社区糖尿病高危足足部管理最佳证据总结及证据可用性评价.pdf

科科科科研研研研论论论论著著著著社区糖尿病高危足足部管理最佳证据总结及证据可用性评价魏 婷1,2,王 静3*,胡 雁4,刘丽敏21.同济大学医学院,上海2 0 0 0 9 2;2.上海市徐汇区斜土街道社区卫生服务中心;3.同济大学附属杨浦医院;4.复旦大学护理学院S u mm a r yo f b e s t e v i d e n c e a n d e v a l u a t i o no f e v i d e n c e a v a i l a b i l i t y f o rm a n a g e m e n t o f h i g h-r i s kd i a b e t i cf o o tp a t i e n t s i nc o mm u n i t i e sWE IT i n g,WA N GJ i n g,H UY a n,L I UL i m i nS c h o o l o fM e d i c i n e,T o n g j iU n i v e r s i t y,S h a n g h a i 2 0 0 0 9 2C h i n aC o r r e s p o n d i n gA u t h o r WA N GJ i n g,E-m a i l:8 4 0 5 1 8 2 4 2q q.c o mA b s t r a c t O b j e c t i v e:T or e t r i e v e,e v a l u a t e,a n ds u mm a r i z e t h eb e s t e v i d e n c eo nf o o tm a n a g e m e n t f o rh i g h-r i s kd i a b e t i c f o o tp a t i e n t s i nt h ec o mm u n i t ya n de v a l u a t et h ee v i d e n c ea v a i l a b i l i t y,s oa st op r o v i d ea ne v i d e n c e-b a s e db a s i sf o rf o o tm a n a g e m e n to fh i g h-r i s kd i a b e t i c f o o tp a t i e n t s i nt h ec o mm u n i t y.M e t h o d s:B a s e do nt h e 6 S m o d e l,e v i d e n c eo nf o o tm a n a g e m e n t f o rh i g h-r i s kd i a b e t i cf o o tp a t i e n t s,i n c l u d i n gc l i n i c a ld e c i s i o n-m a k i n g,g u i d e l i n e s,r e c o mm e n d e dp r a c t i c e s,s y s t e m a t i cr e v i e w s,e x p e r tc o n s e n s u s,a n de v i d e n c es u mm a r i e s,w e r er e t r i e v e ds y s t e m a t i c a l l yf r o m d a t a b a s e si n C h i n aa n df o r e i g nc o u n t r i e s.T h es e a r c ht i m el i m i tw a sf r o m t h ee s t a b l i s h m e n to f t h ed a t a b a s et oO c t o b e r3 1,2 0 2 2.A c c o r d i n gt ot h ee v a l u a t i o ns t a n d a r d se s t a b l i s h e db yt h eC l i n i c a lR e s e a r c ha n dE v a l u a t i o nS y s t e m(A G R E E)a n dt h eA u s t r a