脑梗死护理业务查房剖析.ppt

脑梗死护理业务查房剖析脑梗死梗死护理理业务查房剖析房剖析病历简介病历简介患者主因脑梗死于年12月9日13时30分入科，入科时保存经口气管插管，尖端距门齿23cm；呼吸机辅助呼吸，右侧锁骨下静脉留置导管，置管深度17cm；保存胃管、尿管；极度消瘦伴水肿，全身压疮多处可疑深部组织损伤、期、期、期、期、不可分期均有。给予心电监护。2021/1/123入院诊断入院诊断1、褥疮2、脑梗死后遗症3、高血压病3级 极高危4、2型糖尿病合并糖尿病足5、冠状动脉粥样硬化性心脏病2021/1/124诊疗方案诊疗方案1、重症医学科护理常规，特级护理，流食，心电监测2、抗感染，营养支持，促醒，祛痰，呼吸机辅助通气2021/1/125脑梗死脑梗死v又称缺血性卒中，系由各种原因所致的部分脑组织区域血液供给障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。2021/1/126分型分型p根据发病机制不同分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死等主要类型。p其中脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。2021/1/127病因和发病机制病因和发病机制由于脑血栓形成的病因根底主要为动脉粥样硬化，因此产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因1.血管壁本身的病变 最常见时动脉粥样硬化，且常伴高血压、糖尿病、高血脂症等危险因素。其可导致各处脑动脉狭窄或闭塞性病变，国人以颅外动脉病变多见；其次为脑动脉壁炎症，如结核、梅毒、结缔组织病等。好发于大血管分叉处和弯曲处，如颈动脉的起始部和虹吸部、大脑中动脉起始部、椎动脉及基底动脉中下段等。2021/1/128病因和发病机制病因和发病机制2.血液成分改变 真性红细胞增多症、高粘血症、高纤维蛋白原血症、血小板增多症、口服避孕药等均可致血栓形成。3.其他：药源性、外伤所致脑动脉夹层及极少数不明原因者2021/1/129病理生理病理生理v脑梗死的病理生理过程本质上是在动脉粥样硬化根底上发生的部分脑组织缺血坏死过程。v由于脑动脉有一定程度的自我代偿功能，因此在长期脑动脉粥样硬化斑块形成中，并无明显临床表现。但脑组织供给血流中断4 6分钟内即可发生不可逆性损伤。2021/1/1210临床表现临床表现v好发5060岁以上的中、老年人，男性稍多与女性。v常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素。v前驱病症无特殊性，部分患者可能有头昏、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。v脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床病症在发病后数小时或1 2天到达顶峰。临床表现按主要脑动脉供血分布区对应的脑功能缺失病症2021/1/1211辅助检查辅助检查v一般检查：凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能等；心电图，胸片v特殊检查：头颅CT、MRI，经颅多普勒TCD，磁共振血管成像MRA和计算机成像血管造影CTA，数字减影血管造影DSA2021/1/1212诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v诊断要点：v 1.中老年患者；多有危险因素病史；v 2.发病前可有TIA短暂性脑缺血发作；v 3.安静休息时发病较多，常在醒后出现病症；v 4.迅速出现局灶性神经功能缺失病症并持续24小时以上，病症可在数小时或数日内逐渐加重；v 5.多数意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显；v 6.