医学本科5年制内科学教案胃癌.doc

章节名称
胃癌
课时
学时
授课时间

授课地点
天水市中西医结合医院
学生人数

教学目标与
要求
了解胃癌疾病的诊断
掌握早、晚期胃癌的临床表现和诊断要点
熟悉胃癌的病因、病理和防治原则
重点
难点分析
1.早、晚期胃癌的病因、临床表现和诊断要点
2.早、晚期胃癌的机制、病理特点、确诊依据、主要治疗原则
课程资源准备
内科学第 7版、实用内科学、中华消化病学
教学提纲与时间分配
教学设计
1.基本概念 2分钟
2.流行病学 2分钟
3.病因和发病机制 10分钟
4.病理 5分钟
5.临床表现 10分钟
6.实验室检查 10分钟
7.诊断 10分钟
8.并发症 10分钟
9.治疗 10分钟

复习思考题
1. 胃癌的发病机制
2. 早、晚期胃癌的临床表现

课后记录
见附件
甘肃中医学院附属天水市中西医结合医院教案首页

附件1
授课内容
胃 癌
一、基本概念
胃癌是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，绝大多数是腺癌。
早期胃癌是指局限而深度不超过黏膜下层的胃癌，不论其有无局部淋巴结转移。
进展期胃癌指癌细胞浸润深度超过黏膜下层，侵入肌层以上。
二、流行病学
1、发病率高，其死亡率居全身恶性肿瘤之首；
2、男性多于女性，约2～3：1，中老年居多；
3、北方高于南方，沿海高于内地；
4、存在明显的种族和地域性差异；白种人低于有色种族；日本、智利、俄罗斯和冰岛明显高于美国、澳大利亚及西欧国家，我国介于两者之间。
三、病因和发病机制
（一）Hp感染 Hp是人类胃癌的I类致癌原
1、细菌代谢产物直接转化胃粘膜；
2、细菌毒素的作用；
3、Hp引起炎症反应，此类炎症有基因毒作用；
4、Hp感染→慢性浅表性或萎缩性胃炎→肠化→不典型增生→胃腺癌。
（二）环境因素
种族或地域性差异；
从高发区移民到低发区定居的，第一代仍保持对胃癌的高易感性，第二代则有显著的下降趋势，而至第三代发生胃癌危险性基本接近当地的居民。
流行病学调查显示胃癌好发于较低的社会经济阶层，支持环境因素的重要性。
（三）饮食因素
目前研究认为饮食是胃癌发病的重要因素：?食物本身是致癌物；?食物是致癌物的载体?食物含有致癌物的前体；?在饮食制作过程中形成致癌物；…可能含有致癌物的促进因子；?减少对致癌物的抑制因子。
饮食中的硝酸盐与亚硝酸盐（烟薰、腌腊、咸菜等）è胃黏膜屏障破坏è胃腺细胞萎缩è肠上皮化生èPH值升高è细菌增殖è促进硝酸盐转化为亚硝酸盐è增加了致突变的机率。
多食新鲜蔬菜、水果、乳品和蛋白质，可降低胃癌的发生率。
不新鲜食物常含细菌，在胃酸分泌减少的患者可在胃内繁殖，为产生亚硝酸盐类致癌物创造条件。
（四）胃癌的内部因素
1、遗传因素
遗传因素在胃癌发病起一定作用，可见明显的家族性聚集倾向。
2、萎缩性胃炎及肠上皮化生
目前认为肠化细胞类似空肠上皮细胞，能吸收脂类物质，已知不少致癌物如黄曲霉素、苯并芘及其它多环芳香碳氢化合物是脂溶性物质，能被肠化上皮吸收，但是肠化上皮细胞的酶系统不完善，不能将其转运，可能导致局部吸收过量而导致癌变的发生。
（五）癌前病变和癌前状态
癌前状态（precancerous conditions）是指易恶变的全身性或局部的疾病或状态。据长期临床观察，胃癌的癌前病变有：
①慢性萎缩性胃炎；
②胃息肉，增生型者不发生癌，但腺瘤型者则能，广基腺癌型息肉＞2cm者易癌变；
③残胃炎，特别是行Billroth II式胃切除术后者，癌变常在术后15年以上才发生；
④恶性贫血胃体有显著萎缩者；
⑤少数胃溃疡患者。
癌前病变（precancerous lesions）则是指较易转变成癌组织的病理组织学变化。肠化与不典型增生被视为胃癌的癌前病变；胃粘膜可被肠型粘膜所替代，即所谓胃粘膜的肠化。肠化有小肠型和大肠型。大肠型又称不完全肠化，推测其酶系统不健全而使被吸收的致癌物质在局部累积，导致细胞的不典型增生而发生癌变。