l i a nJ o a n n aB r i g g sI n s t i t u t e(J B I)E v i d e n c e-B a s e dH e a l t hC a r eC e n t e r(2 0 1 6),t w or e s e a r c h e r s i n d e p e n d e n t l ya s s e s s e dt h eq u a l i t yo f t h e l i t e r a t u r e,e x t r a c t e de v i d e n c e f r o mt h e l i t e r a t u r e t h a tm e t t h eq u a l i t ys t a n d a r d s,c o m p l e t e dt h e e v i d e n c eg r a d i n gu s i n g t h e 2 0 1 4v e r s i o no f t h e J B I e v i d e n c ep r e-g r a d i n gs y s t e m,a n ds c r e e n e do u t t h ee v i d e n c ea v a i l a b l ei nt h ec o mm u n i t yu s i n gt h ee v i d e n c ea v a i l a b i l i t ya s s e s s m e n t.R e s u l t s:At o t a lo f1 6a r t i c l e sw e r ei n c l u d e d,i n c l u d i n g7g u i d e l i n e s,2e x p e r t c o n s e n s u s a r t i c l e s,5s y s t e m a t i c r e v i e w s,1c l i n i c a l d e c i s i o n-m a k i n ga r t i c l e,a n d1e v i d e n c e s u mm a r y.At o t a l o f 4 0b e s t p i e c e so fe v i d e n c ei n1 1a s p e c t s w e r es u mm a r i z e d,i n c l u d i n gf o o ts c r e e n i n g,m u l t i d i s c i p l i n a r y m a n a g e m e n t,e x e r c i s ea s s e s s m e n t,e x e r c i s ep u r p o s e,e x e r c i s em e t h o d sa n de f f e c t s,e x e r c i s e t i m ea n df r e q u e n c y,e x e r c i s e i n t e n s i t y,f o o tc a r e,w e a r i n gs h o e sa n ds o c k s,f o o th e a l t he d u c a t i o n,a n df o l l o w-u pm o n i t o r i n g.F i n a l l y,3 7p i e c e so f e v i d e n c es u i t a b l e f o rc o mm u n i t yt r a n s f o r m a t i o nw e r es e l e c t e d.C o n c l u s i o n s:T h i ss t u d ys u mm a r i z e s t h eb e s t e v i d e n c eo nm a n a g i n gh i g h-r i s kd i a b e t i c f e e t a n df u l l yc o n s i d e r e dt h ec o mm u n i t yc o n t e x t t oe v a l u a t et h e a v a i l a b i l i t yo f e v i d e n c e.I t c a np r o v i d e