医院临床路径管理工作手册模板.doc

总医院 科临床路径管理工作手册一、临床路径概念临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化诊疗、护理模式和程序。临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提升医疗效率，控制不合理医疗费用为关键目标。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病诊疗全步骤，关键关注诊疗过程中诊疗行为规范性和时间次序性、各科室间协同性、和诊疗结果，其内容更简练、操作性更强，是医疗机构加强医疗质量管理和控制、促进科室协作关键手段。临床路径是相对于传统经验诊疗路径而言，传统经验诊疗路径即是每位医师基于个人对疾病诊疗经验积累而形成诊疗路径，不一样医师对疾病诊疗业务水平存在差异、诊疗经验不一样，所以形成不一样诊疗路径。不一样地域、不一样医院、不一样诊疗组、不一样医师针对同一疾病可能采取不一样诊疗方案，难以确保患者取得最优诊疗方案。采取临床路径管理，能够避免传统经验诊疗路径中不一样医生个人原因出现不一样诊疗方案，避免了随意性，提升了诊疗费用及预后可评定性。 二、实施临床路径管理目标（一）规范医务人员医疗服务行为，提升医务人员医疗服务质量和患者满意度。（二）提升医院整体医疗管理质量和工作效率，缩短平均住院日。（三）表现循证医学证据在医疗服务全过程中指导作用，保障医疗安全。（四）优化病种诊疗方案，节省医疗资源，控制不合理医疗费用。（五）为探索医疗服务付费制度改革奠定基础。三、临床路径组织管理（一）成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。组长：组员：实施小组职责：1、负责临床路径相关资料搜集、统计和整理。2、负责提出本科室中临床路径病种选择提议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本。3、结合临床路径实施情况，提出临床路径文本修订提议。4、参与临床路径实施过程和效果评价和分析，并依据临床路径实施实际情况对科室医疗资源进行合理调整。5、设置个案管理员：（住院总）个案管理员职责：（1）负责实施小组和医院管理委员会、指导评价小组日常联络；（2）牵头临床路径文本起草工作；（3）指导每日临床路径诊疗项目标实施，指导经治医师分析、处理变异，加强和患者沟通；（4）依据临床路径实施情况，定时汇总、分析本科室实施临床路径管理变异、退出原因和医护人员对临床路径修订提议，并向科室实施小组汇报。四、实施临床路径管理关键技术材料（一）卫生部临床路径资料（二）临床路径表单。（三）实施临床路径管理患者住院诊疗步骤。（四）临床路径管理患者知情同意书。（五）临床路径管理工作相关文件、制度、评定标准、管理表单等。（六）技术参数和评定指标（多种指标参数统计应该满足卫生部和省卫生厅要求）。五、临床路径管理各级医务人员职责（一）主任/副主任医师职责1、负责确定就诊患者是否纳入临床路径管理；2、负责指导所在科室医疗专业组具体实施临床路径管理；3、负责指导下级医师工作，确保临床路径有效、顺利实施；4、查房时检验患者诊疗情况和路径表单要求是否相符，并对路径完成情况进行评价；5、对实施临床路径管理病例，在发生变异时立即进行判定，确定处理方案；6、每个月对变异情况进行汇总，以科室为单位形成变异分析汇报提交医院指导评价小组；7、对实施临床路径病种路径表单提出修改意见。（二）主治医师职责1、天天巡查病床时，进行患者病情评定，判定是否符合临床路径预期进度；2、检验临床路径表单内相关项目标实施情况，分析并处理变异；3、负责指导下级医生实施临床路径。（三）住院医师职责1、在患者入院时立即为其提供临床路径管理通知和指导，并具体进行解释和说明，使患者了解临床路径内容和意义，了解住院期间诊疗、护理计划，对在诊疗中可能发生变异及对应处理情况进行说明；2、每日查房时进行患者健康评定，判定是否符合临床路径预期进度，发觉不符情况时，立即和主治医师商讨是否继续按临床路径计划实施诊疗；3、发生和路径不符变异情况时，应在下达医嘱后通知责任（值班）护士并说明原因，同时，立即向患者进行解释。