四、病理
胃腺癌的好发部位依次为胃窦（58％）、贲门（20％）、胃体（15％）、全胃或大部分胃（7％）。
早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。
进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。
（一）早期胃癌
病理上以肠型和浸润型形式出现，后者大多为低分化及未分化癌。
（二）进展期癌Borrmann分型
I型，又称息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起，不多见；
II型，又称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘隆起，与粘膜分界清晰，常见；
III型，又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常粘膜无清晰的分界，最常见；
IV型，又称弥漫浸润型，癌发生于粘膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见，如主要在胃窦，可造成狭窄，如累及整个胃，则使胃变成一固定而不能扩张的小胃，称皮革状胃
浅表扩散型，癌沿粘膜大面积扩散，主要位于粘膜和粘膜下层，但有局部病灶向肌层甚或浆膜层扩散。
（三）组织病理学
1、按癌细胞的分化程度可将之分为分化良好、分化中等和分化差的组织学类型。
2、按腺体的形成及粘液分泌能力，又可将之分为：①管状腺癌，分化良好，如向胃腔呈乳突状，称乳突状腺癌；②粘液腺癌，一般分化好，如所分泌粘液在间质大量积聚，称胶质癌。如果癌细胞含大量粘液而把细胞核挤在一边，称印戒细胞癌；③髓质癌，癌细胞堆集成索条状或块状，腺管少，一般分化差；④弥散型癌，癌细胞呈弥散分布，不含粘液也不聚集成团块，分化极差。
3、Lauren按肿瘤起源，将之分成肠型和弥散型。肠型源于胸腺化生，肿瘤含管状腺体；弥散型源于粘膜上皮细胞，与肠腺化生无关，无腺体结构，呈散在分布。
4、Ming按肿瘤生长方式分成膨胀型和浸润型。膨胀型癌细胞间有粘附分子，故以团块形式生长，相当于Lauren的肠型；浸润型癌细胞以分散形式向纵深扩散，癌细胞间无粘附分子，相当于Lauren的弥散型。在同一癌中，这两种生长方式可同时存在。
（四）转移
①直接蔓延扩散至相邻器官；
②淋巴转移，先及局部继及远处淋巴结，最为常见，胃的淋巴系统与左锁骨上淋巴结相连接，转移到该处时特称Virchow淋巴结；
③血行播散，常转移到肝脏，其次可累及腹膜、肺及肾上腺、肾脏、脑，也可累及卵巢。骨髓及皮肤，较为少见；
④腹腔内种植，癌细胞从浆膜层脱落入腹腔，移植于肠壁和盆腔，多见的有在直肠周围形成一结节性架板样肿块（blumer shelf），如移植于卵巢，则称Krukenberg瘤。
五、临床表现
伴癌综合征：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群，称为伴癌综合征。胃癌患者可出现伴癌综合征包括
反复发作性血栓性静脉炎（Trousseau征）
黑棘皮病（皮肤皱摺处有色素沉着，尤其在两腋）
皮肌炎
膜性肾病
微血管病性溶血性贫血
六、实验室检查
贫血常见，约50％有缺铁性贫血，是长期失血所致；或由营养缺乏造成。如并有恶性贫血，则见巨幼细胞贫血。
粪便隐血试验常呈持续阳性，检测方便，有辅助诊断的意义。有学者将之作为胃癌筛检的首选方法。
胃液分析意义不大，虽进展期胃癌可因累及泌酸区而呈无酸或低胃酸分泌、但这种低胃酸分泌状况可与正常人重叠，故已不列为常规检查。
胃癌标志物特异性不强。血清癌胚抗原（CEA）对诊断意义不大，虽半数患者的胃液中CEA有明显升高，超过100ng／ml，但也与慢性萎缩性胃炎的胃液中含量有重叠。晚近所用的胃癌相关抗原，据称有半数以上的阳性率，但还有一定比例的假阳性。
