复印病历授权委托书.doc

(word完整版)复印病历授权委托书
授权委托书

XX医院:
本人*＊*（身份证号码＊＊＊＊＊*）于＊＊**年＊＊月*＊日—＊＊＊＊年＊＊月**日在你院住院，现因＊＊**＊＊需复印病历及办理相关事宜，本人因*＊＊＊＊*无法到你院直接办理,特授权委托我的**＊（姓名***身份证号码＊＊＊*＊*)全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章
＊*＊＊年**月＊*日