，有审核制度；病理组织诊断报告自收到标本到出具报告时间≤3个工作日；术中冰冻病理自接受标本到出具成果时间≤30分钟，术中迅速病理诊断报告需由主治医师以上医师审签。
5分
抽查病理报告、现场考查
有一项不合格扣1分
3-3-8 医学影像：认真执行卫生部《放射诊断管理规定》和省《医院影像科建设管理规范》；影像资料质量符合临床工作规定；CT检查阳性率≥70%；MRI检查阳性率≥70%，大型X光机检查阳性率≥70%。能提供24小时急诊检查服务（普放、CT、DSA）；报告及时、精确、规范，有审核制度；有放射介入诊断技术操作规范、防护应急办法，一次性医疗用品使用规范，贯彻患方知情批准权。环保与个人防护达到原则。
5分
抽查放射诊断报告，现场考查
有一项不合格扣1分
3-3-9 药事：认真执行卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》和省《医院药学部门建设管理规范》；建立临床药师制；临床药师负责药物遴选、处方审核；协助临床做好抗菌药物监测；毒、麻、精、放药物管理规范。
5分
查阅资料，现场考查
有一项做不到扣1分
4、医疗安全
15
4-1采用有效办法，加强医疗安全监督管理
15分
4-1-1 制定重大医疗过错行为和医疗事故防范预案，评审周期内医疗事故发生次数0。
2分
查阅预案，省、市级医学会鉴定结论等资料
无预案扣1分，发生医疗事故不得分
4-1-2 职能部门可以及时、妥善解决医疗纠纷，协调医患关系。
2分
考核医院对医疗投诉渠道与解决程序、制度与主管部门运营状况
发现医疗投诉不调查、不解决、不登记均不得分
4-1-3建立医疗不良事件报告制度；对医疗不良事件能及时分析不安全因素，提出有效改进办法。
2分
查阅资料，现场考查
无报告制度或有一件不报告不得分；发现问题，未改进扣2分
4-1-4有医患沟通管理有关部门，有切实可行医患沟通规范，医护人员严格执行、效果明显。
3分
查阅资料
缺一项扣1分
4-1-5定期集中进行全员医疗安全教诲（1次/季），树立医疗服务安全意识。
4分
查阅培训台帐、记录，随机抽考5名医务人员培训内容
缺一次扣2分，有一人回答不合格扣0.5分
4-1-6重大医疗不良事件和医疗事故能按规定向上级卫生行政主管部门报告。
2分
查阅资料
有一项不报告或隐瞒不报不得分，上报不及时扣1分

※ 核心制度：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、核对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。

三、医疗技术 （总分145分）
标 准
评 审 细 则
项 目
基本规定
重要内容
原则分
评审办法
扣分原则
1、医疗技术水平
126分
1-1 各临床科室能独立并常规开展与二级综合医院功能和任务相适应技术项目，达到二级综合医院技术原则和水平（二级综合医院临床科室技术原则见附件一）

70分
1-1-1 内科：应选设四个以上专科：心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液肿瘤内科、内分泌科、肾内科、神经内科等二级学科（专业）。其普通专科和重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
70分

1.查阅专科设立目录、普通专科目录、重点专科目录。现场查看。普通科室每科床位≥12张，重点科室每科床位≥15张。
2.分别对照技术原则所列项目，每科开展每个项目抽查近三年病历10份以上。
3.每科随机考核科室负责人及2名以上不同职称级别医师。
4.依照区域卫生规划，经地市以上卫生行政部门批准不设立科室可暂不考核。
5.必备项目缺少可用“可选”项目代替。
6.所开展项目不涉及请院外专家完毕或指引下完毕项目。
7.每年至少独立完毕5例以上
各专科必备技术项目有一项未开展扣1分；一种科独立完毕例数不达标扣0.5分；一种科室床位未达到原则扣2分。
1-1-2外科：应选设三个以上专科：普外科、胸心外科、骨科、神经外科、烧伤整形科、泌尿外科等二级学科（专业）。其普通专科和重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
1-1-3麻醉科：普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
1-1-4妇产科：普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
1-1-5儿科：普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
1-1-6感染性疾病科：普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
1-1-7眼科：普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
1-1-8耳鼻喉科：普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。