a r e f e r e n c e f o rm a n a g i n gh i g h-r i s kd i a b e t i c f o o t i n t h e c o mm u n i t ya n d l a y t h e f o u n d a t i o n f o re v i d e n c e t r a n s f o r m a t i o n.K e y w o r d s h i g h-r i s kd i a b e t i c f o o t;d i a b e t i cp e r i p h e r a ln e u r o p a t h y;d i a b e t i cp e r i p h e r a la r t e r i a ld i s e a s e;m a n a g e m e n t;e x e r c i s e;e v i d e n c es u mm a r y;e v i d e n c e-b a s e dn u r s i n g;e v i d e n c ea v a i l a b i l i t ye v a l u a t i o n摘要 目的:检索、汇总、评价社区糖尿病高危足足部管理最佳证据并进行证据可用性评价,为社区糖尿病高危足人群足部管理提供循证依据。方法:按“6 S”模型系统检索国内外数据库关于糖尿病高危足人群足部管理的证据,包括临床决策、指南、推荐实践、系统评价、专家共识及证据总结,检索时限为建库至2 0 2 2年1 0月3 1日。2位研究者负责独立评估文献质量,借鉴临床实践指南研究与评价系统(A G R E E)与澳大利亚J o a n n aB r i g g s I n s t i t u t e(J B I)循证卫生保健中心确立的评估标准(2 0 1 6),对符合质量标准的文献开展证据提取,并借助2 0 1 4版J B I证据预分级系统完成证据分级。通过证据可用性评价筛选出社区情景下可用的证据。结果:共纳入1 6篇文献,包含7篇指南、2篇专家共识、5篇系统评价、1篇临床决策与1篇证据总结,归纳了足部筛查、多学科管理、运动评估、运动目的、运动方式及效果、运动时间及频率、运动强度、足部护理、鞋袜穿着、足部健康教育、随访监测1 1个方面共4 0条最佳证据,最终筛选出3 7条符合社区转化的证据。结论:本研究总结了糖尿病高危足足部管理的最佳证据,并充分考虑社区情境下证据可用性,对社区糖尿病高危足管理具有指导作用,为证据转化奠定基础。关键词 糖尿病高危足;糖尿病周围神经病变;糖尿病外周动脉病变;管理;运动;证据总结;循证护理;证据可用性评价d o i:1 0.1 2 1 0 2/j.i s s n.2 0 9 5-8 6 6 8.2 0 2 4.0 9.0 0 1 基金项目 复旦大学循证护理中心证据转化与临床应用项目,编号:F u d a n e b n 2 0 2 2 2 9;上海市徐汇区卫生健康委员会、上海市徐汇区科学技术委员会护理项目,编号:S HXH 2 0 2 2 5 0;杨浦区科学技术委员会、杨浦区卫生健康委员会面上项目,编号:Y PM 2 0 2 1 0 3作者简介 魏婷,主管护师,硕士研究生在读*通讯作者 王静,E-m a i l:8 4 0 5 1 8 2 4 2q q.c o m引用信息 魏婷,王静,胡雁,等.社区糖尿病高危足足部管理最佳证据总结及证据可用性评价J.循证护理,2 0 2 4,1 0(9):1 5 2 1-1 5 2 9.1251循证护理2 0 2 4年5月第1 0卷第9期(总第1 2 5期)糖尿病高危足为糖尿病足的前期状态。国际糖尿病足 工 作 组(I n t e r n a t i o n a l W o r k i n g G r o u po nt h eD i a b e t i cF o o t,I WG D F)2 0 1 5年关于糖尿病高风险足溃疡病人预防足溃疡指南中给出的定义是:“糖尿病病人中未出现活动性足溃疡,但发生了周围神经病变,或伴发周围血管病变或足畸形,或存在足溃疡或截肢史的病人1。新发糖尿病病人中,糖尿病周围神经病变(d i a b e t i cp e r i p h e r a ln e u r o p a t h y,D P N)发生率为1 0%1 5%;病程超过1 0年的糖尿病病人D P N发生率为5 0%2。