头颅CT早期正常，24 48小时消失后出现低密度灶。v鉴别：1.脑出血；发病更急，CT；2.脑栓塞；起病急骤，数分钟到达顶峰，常有心脏病史；3.颅内占位2021/1/1213治疗治疗v戒烟限酒，调整不良生活方式v控制血压、血糖和血脂程度的药物治疗v特殊治疗：发病3h内和3 根据适应证溶栓治疗2021/1/1214并发症的防治并发症的防治v吸入性肺炎、v褥疮、v尿路感染、v下肢静脉血栓形成及肺栓塞、v吞咽困难、v营养不良2021/1/1215康复治疗和心理调节治疗康复治疗和心理调节治疗v尽早启动个体化长期康复训练方案v发病后6月内时神经功能恢复的黄金时期2021/1/1216预后预后v病死率约10%，致残率50%以上。v复发率40%，严重削弱患者日常生活和社会功能，可明显增加死亡率。2021/1/1217评估评估v患者老年男性，86岁，已婚，汉族，邯郸市公安局离休干部，v主诉：患者主因纳差2月，褥疮1月。v既往史：既往“高血压病病史13年，血压最高180/100mmHg，口服氨氯地平，血压控制在140/80mmHg左右。“2型糖尿病病史10年，空腹血糖最高17mmol/L，连续皮下注射人胰岛素R，未监测血糖。脑出血病史8年，经治疗后未留后遗症。“冠心病、心功能不全病史7年，口服阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯片、美托洛尔片。6年前患“脑梗死，遗留右侧肢体无力，长期卧床。6年前因“前列腺增生症行“前列腺电切术，术后连续口服非那雄胺。5年前因外伤致“腰椎骨折，保守治疗。3年间曾出现3次“消化道出血后停用“阿司匹林。无肝炎、结核、伤寒等传染病史。有输血史。曾有“磺胺过敏史，表现全身皮疹。无其他药物、食物过敏史。2021/1/1218v个人史：生于原籍，久居本地，未到过血吸虫病区疫区和牧区，无烟酒等不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射线物质接触史。无性病冶游史。v婚育史：22岁结婚，配偶患冠心病“，2子3女体健。v家族史：父母病故，详细死因原因及时间不详，兄弟姊妹多患高血压、2型糖尿病，家族无肿瘤、精神障碍及特殊病史。v发育正常，营养不良，侧卧位，不能言语，浅昏迷，查体不合作。全身数十处压疮，2021/1/1219护理诊断护理诊断1、低效型呼吸型态：、低效型呼吸型态：定义：个体处于因呼吸型态发生改变而引起现存的或潜在的丧失充分定义：个体处于因呼吸型态发生改变而引起现存的或潜在的丧失充分通气的一种状态。通气的一种状态。诊断根据：诊断根据：1.呼吸速率和型态发生改变；脉搏速率、节律发生改变。呼吸速率和型态发生改变；脉搏速率、节律发生改变。2.端坐呼吸，呼吸急促、呼吸过度、过度通气。端坐呼吸，呼吸急促、呼吸过度、过度通气。3.不规则呼吸。不规则呼吸。4.限制限制性呼吸。性呼吸。2、清理呼吸道低效或无效：、清理呼吸道低效或无效：定义：个体由于不能有效地咳嗽而处于呼吸状况受到威胁的状态。定义：个体由于不能有效地咳嗽而处于呼吸状况受到威胁的状态。诊断根据：诊断根据：1.咳嗽无效或没有咳嗽。咳嗽无效或没有咳嗽。2.不能除去呼吸道分泌物。不能除去呼吸道分泌物。3.听诊听诊呼吸音异常；呼吸速率、节律、深度异常。呼吸音异常；呼吸速率、节律、深度异常。4.可伴有紫绀、呼吸困难可伴有紫绀、呼吸困难等表现。等表现。5.经皮血氧饱和度下降等经皮血氧饱和度下降等 2021/1/1220护理诊断护理诊断3、皮肤完好性受损：、皮肤完好性受损：定义：个体的皮肤已有损伤。定义：个体的皮肤已有损伤。诊断根据：诊断根据：1.表皮和真皮组织破损。表皮和真皮组织破损。2.皮肤表现为剥脱、红斑、损伤皮肤表现为剥脱、红斑、损伤原发性、继发性等原发性、继发性等 4、营养失调：低于机体需要量：、营养失调：低于机体需要量：定义：非禁食的个体，处于或有可能处于不一定有体重减轻，但是有营定义：非禁食的个体，处于或有可能处于不一定有体重减轻，但是有营养摄入缺乏或代谢需要缺乏的一种状态。养摄入缺乏或代谢需要缺乏的一种状态。