1-1-9口腔科：普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
1-1-10皮肤科：普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
1-1-11急诊科：普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
1-1-12康复科：普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。

1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范规定，能独立并常规开展与二级综合医院功能和任务相适应技术项目，达到二级综合医院技术原则和水平（二级综合医院医技科室技术原则见附件二）
30分

1-2-1影像科：符合《医院影像科建设管理规范》规定，普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
30分
查阅资料，现场考核
各专科技术项目有一项未开展、管理项目一项不达标各扣1分。
1-2-2检查科：符合《医院检查科建设管理规范》规定；按照卫生部规定临床检查项目和临床检查办法开展临床检查工作。普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
查阅资料，现场查看工作流程，查阅20份病历、40份门诊报告单
1-2-3药剂科：符合《医院药学部门建设管理规范》，普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
查阅资料、现场考核
1-2-4病理科：符合《医院病理科建设管理规范》，普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
查相应设备、试剂、切片、有关资料，现场考核
1-2-5营养科普通专科或重点专科能独立并常规开展项目达到相应技术原则。
查阅资料、现场考核
1-3 建有一批技术水平较高、在区域范畴内享有一定知名度市级重点专科
21分

1-3-1 全院有3个市级以上重点专科。
6分
实地考查，查阅住院病员登记、记录，手术登记

缺一种重点专科扣 2分
1-3-2 能独立并常规开展“附件一、二”重点专科所列技术项目。开展高新技术项目相称于“附件一、二”项目水平可以代替。（外院专家协助不涉及在内，每个项目每年平均开展必要5例以上）。
6分
抽查3个临床重点专科
各重点专科技术项目有一项未开展扣1.5分；一种科独立完毕例数不达标扣0.5分
1-3-3 每个重点专科近三年获市级科技进步三等奖或以上奖项至少1项。
3分
查获奖证书原件
一种专科不符合规定扣1分
1-3-4每个重点专科每年在本专业记录源期刊刊登论文≥1篇。
3分
查阅杂志原件
一种专科不符合规定扣1分
1-3-5每个重点专科每年引进应用型适当新技术≥1项。
3分
查项目合同书及资金到帐凭证等（无经费指引性课题不予记录）
一种专科不符合规定扣1分
1-4 心理卫生、营养、康复指引、遗传征询与医院功能任务相适应
3分

1-4-1设有心理征询、康复、营养等专科门诊。

3分
查阅门诊日记、门诊排班表等资料及有关科室门诊病历10份
心理、康复专科未开展专科门诊各扣1分，营养未开展专科门诊扣0.5；有一种专科无门诊纪录或记录不规范扣0.5分
1-5 具备较强常用病、多发病诊治能力
2分
1-5-1 开展手术项目以乙类如下手术为主（含乙类），其中乙类手术占全院住院手术总数30%。
2分
查阅手术登记本和病案
每下降一种百分点扣1分

2、技术创新
7分

2-1能开发、开展弥补市内空白成熟、适当、先进医疗技术
5分
2-1-1近三年开展有市级以上先进项目2项。
5分
查阅获奖证书原件
缺一项扣2.5分
2-2记录年度内，在记录源期刊刊登刊登一定数量文章 2分
2-2-1记录年度内，在记录源期刊刊登论文数≥该院中级（含中级）以上技术人员总数15%。
2分
查阅杂志原件
每下降一种百分点扣0.5分
3、医疗技术管理
12分
3-1医疗技术与其功能、任务相适应；贯彻技术准入规定
12分

3-1-1人员、技术、设备及设施与开展技术项目相适应。
6分
抽查3个临床重点专科和2个非重点专科，现场考查
一项不符合规定扣2分
3-1-2 新开展难度较大、规定较高技术项目，应有可行性论证、通过院伦理委员会审查，并经院学术组织讨论通过、院长批准。
2分
查阅关于资料
一项不符合规定扣1分
3-1-3开展医疗技术、项目符合国家或省关于技术准入规定。
4分
查阅诊断科目登记、卫生部或省卫生厅批复文献，现场考查
有一项不符合规定不得分