糖尿病外周动脉病变发生率为2 1.1%,引起足溃 疡 的 占2 4%3。糖 尿 病 足 溃 疡(d i a b e t i cf o o tu l c e r s,D F U)截肢率为2 1.5%,病死率为1.9%4,对病人生命健康造成极大危害。社区糖尿病高危足管理中足部风险筛查率偏低5,缺乏系统的、规范的运动管理流程及方案。因此,本研究旨在通过循证的方法对社区糖尿病高危足足部管理的最佳证据进行总结,以期为社区糖尿病高危足足部管理提供参考依据。1 资料与方法1.1 构建研究问题 构建结构化循证问题P I C O S6,P:糖尿病高危足人群,包括糖尿病神经病变、糖尿病外周血管病变、足畸形、足溃疡病史、下肢或足(部分)截肢史;I:足部管理,包括足部健康教育(I 1)、足部护理(I 2)、运动(I 3);C:常规护理;O:病人主要结局包括神经感觉、踝肱指数,次要结局包括空腹血糖、糖化血红蛋白(H b A 1 c);S:指南、专家共识、系统评价。1.2 检索策略 借助“6 S”证据模型7,开展从上至下的证据检索。1)全球指南网站:医脉通、国际指南协作网(G u i d e l i n e sI n t e r n a t i o n a lN e t w o r k,G I N)、英国国家卫生与临床优化 研 究 所(N a t i o n a lI n s t i t u t ef o r H e a l t ha n d C a r eE x c e l l e n c e,N I C E)、苏格兰院际指南协作网(S c o t t i s hI n t e r c o l l e g i a t eG u i d e l i n e sN e t w o r k,S I GN)、加拿大安大略省注册护士协会(R e g i s t e r e dN u r s e s A s s o c i a t i o no fO n t a r i o,R NAO);2)糖尿病相关的专业协会网站:美国糖尿病协会(Am e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o n,A D A)、国际糖尿病联盟(I n t e r n a t i o n a lD i a b e t e sF e d e r a t i o n,I D F)与I WG D F;3)数据库:t h eC o c h r a n eL i b r a r y、澳大利亚J o a n n a B r i g g s I n s t i t u t e(J B I)、B M J B e s t P r a c t i c e、P u b M e d、中国生物医学文献服务系统(S i n o M e d)、中国知 网(C N K I)、维 普 数 据 库(V I P)及 万 方 数 据 库(W a n F a n gD a t a b a s e)。中文检索式:“糖尿病高危足O R糖尿病外周血管病变O R0级糖尿病足O R糖尿病周围神经病变O R糖尿病神经病变O R糖尿病血管病变”AN D“健康教育O R足部护理O R管理”AN D“运动疗法O R运动治疗O R运动O R训练O R有氧训练O R抗阻训练O R八段锦O R太极”AN D“指南O R专家共识O R临床决策O R证据总结O R系统评价”;英文检索式:(d i a b e t i cn e u r o p a t h i e s M e S H)O R d i a b e t i ca n g i o p a t h i e s M e S HO R f o o tu l c e r si n a t-r i s k p a t i e n t s w i t h d i a b e t e s O R d i a b e t i cp e r i p h e r a l n e u r o p a t h y O R g r a d e0d i a b e t i cf o o t O R p e o p l e a t r i s ko f n e u r o p a t h i cd i a b e t i c f o o t u l c e r s)A N D(h e a l t h e d u c a t i o n M e S HO R n u r s i n g O R(a d m i n i s t r a t i o n M e S