妇科护理病例采集与书写.ppt

妇科护理病例采集与书写妇科护理病例采集与书写一、护理评估一、护理评估（一）病史采集方法（一）病史采集方法（二）病史内容（二）病史内容1 1、一般项目、一般项目2 2、主诉、主诉3 3、现病史、现病史4 4、月经史、月经史5 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史、婚姻史、既往史、个人史、家族史3妇产科常见主诉1 1、阴道流血、阴道流血2 2、外阴瘙痒、外阴瘙痒3 3、白带异常、白带异常4 4、闭经、闭经5 5、下腹痛、下腹痛6 6、下腹包块、下腹包块7 7、不孕、不孕4v月经周期的表示方法月经周期的表示方法v生育史的表示方法生育史的表示方法 月经期月经期初潮年龄初潮年龄=绝经年龄绝经年龄 月经周期月经周期足月产、早产、流产及现存子女数足月产、早产、流产及现存子女数 足足-早早-流流-存存 孕孕2产产1(G2P1)5（三）生理评估内容（三）生理评估内容1 1、全身检查、全身检查2 2、腹部检查、腹部检查3 3、盆腔检查、盆腔检查v外阴检查外阴检查v阴道窥器检查阴道窥器检查v双合诊、三合诊双合诊、三合诊v直肠直肠-腹部检查腹部检查6 妇妇 科科 检检 查查78 双双 合合 诊诊91011 记记 录录v外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常；v阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味v子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、囊肿、接触性出血、举痛等。v子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等v附件：有无块状物、增厚、压痛等附件：有无块状物、增厚、压痛等12（四）心理社会评估（四）心理社会评估1 1、病人对健康问题和医院环境的感知、病人对健康问题和医院环境的感知2 2、病人对疾病的反应、病人对疾病的反应3 3、病人的精神心理状态、病人的精神心理状态13妇科常用的特殊检查妇科常用的特殊检查1、白带镜检白带镜检v方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片，立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。v目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检，查阴道致病菌及阴道清洁度。142 2、宫颈刮片、宫颈刮片v方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周，轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经巴氏染色，查瘤细胞。经巴氏染色，查瘤细胞。v目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门诊常规检查或防癌普查。153 3、宫颈活体组织检查v在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检，即在3 3、6 6、9 9、1212点处取材。点处取材。164 4、诊断性刮宫及分段刮宫、诊断性刮宫及分段刮宫v方法：以方法：以1 1：10001000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的新洁尔灭液消毒外阴，碘酒和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。175 5、卵巢功能检查、卵巢功能检查基础体温基础体温v方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。18宫颈粘液检查宫颈粘液检查v目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫出血等方面有一定应用价值。19子宫内膜检查子宫内膜检查v方法：于经前方法：于经前1 13 3天或行经初天或行经初1212小时内取内膜，送病检。小时内取内膜，送病检。v意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵，增殖期宫内膜则无排卵。20阴道脱落细胞检查（阴道涂片）阴道脱落细胞检查（阴道涂片）由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色v雌激素轻度影响：镜检角化细胞雌激素轻度影响：镜检角化细胞2020。