四、医疗服务（总分145分）
标 准
评 审 细 则
项 目
基本规定
重要内容
原则分
评审办法
扣分原则
1、服务设施
49分

1-1服务设施满足患者基本规定。营造温馨、舒服、私密性良好就医氛围
15分
1-1-1配有触摸式电脑查询系统及电子显示屏，性能良好。提供查询信息内容，涉及价格信息患者在本院就诊有关信息等。
2分

现场检查
发布信息数量不能满足患者需要扣1分；提供查询信息未及时更新扣1分
1-1-2各服务窗口提供坐候服务，等待区配备足够座椅；门诊各候诊区配备电教设施或图文宣传，开展健康教诲服务。
2分
现场检查
有一处不符合规定扣1分
1-1-3输液室有冷暖空调设施，一人一床（或躺椅），并有护士值守。
2分
现场检查
无空调设施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。
1-1-4 诊查室、治疗室等私密性良好；门、急诊诊查床旁有遮挡设施；男、女注射室分设。
2分
现场检查
有一项不符合规定扣0.5分
1-1-5医疗服务区配有饮水、电话，设有残疾人无障碍服务设施；厕所设施良好，清洁卫生，无异味。
2分
现场检查
有一项不符合规定扣1分
1-1-6每个病室有座厕卫生间，设施良好，清洁卫生，有完好洗浴设施及呼喊系统，有防止安全意外设施。较好地解决患者洗澡难和上厕所难问题。
2分
现场检查
无卫生间不得分；设施不完善缺一项扣1分；有一处管理不符合规定扣0.5分
1-1-7 院内设有购买日惯用品商店，以便和满足患者需要。
1分
现场核查
无或服务不完善均不得分
1-1-8 设有银行服务点或ATM机，收费窗口提供银联卡POS服务。
2分
现场核查
无，不得分；有，但服务不完善扣1分
1-2 优化服务流程和服务环节，并持续改进
24分
1-2-1医疗服务全流程中各有关环节服务接口衔接紧密。履行告知义务，保持持续性服务流程顺畅、便捷、合理。
4分
随机检查入院与出院、急诊与病房、医疗与护理、临床与医技、会诊与治疗、转院与转科等各环节接口有关管理制度执行状况
发现一种环节服务接口衔接不紧，工作不协调，互相扯皮，推诿、脱节扣1分
1-2-2 门诊履行“一站式”或其她类似服务模式；开展导医、征询和便民服务，并持续改进。
2分
现场查看，查阅有关资料
有一项不符合规定扣1分
1-2-3 实行分散挂号，划价、收费一次性服务，各服务窗口等待时间≤10分钟。
2分
现场查看
有一项不符合规定扣1分
1-2-4 实行分科候诊，门、急诊医务人员安排合理，实行弹性工作制，诊治时间充分，诊室秩序良好。
2分
现场查看
有一项不符合规定扣1分
1-2-5医技科室简化流程，提高工作效率，公开承诺服务事项，并有持续改进有关办法；门诊集中采血检查和发放检查报告单。
5分
查阅资料，现场察看
有一项做不到扣1分
1-2-6 各种检查报告单按规定及时发放，大型设备检查项目自受理检查申请到出具检查成果时间≤48小时；检查、心电图、超声、影像常规检查项目自检查结束到出具成果时间≤30分钟。

5分

现场查看

有一项不符合规定扣1分
1-2-7 药剂等有关医务人员提供详细用药指引等服务，涉及简介用药办法、注意事项等。
2分
现场考查，调查患者
有一项不符合规定扣1分
1-2-8 各项诊断性操作前应详细告知患者注意事项，获得患者配合。
2分
现场考查，调查患者
有一项不符合规定扣1分
1-3完善服务功能，满足患者需求
10分
1-3-1 对伤、残等特殊患者提供援助式服务。
2分
现场查看，调查门、急诊患者（轮椅、拐仗、助行器等）
有一项不符合规定扣1分
1-3-2 设有“患者服务中心”或其她类似服务机构，开设24小时求助热线电话，能为患者提供护工简介服务、生活保障及有关求助服务，及时为患者排忧解难。
4分
现场查看
有一项未贯彻扣1分
1-3-3 开饭时间合理。住院患者治疗饮食就餐率100%；就餐患者满意度≥80%。
2分
现场调查，问卷调查
有一项不符合规定扣0.5分
1-3-4 能为患者提供人性化特需服务。
2分
现场核查（提供2个以上实例）
无，不得分；有，但服务不完善扣1分
2、服务行为
56分