H)A N D(e x e r c i s e M e S HO Rt r a i n i n g O R p h y s i c a la c t i v i t y O R e x e r c i s e,a e r o b i c O R e x e r c i s e,i s o m e t r i c O R m o v e m e n tO Rm o t i o nO Ra c t i v i t y)A N D(s y s t e m a t i cr e v i e w O R e v i d e n c e s u mm a r*O Rg u i d e l i n eO R M e t a-a n a l y s i s)对运动相关文献进行了检索。检索时限为建库至2 0 2 2年1 0月3 1日。1.3 文献纳入与排除标准 纳入标准:1)研究对象为1 8岁的糖尿病高危足人群;2)干预措施为足部管理(包括筛查、足部护理、健康教育、运动);3)文献类型:指南、专家共识、临床决策、证据总结、系统评价,文献语种为中文或英文。排除标准:1)研究对象,目标人群为已发生糖尿病足的病人;2)文献内容不涵盖足部管理;3)信息不全、重复发表、无法获取全文。1.4 文献质量评价标准 指南质量评价所用工具为临床实践指南研究与评价系统(AG R E E)8;专家共识借鉴澳大利亚J B I循证卫生保健中心2 0 1 6年确立的相关评估标准;系统评价采用多维系统评价(AM S T A R)9工具。对纳入的临床决策或者证据总结追溯其所用证据的原始文献,基 于 文 献 类 型 采 用 澳 大 利 亚J B I(2 0 1 7)评 估工具1 0。1.5 文献资料评价方法 2位具备循证培训经历的研究人员负责独立评价全部文献,若出现分歧,再邀请第3名研究人员参与讨论,最后明确纳入、排除文献。由2名研究者对糖尿病高危足足部管理的证据进行提取及汇总,提取时忠于原文。具体步骤:逐篇阅读纳入文献,逐条提取证据内容以及出处与源头。若证据内容相同,选择通俗易懂、表达通顺的证据,同时进行参考文献标注。若证据存在互补性,根据逻辑加以合并。若证据存在分歧,应保证高质量证据优先。最后对证据进行梳理,对相似或同类证据进行主题汇总,主题设置应基于证据内容、符2251CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NG M a y,2 0 2 4V o l.1 0N o.9合实践思路。证据分级能够对原分级信息进行直接提取,如果证据来源众多,存在较多原始分级系统,借助证据预分级系统(J B I 2 0 1 4版)1 1统一分级。1.6 循证团队成员 最佳证据总结团队共5名成员,包括1名在读研究生、1名门诊护理管理者、1名糖尿病专科护士、1名护理学硕士生导师、1名循证护理专家。所有成员均接受过系统循证护理培训。研究生及门诊护理管理者负责文献筛选、质量评价及证据提取和分级,糖尿病专科护士负责第3方讨论,硕士生导师及循证专家负责审校及指导。1.7 证据可用性评价方法 通过专家会议法对证据总结中推荐建议在社区情景中的F AME属性 临床的可行性(f e a s i b i l i t y,F)、适宜性(a p p r o p r i a t e l y,A)、临床意义(m e a n f u l l n e s s,M)及有效性(e f f e c t i v e n e s s,E)进行论证筛选,在证据总结的基础上筛选适合社区转化的糖尿病高危足足部管理证据。2 最佳证据总结2.1 文献筛选结果及纳入文献的基本特征 对相关数据库进行初检,得到4 6 1篇文献,排除4 3篇重复文献,经过阅读文题与摘要,排除3 8 3篇不相关文献,再阅读全文,排除1 9篇不相符文献,通过评估文献质量,最后纳入1 6篇文献1 2-2 7,包括7篇指南1 2-1 8、2篇专家共识1 9-2 0、1篇临床决策2 1、1篇证据总结2 2、5篇系统评价2 3-2 7。文献的筛选流程及结果见图1,纳入文献的一般特征见表1。