v中度影响：镜检角化细胞中度影响：镜检角化细胞20206060。v高度影响：镜检角化细胞高度影响：镜检角化细胞6060。216 6、探测宫腔、探测宫腔 术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。别卵巢肿块与子宫肌瘤。227 7、阴道后穹窿穿刺术、阴道后穹窿穿刺术v目的目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。23二、护理诊断二、护理诊断（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）v现存的护理诊断现存的护理诊断v潜在的护理诊断潜在的护理诊断24三、预期目标三、预期目标v长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标长期目标（远期目标）：数月、数周达到的目标v短期目标（近期目标）：短期目标（近期目标）：1 1周、周、1 1天或更短的时间内天或更短的时间内25四、护理措施四、护理措施v1 1、依赖性护理措施、依赖性护理措施v2 2、协作性护理措施、协作性护理措施v3 3、独立性护理措施、独立性护理措施26五、护理评价五、护理评价 1 1、停止、停止 2 2、修订、修订 3 3、排除、排除 4 4、增加、增加271.1.1.1.关于双合诊检查，下列错误的是关于双合诊检查，下列错误的是关于双合诊检查，下列错误的是关于双合诊检查，下列错误的是 A.A.A.A.双合诊是盆腔检查最常用的方法双合诊是盆腔检查最常用的方法双合诊是盆腔检查最常用的方法双合诊是盆腔检查最常用的方法 B.B.B.B.方法是一手带手套，用食、中两指伸入阴道，另一手方法是一手带手套，用食、中两指伸入阴道，另一手方法是一手带手套，用食、中两指伸入阴道，另一手方法是一手带手套，用食、中两指伸入阴道，另一手 掌面向下按下腹部，双手配合进行掌面向下按下腹部，双手配合进行掌面向下按下腹部，双手配合进行掌面向下按下腹部，双手配合进行 C.C.C.C.检查前需排光膀胱检查前需排光膀胱检查前需排光膀胱检查前需排光膀胱 D.D.D.D.正常情况下，可触及输卵管、卵巢正常情况下，可触及输卵管、卵巢正常情况下，可触及输卵管、卵巢正常情况下，可触及输卵管、卵巢 E.E.E.E.双合诊前应向病人做好解释工作双合诊前应向病人做好解释工作双合诊前应向病人做好解释工作双合诊前应向病人做好解释工作2.2.2.2.下述有关妇科检查准备和注意事项不妥的是下述有关妇科检查准备和注意事项不妥的是下述有关妇科检查准备和注意事项不妥的是下述有关妇科检查准备和注意事项不妥的是 A.A.A.A.检查时应认真仔细检查时应认真仔细检查时应认真仔细检查时应认真仔细 B.B.B.B.防止交叉感染防止交叉感染防止交叉感染防止交叉感染 C.C.C.C.男医生进行妇科检查，必须有女医务人员在场男医生进行妇科检查，必须有女医务人员在场男医生进行妇科检查，必须有女医务人员在场男医生进行妇科检查，必须有女医务人员在场 D.D.D.D.检查前应导尿检查前应导尿检查前应导尿检查前应导尿E.E.E.E.对未婚妇女仅做外阴视诊和肛对未婚妇女仅做外阴视诊和肛对未婚妇女仅做外阴视诊和肛对未婚妇女仅做外阴视诊和肛-腹诊腹诊腹诊腹诊目标检测目标检测目标检测目标检测283.3.3.3.妇科检查床的台垫更换应妇科检查床的台垫更换应妇科检查床的台垫更换应妇科检查床的台垫更换应 A.A.A.A.按人按人按人按人 B.B.B.B.每天每天每天每天 C.C.C.C.隔天隔天隔天隔天 D.D.D.D.每周每周每周每周 E.E.E.E.必要时必要时必要时必要时4.4.4.4.观察阴道壁观察阴道壁观察阴道壁观察阴道壁,子宫颈情况所用的检查方法是子宫颈情况所用的检查方法是子宫颈情况所用的检查方法是子宫颈情况所用的检查方法是 A.A.A.A.外阴检查外阴检查外阴检查外阴检查 B.B.B.B.阴道窥器检查阴道窥器检查阴道窥器检查阴道窥器检查 C.C.C.C.双合诊检查双合诊检查双合诊检查双合诊检查 D.D.D.D.三合诊检查三合诊检查三合诊检查三合诊检查 E.E.E.E.肛肛肛肛-腹诊检查腹诊检查腹诊检查腹诊检查5.5.5.5.未婚女子的妇科检查方法可选用未婚女子的妇科检查方法可选用未婚女子的妇科检查方法可选用未婚女子的妇科检查方法可选用 A.A.A.A.阴道窥器检查阴道窥器检查阴道窥器检查阴道窥器检查 B.B.B.B.双合诊双合诊双合诊双合诊 C.C.C.C.肛腹诊肛腹诊肛腹诊肛腹诊 D.D.D.D.三合诊三合诊三合诊三合诊 29谢谢！资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