2-1纠正行业不正之风，认真规范行业行为
15分
2-1-1 禁止收受红包、回扣和其她不合法利益，对违背者依法依规及时解决，对投诉调查解决及时公正，并认真反馈沟通。
10分
查阅近三年龄检、行风办关于记录资料，调查理解状况
有一例被司法机关备案查处，不得分。发现一例违规行为或有一例未认真调查解决扣5分
2-1-2 禁止药物使用、仪器检查、临床检查及其她特殊项目实行开单提成。
5分
查阅近三年财务帐目等资料
不符合规定不得分
2-2医务人员语言文明，态度和蔼，行为规范，服务周到
6分

2-2-1 医务人员按照服务“敬语、禁语”规定文明用语。

2分
实地考查，与职工及患者交谈
发现一例不符合规定扣1分
2-2-2 服务热情、态度和蔼、有问必答、着装整洁。
2分
实地考查，与职工及患者交谈
发现一例不符合规定扣1分
2-2-3 履行“首问负责制”，无生、冷、硬、顶、推等现象。
2分
实地考查，查阅关于资料和记录，与职工及患者交谈
发现一例不符合规定扣1分
2-3建立健全群众和社会监督机制，加强监督检查。
15分
2-3-1医院工作人员必要佩带规范性胸卡上岗。
3分
随机抽查30名职工，记录未挂胸卡人数
未实行佩带胸卡制度不得分，胸卡无照片扣2分。每发现一人未挂胸卡上岗扣0.5分
2-3-2医院设意见箱，各科室（病区）设故意见簿（箱）。有专人每日收集整顿、汇总意见，并及时反馈各有关职能部门、科室（病区）。

2分
随机抽查近三年中任一种月意见箱开箱资料和5个科室（病区）意见薄整顿记录及解决成果。意见簿要记录反馈意见和解决成果
医院无意见箱或一种科室（病区）无意见簿扣1分，医院或一种科室（病区）未每日收集整顿汇总意见扣1分，一次未及时反馈意见或一例无解决成果扣0.5分
2-3-3医院聘有院外监督员，每半年召开会议征求意见并有解决成果；发布监督电话，举报电话应有记录和调查解决意见。
5分
查阅近三年龄检、行风办关于记录，实地考查
无院外监督员或未发布举报电话不得分，会议记录不详细扣2分，举报电话无记录或记录不详扣2分，对意见或举报事项无调查解决成果扣3分
2-3-4 医院每季度、病区每月召开一次工休座谈会，并有记录；医院每月在门诊、病区发放满意度调查表和征求意见书，并及时改进。
5分
查阅近三年龄检、行风办关于记录，现场考查
无工休座谈会或无调查征求意见制度不得分，少开一次会议或少一次调查征求意见扣2分，有一条意见未整治或整治不到位扣1分
2-4做好出院患者随访工作
6分
2-4-1 对出院患者一周内随访率≥80%。
2分
查阅近一年龄录，并抽样调查患者
随访率每减少1%扣1分
2-4-2 随访批评性、建设性信息应告知病区、科室及有关部门，反馈率达100%。
2分
查阅近一年龄录，并抽样调查患者
反馈率每减少1%扣1分
2-4-3 对随访有益建议有改进办法并反馈给建议者。
2分
查阅近 一年龄录，并抽样调查患者
抽样调查一例不实扣1分，三例以上不得分
2-5维护和尊重患者合法权益
10分
2-5-1公开告知患者在就医过程中应当享有权益和应尽义务，患者知晓率达90%以上。
4分
查阅近三年关于资料，现场调查门诊或住院患者20人
未告之不得分。病员相应知内容知晓率每下降1%扣1分
2-5-2进行药物临床实验、医疗器械实验、手术、麻醉、输血和使用血液制品以及其她