图1 文献筛选流程及结果表1 纳入文献的一般特征(n=1 6)纳入文献 文献来源文献类型 文献主题发表时间B u s等1 2I WG D F指南2 0 1 9I WG D F指南:高危糖尿病病人足溃疡的预防2 0 2 0年H i n c h l i f f e等1 3I WG D F指南2 0 1 9I WG D F指南:糖尿病和足溃疡病人外周动脉疾病的诊断、预防及管理2 0 2 0年H t a1 4G I N指南糖尿病足的管理(第2版)2 0 1 8年H i n g o r a n i等1 5美国足病医学协会指南糖尿病足的管理:血管外科学会与美国足病医学协会和血管医学学会合作的临床实践指南2 0 1 6年中华医学会糖尿病学分会等1 6医脉通指南中国糖尿病足的防治指南(2 0 1 9版)()2 0 1 9年中华医学会糖尿病学分会1 7医脉通指南中国2型糖尿病防治指南(2 0 2 0年版)2 0 2 1年中华医学会糖尿病学分会1 8医脉通指南中国糖尿病运动治疗指南2 0 1 2年 多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2 0 2 0版)编写组1 9医脉通专家共识多学科合作下糖尿病足防治专家共识2 0 2 0年王明义等2 0医脉通专家共识运动联合营养缓解2型糖尿病的专家共识2 0 2 2年R a y a z等2 1BM J临床决策糖尿病神经病变2 0 2 2年3251循证护理2 0 2 4年5月第1 0卷第9期(总第1 2 5期)(续表)纳入文献 文献来源文献类型 文献主题发表时间S w e2 2J B I数据库证据总结糖尿病神经病变:运动干预2 0 2 1年Q i u等2 3P u b M e d系统评价运动训练与2型糖尿病患者内皮功能的M e t a分析2 0 1 8年M a t o s等2 4P u b M e d系统评价体育活动和运动对糖尿病足相关预后的系统评价2 0 1 8年侯云英等2 5C NK I系统评价M e t a分析联合运动与有氧运动对2型糖尿病病人血糖控制及并发症危险因素的影响2 0 1 3年李宗祥等2 6C NK I系统评价运动对糖尿病周围神经病变病人治疗作用的M e t a分析2 0 2 2年马占科等2 7C NK I系统评价八段锦在糖尿病周围神经病变中应用效果的M e t a分析2 0 2 2年2.2 文献质量评价2.2.1 指南质量评价结果 共纳入7篇指南。其质量评价结果见表2。表2 指南质量评价结果 纳入文献 各领域标准化百分比(%)范围和目的参与人员指南的严谨性指南的清晰性指南的应用性编撰的独立性6 0%领域数(个)3 0%领域数(个)推荐级别B u s等1 29 4.4 48 0.5 67 8.1 38 3.3 38 1.2 58 7.5 060A级H i n c h l i f f e等1 39 1.6 78 8.8 97 9.1 78 6.1 17 5.0 08 3.3 360A级H t a1 48 8.8 98 3.3 38 2.2 97 7.7 87 9.1 76 6.6 760A级H i n g o r a n i等1 58 6.1 16 9.4 46 7.7 18 0.5 65 8.3 36 6.6 750B级中华医学会糖尿病学分会等1 68 3.3 37 2.2 26 9.7 97 7.7 86 0.4 27 5.0 060A级中华医学会糖尿病学分会1 78 6.1 18 6.1 18 2.2 98 0.5 67 5.0 08 3.3 360A级中华医学会糖尿病学分会1 89 1.6 78 0.5 65 9.3 88 6.1 16 4.5 86 6.6 750B级2.2.2 专家共识质量评价结果 纳入2篇专家共识1 9-2 0,来源于医脉通。2篇专家共识评价后结果中6个条目均评价为“是”,文献质量整体较高,准予纳入。2.2.3 系统评价质量评价结果 共纳入5篇系统评价2 3-2 7。其中英文文献2篇,均来源于P u b M e d;中文文献3篇,均来源于C NK I。M a t o s等2 4评价各条目结果均为“是”,研究设计及整体质量较好,准予纳入。Q i u等2 3研究显示,没有对发表偏倚展开评估,条目1 0测评结果是“否”,其余条目测评结果皆为“是”,研究设计及整体质量较好,准予纳入。侯云英等2 5-2 6研究缺乏相关利益冲突内容,条目1 1测评结果为“不清楚”,其余条目的测评结果皆为“是”,具有较为完整的研究设计与较高的整体质量,准予纳入。马占科等2 7研究纳入5篇文献,低于1 0篇,没有涉及发表偏倚的评估,文献未提及相关利益冲突,条目1 0评价结果为“不适用”,条目1 1测评结果为“不清楚”,其余条目测评结果皆为“是”,具有较为完整的研究设计与较高的整体质量,准予纳入。