X线检查对胃癌的诊断依然有较大的价值。近年来更是应用气钡双重对比法、压迫法和低张造影技术，并采用高密度钡粉，能清楚地显示粘膜的精细结构，有利于发现微小的病变。
胃镜检查，首选
胃镜检查结合粘膜活检，是目前最可靠的诊断手段。
对早期胃癌，胃镜检查更是诊断的最佳方法。
镜下早期胃癌可呈现一片变色的粘膜，或局部粘膜呈颗粒状粗糙不平，或呈现轻度隆起或凹陷；或有僵直感，不柔软，对这些轻微的变化，均要作活检。
镜下应估计癌的大小，<1cm者称小胃癌，<0.5cm者称微小胃癌。
超声内镜(EUS)加以活检对早期胃癌的诊断具有决定性意义
早期胃癌
I型（息肉样型）病变隆起呈小息肉状，基宽无蒂，常大于2cm，约占早期胃癌之15％。
II型（浅表型）分3个亚型，合起来占75％。IIa型（隆起浅表型）病变稍高出粘膜面，高度不超过0.5cm，面积小，表面平整。IIb型（平坦浅表型）病变与粘膜等平，但表面粗糙呈细颗粒状。IIc型（浅表凹陷型）最常见，浅洼病变底面粗糙不平，可见聚合粘膜皱襞的中断或融合。
III型（溃疡型）约占早期胃癌之10％，粘膜溃烂比IIc者深，但不超过粘膜下层，周围聚合，皱襞有中断、融合或变形成杵状。
进展型胃癌肿瘤表现为凹凸不平、表面污秽的肿块，常见渗血及溃烂；或表现为不规则较大溃疡，其底部为秽苔所覆盖，可见渗血，溃疡边缘常呈结节状隆起，无聚合皱襞，病变处无蠕动
七、诊断
胃癌高危人群
①40岁以上，特别是男性，近期内出现消化不良者，或突然出现呕血或黑粪者；
②拟诊为良性溃疡，但五肽促胃液素刺激试验示缺乏胃酸者；
③已知慢性萎缩性胃炎，尤其是A型，伴肠化及不典型增生者，应制订定期随访计划；
④胃溃疡经两个月治疗无效，X线检查显示溃疡反而增大者，应即行胃镜检查；
⑤X线检查发现胃息肉大于2cm者，应作胃镜检查；
⑥胃切除术后15年以上，应每年定期随访。
八、并发症
（一）出血 约5％患者可发生大出血，表现为呕血和（或）黑粪，偶为首发症状。
（二）幽门或贲门梗阻 决定于胃癌的部位。
（三）穿孔 比良性溃疡少见，多发生于幽门前区的溃疡型癌。
九、治疗
1、手术治疗 是目前惟一有可能根治胃癌的手段。手术效果取决于胃癌的病期、癌侵袭深度和扩散范围。对早期胃癌，胃部分切除术属首选。
2、内镜下治疗 对早期胃癌还有在内镜下用电灼、激光、微波作局部灼除，或作剥离活检切除者（癌灶处粘膜下注生理盐水使病灶与肌层隔开上浮，然后电灼），或内镜下放置内支架，但因早期胃癌可有局部淋巴结转移，故不如手术可靠。
3、化学治疗 抗肿瘤药常用以辅助手术治疗，在术前、术中及术后使用，以抑制癌细胞的扩散和杀伤残存的癌细胞，从而提高手术效果，一般早期癌术后不给化疗，中晚期癌能被手术切除者必须给化疗，常在术后2～4周开始，还有经股动脉插管到相应动脉支进行介人性动脉化疗者，药物的不良反应较全身用药者为小，但为侵入性治疗，且操作较繁。
常用化学治疗方案
4、其他疗法
高能量静脉管养疗法亦常用作辅助治疗，术前及术后应用可提高患者体质，使更能耐受手术和化疗。
免疫增强剂如卡介苗（BCG）、左旋咪唑、溶链菌制剂（OK－432，picibanil）等来提高患者的免疫力，但效果不肯定。
微小病毒来治疗胃癌的研究报告.
中药扶正抗癌方，可以配合应用。
对早期胃癌患者可在术后进行抗Hp治疗。
【预后】
进展期胃癌如任其发展，一般从症状出现到死亡，平均约一年。早期胃癌发展慢，有时可长期（甚至几年）停留在粘膜而不向深处发展。早期胃癌转变为晚期胃癌的规律，目前尚不清楚。
胃癌在根治手术后5年存活率取决于胃壁受侵深度、淋巴结受累范围和肿瘤生长方式。
【预防】
由于病因未明，故尚缺乏有效的一级预防（去除病因）措施。
但据流行病学调查，良好的饮食习惯似有一定预防作用。
积极根除HP也是重要的可能预防胃癌发生的手段之一。
对于慢性萎缩性胃炎的患者，还应定期进行内镜随访检查；对癌前状态者宜予预防性手术治疗。
普查发现早期胃癌仍是一个重要的课题，广泛展开高危人群的普。