2021/1/1221护理诊断护理诊断5、意识障碍、意识障碍：定义：个体处于或有危险处于感到在认知、注意力、记忆力、定向力方面有不明原因的紊乱的状态。6、有误吸的危险、有误吸的危险：定义：个体处于容易将分泌物、固体或液体吸入气管支气管的一种危险状态。2021/1/1222护理诊断1：低效型呼吸型态护理目的：患者能维持有效自主呼吸护理措施：1、评估患者呼吸状态的改变，观察呼吸困难程度；2、给予抬高床头30-45度，随时观察呼吸机工作情况，及时解除呼吸机报警，保证呼吸机运行正常严密观察生命体征，血氧饱和度变化，监测血气变化；3、保持气道通畅，严格无菌操作，控制感染；2021/1/12234、严密观察生命体征，血氧饱和度变化，观察患者呼吸困难改善状况，监测血气变化以调节治疗方案和呼吸机参数；5、脱机吸痰翻身的动作应迅速敏捷，必要时给予高浓度吸氧；6、备齐抢救药物和器械，如有异常配合医生进展抢救。评价：年12月10日16 时患者呼吸平稳，SpO2100%，停呼吸机辅助通气，12月14日10时30分拔除口腔气管插管。2021/1/1224护理诊断2：清理呼吸道低效或无效护理目的：患者气道湿化适宜，痰液稀薄，不粘稠，可自行咳出痰液，及早撤离人工气道 护理措施：1、保持病室适宜的温湿度；2、如无禁忌，应维持足够体液，补充水分；3、定时翻身，侧卧位，自下而上，由外向内叩背，利于痰液流出；4、遵医嘱给予雾化吸入，机械震肺排痰，有利于痰液顺利排出；5、保持呼吸道通畅，及时去除呼吸道分泌物、呕吐物，必要时为患者吸痰；2021/1/12256、监测患者呼吸与血氧饱和度变化，听诊双肺呼吸音改变，定时测血气。观察痰的颜色、量、性质、气味，正确留取痰液检查标本，发现异常及时通知医生，以便调整治疗。评价：年12月14日10时30分主管医生拔除口腔气管插管，14时患者血氧饱和度100%。双肺呼吸音粗，少量湿罗音，自行咳痰有力，痰液稀薄。2021/1/1226护理诊断3：皮肤完好性受损护理目的：患者破损皮肤愈合，破损皮肤未发生继发感染，未出现新的皮损护理措施：1、亲密观察患者创面、伤口情况，及时给与换药，保持创面、伤口清洁 2、严格按照无菌操作原则执行各项护理操作 3、定时协助翻身防止部分皮肤长时间受压，适当约束，对意识不清、烦躁的病人，用床栏防护，约束带约束 4、保持床单位清洁、枯燥平整 5、使用气垫床，调整气垫软硬度，减轻部分受压程度评价：年12月14日14时患者破损皮肤未发生继发感染，无新出现皮损，创面按期愈合。2021/1/1227护理诊断4：营养失调：低于机体需要量护理目的：协助患者顺利进食，患者体重增加或未明显减轻，创面按期愈合 护理措施1、评估病人的营养状况，评估影响患者营养状况的因素 2、与营养科医师协商，确定患者每日热量需求，指导患者合理的饮食构造和种类3、留置胃管，尽早开场行肠内营养；4、配合医生为患者输入静脉营养液；5、及时复查血红蛋白、白蛋白、血清钙程度，以指导治疗。评价：年12月14日14 时患者鼻饲流食，体重无明显下降，压疮创面按期愈合。2021/1/1228护理诊断5：意识障碍护理目的：患者平安，无受伤。护理措施1、评估患者病情、意识、评估颅脑CT及心电图、X片、实验室检查结果；2、监测生命体征变化，亲密观察瞳孔变化及对光反射变化；3、进展gcs评分，评估患者意识障碍加深程度；4、尊重患者，注意对患者进展遮盖；5、进展barthe指数评分，给予患者优质的护理措施和根底护理；6、必要时给予床挡及约束带保障患者平安，卧位舒适，各肢体处于功能位。评价：年12月14日14时患者未发生平安事件。2021/1/1229护理诊断6：有误吸的危险护理目的：患者无误吸的发生 护理措施1、保持呼吸通畅，加强口腔护理；2、患者取平卧头侧位或侧卧位；3、鼻饲时保持床头高位30度，进食后保持原卧位1小时，防止逆流；4、观察鼻饲管深度，每次喂食前回抽残留物，如剩余物大于150ml暂停喂食，如剩余物小于150ml可间歇喂食或低流量持续灌注；5、两次喂食之间应有足够的时间，利于胃排空；6、持续滴注患者应随时观察胃管深度，滴注情况，每4小时温水冲洗胃管，确保滴注通畅；2021/1/12307、保持人工气道气囊充气，每12小时及必要时吸痰。