2.2.4 临床决策质量评价结果 本研究获得BM JB e s tP r a c t i c e临床决策1篇2 1,提取1条 证 据,追 溯 原 始 文 献,得 到 观 察 性 研 究2篇2 8-2 9,使用J B I描述性研究评价工具进行质量评价。S m i t h等2 8-2 9研究评价后8个条目均为“是”,文献质量整体较高,准予纳入。2.2.5 证据总结质量评价结果 本研究获得J B I数据库证据总结1篇2 2,提取1条证据,追溯到相同的系统评价1篇2 4。2.3 证据汇总 本研究汇总了4 0条与糖尿病高危足足部管理相关的证据,包括足部筛查、多学科管理、足部护理、足部健康教育、鞋袜穿着、随访监测、运动目的、运动评估、运动方式及效果、运动时间及频率、运动强度1 1个方面,见表3。4251CH I N E S EE V I D E N C E-B A S E DNUR S I NG M a y,2 0 2 4V o l.1 0N o.9表3 糖尿病高危足足部管理的最佳证据总结证据类别 证据内容证据等级 推荐强度足部筛查1)筛查频率:建议应在所有糖尿病病人确诊时进行D P N和周围动脉疾病(p e r i p h e r a la r t e r yd i s e a s e,P A D)的筛查,随后至少每年筛查1次1 3-1 4,1 7,1 9L e v e l 3 bA级2)根据I WG D F风险因素分级系统按照有无外周神经病变、外周血管病变、足畸形、溃疡史及低位截肢史进行风险分级,I WG D F风险1、2、3级筛查频率依次为6 1 2个月、3 6个月、13个月重复1次1 2L e v e l 3 cA级3)筛查内容:建议对所有糖尿病病人至少每年进行1次全面的足部检查,包括皮肤视诊,查看有无大量胼胝、足部任何溃疡前征象、足畸形的存在或进展、关节活动受限1 6,2 1;全面了解相关病史,有无足溃疡或下肢截肢史1 6,有无神经疾病的表现(麻木感、烧灼与疼痛)以及下肢血管病变(跛行与下肢疲劳),明确溃疡与截肢的风险因素1 2,1 7,1 9L e v e l 5 bA级4)D P N筛查方法:单丝检查联合另一种检查(针刺觉或振动觉1 2 8H z音叉)用于周围神经病变筛查1 3-1 4,1 7,1 9L e v e l 2 bA级5)远端多发性对称性神经病变评估:包括具体病史,检查针刺觉(小纤维机能)、压力觉、震动觉(大纤维机能)、温度觉、踝反射1 7L e v e l 5 bA级6)糖尿病P A D筛查方法:足动脉触诊应作为P A D的初步筛查方法1 3-1 4,1 7,1 9L e v e l 3 bA级7)建议曾患糖尿病足溃疡、血管检查异常、曾行周围血管病变介入或已合并动脉粥样硬化性心血管疾病(涉及肾脏、大脑或冠状动脉)的糖尿病病人每年接受1次足部与下肢血管检查,含趾压与踝肱指数(a n k l e-b r a c h i a l i n d e x,A B I)1 5L e v e l 2 cA级8)A B I是目 前 评 价P A D的 首 选 检 查 项 目,可 以 结 合 多 普 勒 动 脉 波 形 联 合A B I的测量1 3,1 5,1 9L e v e l 1 bA级多学科管理9)复杂多变的糖尿病足问题最好由多学科足部护理团队管理1 4。建议每所医院都有1个多学科足部护理团队,由内科医生和/或骨科医生领导。随后根据病人的主要问题,包括血管外科、康复、伤口护理团队、糖尿病教育者转诊到其他专业L e v e l 5 bA级1 0)建议糖尿病病人每年按时由骨科医师、足病医师或具备足部护理培训经历的高级执业人员实施足部检查1 5L e v e l 1 cA级运动评估1 1)运动处方的开具需遵循以下流程:评估健康、确立目标、明确项目、设定强度、运动锻炼、评估效果、酌情调整2 0L e v e l 1 bA级1 2)运动前对糖尿病高危足病人进行运动评估,内容包括身体状况及病情、治疗方案、足部评估、糖尿病运动评估及病人个体化的需求1 8,2 2L e v e l 4 bA级1 3)运动治疗需准备适当装备 合适的鞋袜、运动装备、医疗装备(急救卡、心率/血压计、血糖仪、糖块、急救用药)进行评估1 2,1 8L e v e l 2 bB级1 4)糖尿病运动 治疗 禁忌 证:血 糖1 6.7mm o l/L、并发急性感染、严重心脑血管疾病、血压1 8 0/1 2 0mmH g、严重糖尿病肾病(肌酐17 6 8m o