（四）护士长职责1、每七天护理质量查房时，检验护理人员完成临床路径护理计划情况，并对临床路径护理项目实施情况进行点评；2、对护理相关变异进行判定，并确定处理方案；3、组织病区护士开展临床路径管理工作培训。（五）责任护士职责1、按时认真完成临床路径表单中护理项目，包含基础护理和卫生教育等；2、随时查对医嘱和病历统计，检验并标识临床路径表单中要求项目标实施情况；3、发觉医师实施医疗计划或医疗行为不符合临床路径表单中要求时，应提醒相关医生方便立即处理和纠正，对异常情况或严重变异应通知护士长；4、帮助值班护士立即、具体统计临床路径实施中发生变异情况，并向患者进行解释，必需时开展患者教育，避免发生误解。六、细化、优化临床路径应遵照标准（一）科室依据卫生部临床路径标准，结合服务区域疾病种类特点、诊疗水平和用于诊疗仪器设备、药品、耗材供给等实际情况，选择常见病、多发病和诊疗方案相对明确、技术相对成熟、费用相对稳定、疾病诊疗过程变异相对较少，能够按临床路径设计步骤和估计时间完成诊疗项目标病种，作为实施临床路径病种。（二）科室依据本院医疗实际，遵照循证医学标准，确定完成临床路径诊疗步骤标准，包含总时间和关键诊疗阶段时间范围。（三）循证医学利用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于规范、指南及教授(专业学术团体)共识。制订临床路径教授必需讨论和评定证据质量，合理利用于关键步骤控制。七、实施临床路径管理医院患者就诊步骤（一）经治医师完成患者检诊工作，会同科室个案管理员对该住院患者进行临床路径准入评定。（二）符合准入标准，根据临床路径确定诊疗步骤实施诊疗计划。依据医师版临床路径表单实施诊疗项目，向患者介绍其住院期间可能实施诊疗服务计划，并将评定结果和实施方案通知相关护理组。（三）护理组对每一例进入临床路径管理患者作入院介绍时，应具体介绍其住院期间诊疗服务计划（含术前注意事项）和患者需要给配合内容。（四）经治医师会同个案管理员依据当日诊疗项目完成情况及患者病情改变情况，对当日发生变异情况进行分析、处理，并做好统计。（五）临床路径表单中诊疗项目完成后，实施人应该在对应署名栏内署名。实施临床路径步骤图变异分析和统计临床路径准入标准患者进入临床路径患者护理人员下发患者版临床路径通知单，签署临床路径知情同意书医疗计划护理人员实施医疗计划，并帮助做好变异监测临床路径退出标准部分退出临床路径分析变异原因、提出改善提议依据出院标准立即出院八、临床路径准入标准进入临床路径患者应该满足以下条件：（一）依据现有诊疗资料能够对拟纳入病例作出诊疗。（二）拟纳入病例能够以第一诊疗进行临床路径管理，该病例所存在合并症及第二诊疗以上疾病处理不影响第一疾病诊疗临床路径管理实施。（三）能够按临床路径设计步骤和估计时间完成诊疗项目。九、临床路径实施中“变异”概念及处理临床路径变异是指患者在接收诊疗服务过程中，出现偏离临床路径或在依据临床路径接收诊疗过程中出现偏差现象。变异处理应该遵照以下步骤：（一）统计及分析医务人员应该立即将变异情况统计在临床路径表单中，统计应该真实、正确、简明。科室医疗专业组分析变异原因并制订处理方法。（二）汇报经治医师应该立即向实施小组汇报变异原因和处理方法，并和科室相关人员交换意见，提出处理或修正变异方法。（三）讨论对于较一般变异，能够组织科内讨论，找出变异原因，提出处理意见；也能够经过讨论、查阅相关文件资料探索处理变异方法。对于临床路径中出现复杂而特殊变异，应该组织相关教授进行关键讨论。十、临床路径退出条件进入临床路径患者出现以下情况之一时，应该退出临床路径：（一）在实施临床路径过程中，患者出现了严重并发症，需要改变原诊疗方案。（二）在诊疗过程中，患者最终疾病诊疗和初步诊疗不一致，需要改变原诊疗方案。（三）在实施临床路径过程中，患者要求出院、转院或改变诊疗方法而需退出临床路径。（四）其它严重影响临床路径实施情况。