每次吸痰后及咳嗽、呕吐、呃逆发生后观察咽部情况，防止胃管在口腔内卷曲，或胃管末端进入气管引起误吸；8、严密观察患者生命体征及血氧饱和度变化情况；9、妥善固定胃管，每班更换胶布一次，以防胃管脱出，严格交接班；10、为患者翻身时应先妥善固定胃管，防止牵拉致胃管脱出引起误吸；11、烦躁不安的病人适当约束，以免自行拔除鼻饲管，造成误吸；12、及早发现误吸前驱病症，加强监护，防止误吸的发生。评价：年12月14日14时患者无误吸发生。2021/1/1231讨论讨论v该病人入院诊断第一：褥疮主要问题主要问题1、右股骨粗隆8cm6cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出；2、右髂背3cm3cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出；3、右肩胛下方10cm8cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出；4、右足跟10cm10cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出；5、左股骨粗隆9cm7cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出；6、左足跟10cm9cm不可分期压疮，敷料包扎有渗出。2021/1/1232以下照片可能过于强烈，请注意！以下照片可能过于强烈，请注意！2021/1/1233照片照片2021/1/12342021/1/12352021/1/12362021/1/12372021/1/12382021/1/12392021/1/12402021/1/1241压疮定义压疮定义v是机体某一部位因长期过度受压，因压力、剪切力、摩擦力而导致的皮肤或深部组织的溃疡。2021/1/1242美国国家压疮咨询委员会美国国家压疮咨询委员会NPUAP2007年年压疮分期压疮分期1.可疑深部组织损伤：由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤引起的部分皮肤颜色的改变如变紫、变红，但皮肤完好。2.期 皮肤完好，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色，常局限于骨突出。3.期 部分皮肤缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完好或破溃的血泡。4.期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。5.期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。6.不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和或痂皮。2021/1/1243处理处理v请伤口造口门诊会诊v启用防褥疮气垫床、水囊v家属自制棉垫v遵医嘱鼻饲流食v静脉营养v勤翻身，勤擦洗，勤整理，勤更换，注意动作轻柔v保持床单位、皮肤、会阴、颈、腋、腹股沟、腘窝等部位的整洁与枯燥v加强观察，注意交接v涂赛肤润、失禁护理v清洁、修剪指/趾甲、头发、胡须2021/1/1244处理处理v主管医生请烧伤科会诊v烧伤科苏主任每日换药v至转出前，压疮无感染，无加重，无新增，有好转2021/1/1245继续继续2021/1/1246v感谢李海珍护士长对本次业务查房和课件制作给予的帮助与指导感谢李海珍护士长对本次业务查房和课件制作给予的帮助与指导v感谢苏晓利主任的工作协助与图片提供感谢苏晓利主任的工作协助与图片提供2021/1/1247医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