l/L)、较重的心血管自主神经病变、增殖性视网膜病;适应证:未发生急性溃疡的D P N者、糖尿病下肢动脉病变者1 8L e v e l 5 bB级运动目的1 5)推荐存在低中度足溃疡风险(即I WG D F风险为1、2级)的糖尿病病人开展足部相关锻炼,降低溃疡的危险因素,提高足和踝的运动范围,改善神经病变症状1 2,2 2,增强神经传导功能,改善震动感觉阈值、外周感觉功能和足底压力分布1 8,2 1-2 2,2 4-2 6L e v e l 3 cB级运动方式及效果1 6)推荐2型糖尿病病人最适运动方案是有氧运动+抗阻训练,相较单一有氧运动,其在控制血糖、减少腹部脂肪、改善血脂方面更具优势1 8,2 5L e v e l 1 aA级1 7)运动需做到趣味性、多样性、个性化1 8,中等强度运动包括健步走、高尔夫、太极拳、羽毛球、乒乓球与骑车等;高强度运动包括快节奏舞蹈、篮球、有氧健身操、足球、骑车上坡与游泳等1 8L e v e l 5 bB级1 8)考虑和糖尿病病人沟通(I WG D F风险1、2级),使对方认识到每日额外增加10 0 0步具有安全性1 2L e v e l 5 bB级1 9)运动锻炼能够使神经纤维密度提高2 1L e v e l 4 bB级2 0)运动锻炼,特别是有氧与联合锻炼,能够让2型糖尿病病人的血管内皮功能得到改善2 3L e v e l 2 cB级2 1)太极拳有利于血糖管理,同时可提升生活质量、平衡性,改善神经疾病症状2 0L e v e l 1 cA级5251循证护理2 0 2 4年5月第1 0卷第9期(总第1 2 5期)(续表)证据类别 证据内容证据等级 推荐强度2 2)八段锦疗法较常规护理或有氧运动明显提高D P N病人腓总运动和感觉神经传导速度,并改善D P N病人生化指标HB A 1 c和空腹血糖水平2 7L e v e l 1 aA级运动时间及频率2 3)糖尿病下肢动脉疾病病人运动时间为每次3 04 5m i n,至少每周3次,维持6周或更长时间1 8L e v e l 2 aB级2 4)推荐D P N病人每周运动至少3次,总时长达到1 5 0m i n的有氧运动,持续1 2周或更长时间2 0,2 2,2 6,每周开展2次或3次抗阻运动,2次运动间隔2d2 0,2 2L e v e l 1 bA级运动强度2 5)相关专业人员(包括运动治疗师与康复医师等)应联合病人制定运动方案,做到循序渐进、从轻至重、从少至多、由稀至繁、适度恢复、周期性1 8L e v e l 5 bB级2 6)具体开展运动时,每次训练课皆由准备活动、基本活动、整理活动3个部分构成1 8L e v e l 5 bB级2 7)建议已发生周围神经病变但未见急性溃疡发生的糖尿病病人进行中等强度负重运动1 8L e v e l 2 aB级2 8)运动需监测运动强度:常用目标心率、最大摄氧量、主观体力感觉运动,还需监测实施状况、病人对运动的反应、运动前后血糖变化、心肺反应、运动后的恢复期监测1 8L e v e l 1 bB级2 9)当出现下肢疼痛等并发症时,可停止或降低运动强度,或减缓运动计划1 8L e v e l 5 aA级足部护理3 0)为有足溃疡高风险的糖尿病病人提供足部综合护理,预防足溃疡发生。包括足部护理、鞋袜穿着和结构性自我护理教育。必要时,13个月重复1次足部护理或重新评估1次足部护理的需求1 2L e v e l 3 bA级3 1)对任何有足溃疡风险的糖尿病病人,对足部溃疡前迹象大量胼胝、鸡眼、趾甲发育不良和足部真菌感染、水疱、皲裂给予恰当的治疗,预防足部溃疡(I WG D F风险13级)1 2,1 9。L e v e l 5 bA级鞋袜穿着3 2)指导有足溃疡风险(I WG D F风险13级)的糖尿病病人不要赤足、只穿袜子(不穿鞋)或薄底拖鞋行走(不管是室内还是户外),保护足部1 2L e v e l 3 cA级3 3)建议足部无结构性畸形或周围神经病变的低风险病人,穿普通鞋,不必使用治疗鞋1 6L e v e l 1 cA级3 4)指导存在中度足溃疡风险的糖尿病病人(I WG D F风险2级)或者足溃疡愈合病人(I WG D F风险3级)穿适合足型的治疗鞋,降低足底压,对防范足部溃疡有利。若见足部畸形或者溃疡前征象,建议穿定制鞋、足趾矫形器或鞋垫1 2L e v e l 5 bB级足部健康教育3 5)病人教育应作为糖尿病足管理的组成部分,至少每年1次,对高危足病人应更频繁地进行1 4L e